舒新成

門靜脈高壓多由肝硬化引起, 少數(shù)繼發(fā)于肝靜脈梗阻、門靜脈主干等, 疾病可引起脾功能亢進、腹水、肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥, 嚴重者可導(dǎo)致嚴重急性上消化道出血等危急癥狀, 嚴重威脅患者生命安全［1］。脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)作為門靜脈高壓癥的治療手段, 治療效果確切, 然而門靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生嚴重影響患者預(yù)后, 不利于患者康復(fù),作者對河南省安陽市第六人民醫(yī)院收治的55例門靜脈高壓癥患者進行研究分析, 具體研究報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院自2011年4月～2013年4月收治的55例門靜脈高壓癥患者, 男33例, 女22例, 年齡23～73歲,平均年齡(47.56±3.26)歲, 所有患者入院后均立即行胃鏡檢查及MRI 檢查, 患者均伴隨不同程度脾亢、脾大等并發(fā)癥,患者均伴隨血小板計數(shù)、外周血白細胞減少等, 根據(jù)Child-Pugh對患者肝功能進行分級：A級14例, B級25例, C級16例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均接受全面檢查, 嚴重貧血患者接受全血輸注、血小板數(shù)量較少患者接受血小板輸注處理,白蛋白含量較低者輸注白蛋白。根據(jù)患者具體情況在術(shù)前3 d給予頭孢菌素、抗厭氧菌等抗生素藥物預(yù)防感染。氣管插管麻醉, 取右側(cè)斜臥位體位, 抬高患者上身約15°, 取頭高腳低體位, 術(shù)者立于患者左側(cè)位置。分別取臍下緣、左鎖骨中線、劍突下、左腋前線平臍部位為穿刺點, 穿刺孔分別為10mm(鏡孔 )、10mm(主操作孔 )、5mm(鏡孔 )、5mm(主操作孔), 氣腹壓力為12mmHg, 采用超聲刀分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶, 手術(shù)操作時保留胃短靜脈, 緊貼脾門,采用LigaSure血管閉合系統(tǒng)將二級分支脾動脈、脾靜脈及胃短靜脈進行有效分離, 之后采用超聲刀分離脾膈韌帶。幫助患者取仰臥體位, 血管閉合系統(tǒng)離斷賁門周圍血管至食道下段8cm, 對胃底漿膜及胃底食管進行觀察, 若出現(xiàn)損傷則立即進行處理。左肋下常規(guī)置入引流管；術(shù)后常規(guī)使用抗生素進行抗感染治療, 根據(jù)患者恢復(fù)情況適時拔出引流管, 并引導(dǎo)其進行肢體功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

55例患者手術(shù)均順利進行, 無大出血及中轉(zhuǎn)開腹, 術(shù)后患者體溫均恢復(fù)正常(<38.5℃), 血小板計數(shù)均恢復(fù)正常(<500×109/L), 未出現(xiàn)肝昏迷、發(fā)熱等嚴重并發(fā)癥, 55例患者均治愈后出院。進行為期2年隨訪, 無肝性腦病患者, 患者均存活, 存活率為100%。

3 討論

門靜脈高壓癥為臨床常見病癥, 是由門靜脈壓力持久增高而導(dǎo)致。疾病多由肝硬化引起, 部分是由肝靜脈梗阻、門靜脈主干等不明因素引起, 門靜脈血回流至下腔靜脈受到阻礙時可導(dǎo)致門靜脈壓力的增高［2］, 靜脈血未經(jīng)肝臟而直接進入體循環(huán), 從而導(dǎo)致脾臟腫大、食管靜脈擴張、肝功能失代償?shù)葒乐丶膊? 嚴重威脅患者生命安全。臨床主要通過血清標志物、X線鋇餐造影、腹腔穿刺、超聲現(xiàn)象、MRI等多種手段診斷, 疾病進展可引起胃腸道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、胃底、食管曲張靜脈破裂出血等嚴重并發(fā)癥, 及時治療對于挽救患者生命有著重要作用。臨床常采用支持治療、降酶、休息、退黃等綜合手段聯(lián)合血管擴張藥、血管收縮藥等進行治療, 然而對于一些病情危重患者, 藥物治療效果甚微, 因此探討更為有效的治療方式有著重要的臨床意義。

在對門靜脈高壓患者進行治療時必須對疾病病理、發(fā)病原因、肝臟功能及血流動力等多種因素進行考慮, 從而采取有效的手術(shù)措施。食管、胃底靜脈曲張破裂出血是導(dǎo)致患者死亡的重要原因, 因此預(yù)防上述不良事件的發(fā)生是臨床治療的主要目的。肝臟主要通過肝動脈系統(tǒng)及門脈系統(tǒng)雙重供血,而腸系膜上、下靜脈及脾靜脈共同組成門脈主干, 門脈主干20%供血是由脾臟提供［3］, 因此在進行治療時將脾切除, 阻斷賁門周圍血管血流有著顯著作用。脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)能夠有效消除脾臟回流門靜脈血流, 降低門脈壓力, 有效預(yù)防上消化道出血的發(fā)生, 同時又可減少肝性腦病的發(fā)生。然而脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)中患者常出現(xiàn)出血現(xiàn)象, 手術(shù)視野模糊, 手術(shù)難度增加, 而大量出血時, 腹腔鏡下止血及手術(shù)難度較大, 是患者中轉(zhuǎn)開腹治療的重要原因, 因此在手術(shù)操作時, 醫(yī)者要保持足夠耐心, 在游離時盡量采用超聲刀或結(jié)扎術(shù)進行分離切斷, 避免鈍性分離帶來的出血現(xiàn)象。手術(shù)中雖然能逐一分離脾門血管, 然而難度較大同時出血可能性較大, 極易導(dǎo)致出血事件的發(fā)生, 因此在對脾蒂進行處理時, 盡量減少鈦夾的使用, 而在對胃近端及食管下端進行離斷時, 亦需要相應(yīng)減少鈦夾的使用, 促進止血。本次研究中,患者均采用切除賁門周圍血管斷流術(shù), 未出現(xiàn)大出血及中轉(zhuǎn)開腹, 2年隨訪期內(nèi)患者存活率為100%, 由此可知, 切除賁門周圍血管斷流術(shù)操作方便簡單, 止血較為徹底, 能夠有效改善肝血流灌注缺乏, 同時術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低, 治愈率高。然而術(shù)后伴隨一定的再出血風(fēng)險, 因此醫(yī)護人員要根據(jù)患者病情選擇合適手術(shù)時機, 同時術(shù)中嚴格操作流程, 術(shù)后嚴密觀察并發(fā)癥, 減少出血現(xiàn)象的發(fā)生。

［1］高峰.脾切斷流術(shù)引起的肝臟血流動力學(xué)變化及對肝臟功能的影響.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(17):2864-2865.

［2］孫仁梅.脾切除賁門周圍血管斷流術(shù)后門靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析.山東醫(yī)藥, 2010, 50(42):60-61.

［3］劉鳳恩.脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥致胃底食管靜脈曲張186例分析.新醫(yī)學(xué), 2008, 39(1):26-28.