韓鎖鳳

（金壇市人民醫(yī)院 超聲科，江蘇 金壇 213200）

隨著優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)的普及，孕前檢查為越來越多的人所接受。先天畸形胎兒的出生會(huì)給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)，產(chǎn)前超聲篩查是行之有效的預(yù)防畸形兒出生的重要方法［1］。研究認(rèn)為，傳統(tǒng)的二維超聲檢查胎兒畸形檢出率約為6.00%－80.0%［2］，雖然能檢出大部分的畸形胎兒，但仍需要不斷的技術(shù)革新，以提高臨床畸形胎兒的產(chǎn)前診斷水平。三維超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用豐富了產(chǎn)前超聲篩查的手段，近年來引起了廣泛的關(guān)注［3，4］。本文對(duì)56例接受二維超聲和三維超聲產(chǎn)前檢查并經(jīng)引產(chǎn)或隨訪證實(shí)有胎兒畸形的孕婦進(jìn)行了分析，并對(duì)胎兒畸形情況進(jìn)行總結(jié)和分析，比較觀察二維超聲和三維超聲檢查結(jié)果，評(píng)價(jià)其在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月—2012年12月來我院超聲科檢查并根據(jù)隨訪結(jié)果證實(shí)存在胎兒畸形的中晚期妊娠孕婦56例作為研究對(duì)象，初產(chǎn)婦32例，經(jīng)產(chǎn)婦24例，孕 婦年 齡 18－48 歲，平 均 年 齡 （32.20±12.98）歲。56例孕婦中，單胎妊娠54例，雙胎妊娠2例，畸形胎兒共58個(gè)。

1.2 儀器

iu22超聲診斷儀（Philips公司生產(chǎn)），配有二維和經(jīng)腹三維容積探頭，二維探頭型號(hào)4C－A，頻率2－5 MHz；三維探頭型號(hào)RAB4－8 L，頻率4－8 MHz。

1.3 檢查方法

孕婦取仰臥位，腹部涂以耦合劑，靜息后行二維超聲檢查。常規(guī)探頭掃描，依次檢查胎兒的內(nèi)臟和體表結(jié)構(gòu)，觀測(cè)胎兒的各項(xiàng)生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)，記錄探頭感興趣區(qū)，評(píng)價(jià)有無畸形。后繼續(xù)進(jìn)行三維超聲診斷，探頭調(diào)整至三維容積探頭，對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行三維成像，通過調(diào)整X、Y、Z軸以得到清晰的立體圖像。指導(dǎo)孕婦變化體位，以增加感興趣區(qū)羊水量，從而提高顯示率。另外，根據(jù)檢測(cè)部位不同調(diào)整三維超聲的模式，觀察胎兒體表結(jié)構(gòu)時(shí)應(yīng)用表面模式，胎兒骨性結(jié)構(gòu)觀察應(yīng)用透明模式，對(duì)于胸腹部?jī)?nèi)臟結(jié)構(gòu)的觀察，因超聲位置較深，表面形態(tài)改變不明顯，此時(shí)主要依靠二維超聲的診斷結(jié)果。另外，三維超聲可以采用多平面成像模式，在不損失容積數(shù)據(jù)庫中圖像信息的同時(shí)，避免成像過程中偽像造成的誤診。本研究所有檢查均由一組經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，所有孕婦引產(chǎn)或者產(chǎn)后隨訪證實(shí)為胎兒畸形，并將實(shí)際結(jié)果與二維超聲和三維超聲檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，二維超聲和三維超聲檢出率比較應(yīng)用Fisher’s精確概率法或者χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

56例孕婦共58個(gè)胎兒，最終隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)75處胎兒畸形，其中腹部畸形最多，共27處，占36%。胎兒畸形情況具體見表1。

2.2 二維超聲和三維超聲診斷結(jié)果比較

三維超聲在評(píng)價(jià)顱面部、脊柱四肢以及體表處畸形的效果優(yōu)于二維超聲，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三維超聲總的畸形檢出率為92.0%，顯著高于二維超聲的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

據(jù)報(bào)道，我國(guó)每年出生的先天畸形兒達(dá)100萬，約占出生人口總數(shù)的5.0%，是出生缺陷高發(fā)國(guó)家之一［5］。先天畸形胎兒的出生會(huì)給社會(huì)和家庭帶來負(fù)擔(dān)，作為出生缺陷的二級(jí)預(yù)防手段，產(chǎn)前超聲篩查可以有效地降低畸形兒的出生率，保證孕產(chǎn)婦的生命安全［1，6］。孕婦孕期在16－18周即可行超聲檢查，之后22－24周進(jìn)行胎兒系統(tǒng)產(chǎn)前篩查。一般先行二維超聲檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)異常處補(bǔ)充進(jìn)行三維超聲檢查，條件允許時(shí)，30－35周再做一次檢查，以保障檢查的準(zhǔn)確性，減少漏診，為分娩做好準(zhǔn)備工作。

表1 胎兒畸形情況

表2 二維超聲和三維超聲診斷結(jié)果與實(shí)際情況比較

產(chǎn)前超聲篩查具有無損傷、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)和準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)二維超聲檢查可以實(shí)時(shí)觀察胎兒的各部位情況，但只能提供某一斷面的二維圖像，信息量少且不直觀。隨著超聲技術(shù)的革新，三維超聲的臨床應(yīng)用在一定程度上彌補(bǔ)了二維成像的不足。國(guó)外學(xué)者M(jìn)erz等［7］對(duì)比了二維超聲和三維超聲的產(chǎn)前篩查效果，3 472例孕婦中檢出1 012例畸形患兒，而其中有4.2%的患兒是通過三維超聲才確診的。國(guó)內(nèi)也有不少學(xué)者進(jìn)行了類似的研究，杜娟等［8］對(duì)合并胎兒畸形的40例孕婦進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)畸形65處，而三維超聲的診斷率為90.7%，顯著高于二維超聲的73.8%。李淑萍等［9］共隨訪發(fā)現(xiàn)了40例孕婦41個(gè)胎兒共62處畸形，三維超聲的診斷符合率為93.5%，顯著高于二維超聲的79.0%，其中有60.3%的畸形處三維超聲可以提供更為豐富的診斷信息。本研究對(duì)56例孕婦共58個(gè)胎兒進(jìn)行了研究，最終隨訪共發(fā)現(xiàn)75處胎兒畸形，其中腹部畸形最多，共27處，占36.0%。三維超聲總的畸形檢出率為92.0%，顯著高于二維超聲的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步說明三維超聲在產(chǎn)前胎兒畸形篩查中的效果優(yōu)于二維超聲。

另外，本研究還對(duì)兩種超聲檢查在不同畸形部位的篩查效果進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三維超聲在評(píng)價(jià)顱面部、脊柱四肢以及體表處畸形的效果優(yōu)于二維超聲。與二維超聲比較，三維超聲在顱面部畸形診斷中的優(yōu)勢(shì)已有報(bào)道［9，10］。二維超聲能清楚地顯示胎兒顱面部表面及深部骨性結(jié)構(gòu)，而三維超聲則能更直觀地展示胎兒的表面輪廓，形成的圖像逼真、直觀，且可以提供冠狀切面的信息，而二維超聲則不能提供，因此，三維超聲可以在顱面部畸形診斷中對(duì)二維超聲進(jìn)行補(bǔ)充，提高診斷率［8，9］。成骨發(fā)育不全合并骨折以及脊柱側(cè)彎等脊柱四肢畸形，因其曲率變化復(fù)雜多樣，二維超聲檢查很難全面觀察，解剖關(guān)系及立體形態(tài)難以辨認(rèn)，因此，二維超聲常不能確診，甚至漏診。三維超聲能夠提供整體形態(tài)和空間關(guān)系的直觀圖像，能夠較全面地反映畸形部位的圖像特征。本研究雖然觀察到三維超聲在評(píng)價(jià)顱面部、脊柱四肢以及體表處畸形的效果優(yōu)于二維超聲，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量偏少有關(guān)。

值得注意的是，顱面部、脊柱四肢以及體表等結(jié)構(gòu)與羊水相鄰，三維圖像方才能夠得出直觀立體的圖像，因此，在檢查時(shí)需要注意指導(dǎo)孕婦變化體位，以增加感興趣區(qū)羊水量，從而提高顯示率。另外，當(dāng)感興趣區(qū)和周圍組織灰階差異不明顯時(shí)，三維超聲很難區(qū)分。此外，三維成像均是建立在二維超聲提供的灰階信息基礎(chǔ)上的，三維超聲的應(yīng)用離不開二維超聲。綜上所述，雖然三維超聲在產(chǎn)前胎兒畸形篩查中存在一定的局限性，但與二維超聲比較，三維超聲能夠提供更為豐富的診斷信息，提高診斷率。特別是在顱面部、脊柱四肢以及體表等處畸形的診斷效果良好，在產(chǎn)前診斷中發(fā)揮重要作用。另外，三維超聲雖然具有一定的優(yōu)勢(shì)，但并不能代替二維超聲，因此，在臨床應(yīng)用中我們應(yīng)強(qiáng)調(diào)二者的聯(lián)合應(yīng)用。

［1］Ko？la K，Majos M，Polguj M，et al.Prenatal diagnosis of a vein of Galen aneurysmal malformation with MR imaging－report of two cases［J］.Pol J Radiol，2013，78（4）：88.

［2］Nkwabong E，Kenla A，F(xiàn)omulu JN.Two－dimensional ultrasonography in the assessment of nuchal cord［J］.J Obstet Gynaecol India，2013，63（2）：120.

［3］趙 丹，蔡愛露，劉 煒，等.應(yīng)用三維超聲多平面重建技術(shù)評(píng)價(jià)胎兒胼胝體［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，28（2）：328.

［4］Koken G，Gungor AN，Celik F，et al.Does three－dimensional prenatal ultrasound necerrasy：pregnant women＇s point of view［J］.Ginekol Pol，2014，85（1）：31.

［5］曹建軍，方 鍇，楊煥明，等.基因組學(xué)在預(yù)防出生缺陷中的應(yīng)用［J］.國(guó)際生殖健康計(jì)劃生育雜志，2013，32（6）：415.

［6］Chen CP，Chen M，Chen CY，et al.Prenatal diagnosis and molecular cytogenetic characterization of de novo pure partial trisomy 6p associated with microcephaly，craniosynostosis and abnormal maternal serum biochemistry［J］.Gene，2014，536（2）：425.

［7］Merz E，Welter C.2D and 3D Ultrasound in the evaluation of normal and abnormal fetal anatomy in the second and third trimesters in a level III center［J］.Ultraschall Med，2005，26（1）：9.

［8］杜 娟，張桂云，金 影，等.產(chǎn)前二維及三維超聲診斷胎兒畸形的對(duì)比研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（4）：576.

［9］李淑萍，陳 玲，安 睿，等.實(shí)時(shí)三維超聲在胎兒畸形篩查和診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.臨床薈萃，2012，27（10）：858－860，封2.

［10］薛 玉，呂小利，許建萍，等.三維超聲在產(chǎn)前胎兒畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，21（5）：431.