唐玉斌，丁 蕾，陸燕春

（新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院 心內二科，新疆 喀什 844000）

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1102）

冠狀動脈狹窄之后通過置入冠脈支架改善心臟供血已經在臨床得到廣泛應用，且療效確切，但是卻有一個后續(xù)問題困擾著醫(yī)生和患者，那就是支架內再狹窄（In Stent Restenosis，ISR）［1］，有10%－20%的患者因此遠期療效不盡人意。早期判斷是否存在支架內再狹窄對這部分患者的繼續(xù)治療具有積極意義，但目前臨床診斷支架內狹窄的金標準冠狀動脈血管造影（Coronary Angiography，CAG）并不能被患者再次接受，在此背景下新的可靠診斷途徑不斷被提出，目前雙源 CT（dual－source computed tomography，DSCT）被認為是較好的替代辦法，本文通過對同時采取這兩種檢查手段的患者影像學資料進行分析研究，以評估DSCT代替CAG的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究全部病例來源于2009年5月—2013年7月在我院行冠狀動脈支架置入術后復診的患者，其中男86例，女性51例，年齡41－81歲，平均（66.3±7.46）歲，心率57－84次／min。排除掃描期間發(fā)生心律不齊和早搏，排除碘造影劑過敏、嚴重肺部疾病或腎功能衰竭等不適者。對選擇行冠狀動脈造影（CAG））復查的患者在取得知情同意后，擇期兩周內再行雙源CT（DSCT）檢查，完成兩種檢查者共有137例，共置入支架總計193枚。其中左主干48枚，前降支73枚，左旋支26枚，右冠狀動脈46枚。支架全部為金屬支架，其中不銹鋼支架65枚，鎳鈦合金支架128枚；支架直徑≥3.0 mm有146枚，支架直徑＜3.0 mm有47枚。

1.2 設備及程序

1.2.1 CAG設備 C臂DSA機（制造商GE Aircraft Engines Group）。2位心內科副主任醫(yī)師以上職稱者為施術者，選擇患者右動脈橈骨莖突近端1 cm處或股動脈搏動最強點為穿刺點，常規(guī)進行心臟冠脈造影。

1.2.2 DSCT 設備雙源CT（生產商Somatom Definition，Siemens Medical Solutions）。檢查前5 min舌下含硝酸甘油0.5 mg以擴血管。檢查程序：患者仰臥位，囑患者屏氣，先做胸部定位像，隨后行氣管分叉下10 mm至心臟膈面的完全心臟定位掃描。高壓注射器率經肘靜脈注入非離子型碘對比劑碘普羅（優(yōu)維顯370 mgI／ml），注入速率5.0 ml／s，注入量50－60 ml，之后以5.0 ml／s的流率注入生理鹽水50 ml。設置感興趣區(qū)于主動脈根部層面，之后監(jiān)測CT值，采用造影劑示蹤法，CT值超過80 Hu后延遲5 s自動觸發(fā)掃描。掃描時囑患者屏氣。掃描參數(shù)：準直0.6 mm，螺距0.2－0.48，有效層厚3 mm；重建間隔0.5 mm，管電壓120 k V，管電流360－560 m As，旋轉時間0.33 s，掃描時間7.0－9.0 s。

1.3 圖像后處理方法

采用心電門控技術對圖像進行重建及后處理，自動生成最佳舒張期和最佳收縮期圖像。因心律不齊未取得清晰圖像者采用心電編輯法，在R－R時相20%－80%段每隔3%重建1張圖像，直至獲得最佳左右冠狀動脈圖像。之后對患者行 MIP、VRT、MPR及CPR重組，清晰地捕獲冠狀動脈支架置入部位，并清晰地顯示置入部位的病變狀態(tài)。

1.4 狹窄的評估

1.4.1 CGA報告的認定 2位施術者采用國際通用的目測直徑法獨立計算冠狀動脈狹窄程度，之后取平均值。公式如下：狹窄的程度＝（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處血管直徑）／狹窄處近心端血管直徑×100%。

1.4.2 DSCT報告的認定 2位放射科副主任醫(yī)師以上職稱者對CT影像進行獨立讀片，采用circulation軟件，都出具初步報告，兩人一致時可認定為最終報告，不一致時引入第三人獨立判斷，取共識多者為最終報告。狹窄程度的計算同上。

1.5 狹窄程度的分級

支架及兩端5 mm為評估范圍管腔。冠狀動脈狹窄的分級：無狹窄，輕度狹窄（管腔狹窄不足50%），中度狹窄（50%至75%以下），重度狹窄（超過75%），達100%為管腔閉塞。管腔狹窄達50%認為屬于ISR。

1.6 統(tǒng)計學處理

以CAG評估ISR結果為金標準，通過ROC公式計算DSCT評估ISR的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確性。采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，一致性評估采用Kappa評價方法（K值范圍：0－0.4為一致性差，0.4－0.75為一致性好，0.75－1.00為一致性極好，P＜0.05認為有顯著性差異），對DSCT評估與CAG評估進行一致性分析。

2 結果

2.1 DSCT評估ISR的診斷結果

CAG評估137例患者193枚支架，判斷支架內再狹窄共計61枚，DSCT評估正確判斷57枚，漏診4枚，誤診14枚。以此用ROC計算公式得出DSCT敏感性為89.4%、特異性為88.5%、陽性預測值為80.3%、陰性預測值為96.7%、準確性為90.7%。ROC分析四表格資料見表1。

表1 DSCT評估ISR的診斷結果（n）

2.2 DSCT評估與CAG評估193枚支架結果

DSCT評估與CAG評估ISR有較好的一致性，在P＜0.05水準上檢驗得Kappa值為0.5463，參考評估原則可見一致性較好。193枚支架兩種評估判斷結果比較，DSCT評估再狹窄傾向較重。見表2。

2.3 DSCT對不同直徑支架內再狹窄的評估

146枚直徑≥3.0 mm支架中，CAG顯示46枚支架出現(xiàn)再狹窄，DSCT準確顯示44枚支架出現(xiàn)再狹窄，漏診2枚，誤診10枚，ROC分析計算其敏感性為95.6%、特異性為90%、陽性預測值為81.5%、陰性預測值為97.8%、準確性為91.8%。

直徑＜3.0 mm的47枚支架中，CAG顯示15枚發(fā)生再狹窄，DSCT顯示13枚出現(xiàn)再狹窄，漏診2枚，誤診4枚，ROC分析計算其敏感性為86.7%，特異性為87.5%，陽性預測值為76.5%，陰性預測值為93.3%，準確性為87.2%。DSCT對直徑≥3.0 mm支架的再狹窄敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值和準確性 均 優(yōu) 于 直 徑＜3.0 mm支架，見表3、表4。

表2 DSCT評估與CAG評估193枚支架結果（n）

表3 DSCT評估直徑≥3.0 mm的支架ISR的診斷結果（n）

表4 DSCT評估直徑＜3.0 mm的支架ISR的診斷結果（n）

3 討論

冠心病患者經冠狀動脈支架置入治療后生活質量和生存周期有較大的提高［1］，但支架內再狹窄（ISR）卻危害著患者的生活質量和生存周期，ISR不得不被重視。我們已經認識到，雖然經過冠脈介入置入支架改善了冠心病患者癥狀，但是導致血管狹窄的因素依舊沒有得到完全的清除，如自身因素、基因因素，并且增加了新的種類：介入損傷因素［2］，多種不利因素交雜導致了ISR發(fā)生，影響治療效果。有資料顯示，術后6個月內約有10－20%的患者發(fā)生了該類情況［3］。冠脈置入支架后進行相關檢查及時發(fā)現(xiàn)ISR對患者有重要的意義，有助于在早期有效地阻斷相關不利因素的持續(xù)影響，避免狹窄程度的惡化。目前認為冠狀動脈造影（CAG）是診斷ISR的金標準［4］，這來源于其檢查過程中醫(yī)生可以直接通過血流情況判斷血管是否存在狹窄。但是其操作相對繁瑣，檢查過程對患者而言有潛在的抵觸感，不能完全被接受，故新的、潛在的、有效的診斷措施快速發(fā)展，即CT檢查。但心臟的運動影響了CT的觀察效果，短暫的相對靜止期對CT緩慢的掃描速度來說是個挑戰(zhàn)，并且CT存在著成像效果不甚理想的難題，從4層到64層雖然性能一直有提升，但都沒有得到很好的解決，而其后推出的雙源CT（DSCT）極大地克服了上述不足，初步滿足了臨床需要［5，6］。

DSCT有兩個獨立的X線源，二者可以獨立調節(jié)血壓和電流，對不同密度的組織氣管有很好的分辨度，相較以前的型號有著明顯的優(yōu)勢，在時間分辨率上比前有CT有了大的提高，并且對心率、呼吸的控制要求比較低，時間縮短意味者偽影影響也降低［7，8］。

在本研究中，DSCT敏感性為89.4%，特異性為88.5%，陽性預測值為80.3%，陰性預測值為96.7%，準確性為90.7%，各項指標都達到了較高的水平，顯示其在診斷ISR方面與CAG比較有很好的吻合度，與有關文獻報道一致［9］。在分析對ISR程度判斷上，也可見與CAG結果有很好的一致性；在對不同寸徑支架判斷上判斷上，直徑≥3.0 mm的支架表現(xiàn)出更高的敏感性、準確率等，可見其對大寸徑的支架ISR評估價值更高。但是我們也發(fā)現(xiàn)，DSCT評估ISR傾向比較重，比如多達14例的誤判，判斷為ISR之后也顯示再狹窄程度高于實際水平，而且即使判斷正確也會做出比實際狹窄程度嚴重的評價，考慮主要是受到心率、呼吸以及各種因素導致的偽影影響［10］。漏診主要是對中度狹窄的判斷上出現(xiàn)失誤，分析其原因發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)誤診時置入支架直徑都偏小，2例出現(xiàn)在3 mm寸徑，2例出現(xiàn)在更細的支架上，這與文獻資料［11，12］有相同之處。誤診原因都是觀察到支架近端、遠端均充盈滿意而做出錯誤判斷。

綜上所述，DSCT作為一種冠脈介入術后排查ISR的措施有明顯的臨床應用價值，尤其是針對大寸徑的支架，可作為首選措施取代CAG，但是它仍需要繼續(xù)發(fā)展。相信隨著技術的進步，可以逐步克服呼吸、心率以及偽影的干擾，那么將會有更大的應用前景。

［1］王聯(lián)發(fā)，紀勤炯，朱有志，等.雙源CT與冠狀動脈造影評估冠狀動脈支架內再狹窄［J］.中華全科醫(yī)學ISTIC，2012，10（8）：1179.

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