劉曉勇 岳 輝 于 平 蘆敏江

長慶油田分公司安全環(huán)保監(jiān)督部第一安全環(huán)保監(jiān)督站

2010年6月26日,某作業(yè)區(qū)午102井場投產(chǎn)現(xiàn)場進(jìn)行管線預(yù)置、連接。綜合隊副隊長賀某帶領(lǐng)雷某、郭某等3名焊工、4名大班進(jìn)行作業(yè)，機(jī)安組冷某負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)督。由于午102井組與山06-29井組相鄰，午102未單獨鋪設(shè)油管線，故午102管線與山06-29井組共用一條管線，在山06-29井組內(nèi)兩個井組油管線搭接。

8時許賀某集合現(xiàn)場作業(yè)人員召開班前會，對開始進(jìn)行油管線連頭作業(yè)流程進(jìn)行了安排；對井口焊接作業(yè)存在的火災(zāi)爆炸、人員燒傷等風(fēng)險進(jìn)行了辨識。8點20分開始作業(yè)，山06-29井場、午102井場動火作業(yè)同時進(jìn)行，賀某帶領(lǐng)2名大班在山06-29井場進(jìn)行管線連頭，綜合隊大班班長郭某帶領(lǐng)其余人員在午102井場進(jìn)行管線流程預(yù)制。9點15分，在距離山06-29井場山08-30井約1m的新管線上安裝了一個控制閘門（DN50鋼絲扣閘門），該井場動火作業(yè)完成。為減少停井時間，動火完成后賀某決定立即開井。此時在午102井場進(jìn)行連頭作業(yè)的雷、郭某發(fā)現(xiàn)焊口處有火苗，撲滅后作業(yè)時仍有火苗，此時該兩名員工未按照要求停止作業(yè)、查明氣源，而是決定帶火作業(yè)。由于06-29開井后管線回壓逐漸上升，存在帶壓作業(yè)，天然氣具有易燃易爆易中毒的特性，天然氣不置換動火具有更大的危險性，隨著套氣壓力的增加，油氣濃度增大，從閘門縫隙中蔓延至午102井場動火點，噴出火焰將二人（Ⅰ度）燒傷。

1 焊接作業(yè)中的危險因素和有害因素

焊接作業(yè)在安全與勞保工作中必須貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，以保障焊接作業(yè)人員的安全和健康，預(yù)防傷亡事故和職業(yè)病發(fā)生。在工業(yè)生產(chǎn)過程中，把影響安全生產(chǎn)的因素稱為危險因素，而把影響人體健康的因素稱為有害因素，兩者統(tǒng)稱為危害因素。由于焊接工藝和設(shè)備的特點，在焊接和切割過程中存在的危險因素和有害因素，若不消除和預(yù)防，就可能產(chǎn)生工傷事故和職業(yè)危害，見下表。

表 焊接作業(yè)中的危害因素與可能的工傷事故及職業(yè)危害

2 事件原因分析

（1）該兩井場管線連通作業(yè)使用的閘門由于質(zhì)量不過關(guān)，閘板密封不嚴(yán)，材料驗收及使用出現(xiàn)漏洞，大量油氣涌入動火管線造成人員燒傷。

（2）操作人員個人安全防護(hù)意識淡薄。在發(fā)現(xiàn)動火處有火苗并發(fā)生初期火災(zāi)，未按照相關(guān)要求停止動火、查明氣源，而是違章繼續(xù)冒險作業(yè)。

據(jù)調(diào)查，該兩名員工入廠時均接受過三級安全教育，其中郭某為從事電焊操作近四年的“老焊工”。以該兩名員工為代表的部分員工普遍存在僥幸心理，習(xí)慣性違章。本次事故就是在設(shè)備本質(zhì)存在缺陷的情況下，操作人員習(xí)慣性違章造成的必然結(jié)果。

（3）現(xiàn)場管理存在漏洞，關(guān)鍵安全措施確認(rèn)步驟缺失，主要表現(xiàn)為：作業(yè)前、未按照要求對動火管線相連的生產(chǎn)管線進(jìn)行斷開、確認(rèn)；作業(yè)中危險源辨識不到位，對風(fēng)險源點辨識不全，密封不嚴(yán)的閘門處于失控狀態(tài)；作業(yè)過程中信息聯(lián)絡(luò)、反饋不暢，在進(jìn)行關(guān)鍵作業(yè)步驟時未與相關(guān)人員進(jìn)行聯(lián)系。

（4）作為現(xiàn)場監(jiān)督的冷某，現(xiàn)場監(jiān)督、管理不到位，發(fā)生初期火災(zāi)險情后未能第一時間制止違章行為，對于動焊作業(yè)中出現(xiàn)的著火現(xiàn)象認(rèn)識不夠，無視動火作業(yè)的規(guī)章制度。

（5）作業(yè)區(qū)安全培訓(xùn)頻次較少，事故案例學(xué)習(xí)不夠，沒有引起崗位員工思想上的“我要安全”意識的深入思考，僅僅停留在一切工作為生產(chǎn)的認(rèn)識上，同時相關(guān)安全技能的培訓(xùn)沒有跟上，在發(fā)生事故的同時，不能采取正確應(yīng)急措施。

3 預(yù)防措施

此次特種作業(yè)中造成兩人燒傷的嚴(yán)重事故，暴露出作業(yè)區(qū)在投產(chǎn)作業(yè)中安全管理和安全監(jiān)督存在較大漏洞，建議作業(yè)區(qū)從以下幾個方面認(rèn)真落實，以確保在今后的管理中生產(chǎn)安全運行。

（1）安全管理人員、各項作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人認(rèn)真履行崗位職責(zé)，做好現(xiàn)場監(jiān)督、管理，特種作業(yè)前組織相關(guān)人員認(rèn)真進(jìn)行危險源辨識，對辨識出的風(fēng)險點重點監(jiān)控，按照動火作業(yè)計劃書要求嚴(yán)格落實各項安全防護(hù)措施，嚴(yán)禁交叉作業(yè)。作業(yè)前應(yīng)對動火現(xiàn)場進(jìn)行有效地風(fēng)險辨識。未對油氣場所動火存在風(fēng)險進(jìn)行辨識，措施不落實嚴(yán)禁動火作業(yè)。

（2）加強(qiáng)作業(yè)過程中的信息聯(lián)絡(luò)，尤其是在進(jìn)行如開關(guān)閘門、停送電等關(guān)鍵步驟時必須向相關(guān)人員進(jìn)行告知、警示并對流程進(jìn)行確認(rèn)，防止誤操作后造成事故發(fā)生，如果出現(xiàn)不安全行為立即停止作業(yè)。

（3）加強(qiáng)安全培訓(xùn)，使員工深刻認(rèn)識到安全意識，明白“我要安全”深層次的意義，使生產(chǎn)進(jìn)入高效良性狀態(tài)，單純靠改善生產(chǎn)設(shè)施、設(shè)備并不能保證安全管理高效有序的運行，必須是有安全素質(zhì)較高的員工，安全培訓(xùn)是最根本的基礎(chǔ)。

（4）嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)相關(guān)制度，一旦發(fā)生安全事故，切實按照安全生產(chǎn)“四不放過”的原則，查清事故原因，教育責(zé)任人員和相關(guān)人員，制定切實可行的防范措施。

對這起特種作業(yè)著火燒傷事故的原因分析，制定了對應(yīng)的預(yù)防措施，在今后的工作中，要引以為戒，將這起事故作為開展工作的“警示牌”，舉一反三，時刻牢記事故教訓(xùn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗和不足，消減安全風(fēng)險，杜絕此類事故的再次發(fā)生。