崔茂排，王禹錕

（羅平縣人民醫(yī)院，云南 羅平 655800）

肺部手術(shù)后CT復(fù)查，非手術(shù)區(qū)肺大泡、縱膈氣腫曾有發(fā)生，引起了術(shù)者及麻醉醫(yī)師的關(guān)注與探索，焦點(diǎn)集中在肺部手術(shù)關(guān)胸前檢查肺漏氣時(shí)的膨肺操作上[1]。自2012年以來(lái)，在延襲使用手工擠壓呼吸囊膨肺的同時(shí)，對(duì)不同的病例也采用了麻醉機(jī)PEEP膨肺，并將2種方法對(duì)肺的氣壓傷情況進(jìn)行了比較，報(bào)道如下。

資料與方法 1．臨床資料：2012年以來(lái)隨機(jī)觀(guān)察手工擠壓呼吸囊膨肺及麻醉機(jī)PEEP膨肺的肺部手術(shù)病例各6例，以手工擠壓呼吸囊膨肺的病例設(shè)為A組（對(duì)照組），麻醉機(jī)PEEP膨肺病例設(shè)為B組。

2組病例ASAI-III級(jí)；年齡27～76歲；A組男性4例，B組3例；體重46～72kg；A組2例合并二級(jí)以下高血壓，B組1例合并二級(jí)以下高血壓；2組病例呼吸系統(tǒng)除原發(fā)疾病外，其他肺部合并疾病未查出（見(jiàn)表1）；手術(shù)范圍為肺部穿通傷、周?chē)头未笈?、周?chē)头尾磕[塊及肺葉切除術(shù)，手術(shù)最長(zhǎng)時(shí)間4.5h，麻醉時(shí)間5h，手術(shù)最短時(shí)間70min，麻醉時(shí)間1.5h。

2．麻醉經(jīng)過(guò)：2組病例靜脈快誘導(dǎo)：藥物組合芬太尼2～4μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg（老年人：依托咪酯0.1～0.12mg/kg），阿托品0.008～0.001mg/kg靜脈注射（心率快者麻醉誘導(dǎo)后給入）；雙腔氣管導(dǎo)管插管，接Drager Fabius麻醉機(jī)雙肺機(jī)控呼吸，開(kāi)胸后非手術(shù)側(cè)單肺通氣[2]，關(guān)胸后恢復(fù)雙肺通氣，VT8ml/kg，SiO2大于70%；術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)HR，ECG，BP，SpO2；麻醉維持：丙泊酚（2～8） μg·kg-1·h-1、瑞芬太尼（0.05～4） μg·kg-1·min-1及維庫(kù)溴銨（0.01～0.03）μg·kg-1·h-1靜脈微量泵持續(xù)注入，術(shù)畢逐漸減量停藥，清醒氣管拔管。

3．關(guān)胸前檢查肺漏氣膨肺方法：A組病例將肺通氣模式切換為術(shù)側(cè)通氣模式，呼吸囊快速充氧氣達(dá)設(shè)計(jì)容量的50%，直接手工擠壓呼吸囊，每次送氣100～300ml，時(shí)程小于10s即可使肺復(fù)張；B組病例切換為術(shù)側(cè)通氣后，保持原機(jī)控送氣量及機(jī)控頻率，將麻醉機(jī)PEEP從2cmH2O開(kāi)始，逐漸增加PEEP的壓力，一般增加到4～10cmH20，時(shí)程小于15s即可獲得滿(mǎn)意的肺復(fù)張。

4．觀(guān)察比較項(xiàng)目：術(shù)后2d內(nèi)胸部CT復(fù)查，將檢查結(jié)果與術(shù)前胸部CT檢查結(jié)果作比較，以術(shù)后非手術(shù)區(qū)發(fā)生肺大泡、縱膈氣腫為陽(yáng)性統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

（注：兩種膨肺方法對(duì)血壓的影響在膨肺前后沒(méi)有明顯影響與區(qū)別，略述。）

結(jié) 果 A組：發(fā)生2例肺大泡、1例縱膈氣腫。

B組：B組沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。觀(guān)察統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表2。

討 論 肺部手術(shù)關(guān)胸前膨肺檢查肺是否漏氣，首先雙腔管置管位置準(zhǔn)確，操作勿粗暴。

非手術(shù)區(qū)肺大泡、縱膈氣腫實(shí)質(zhì)就是氣壓傷：手工擠壓呼吸囊膨肺，受個(gè)人主觀(guān)因素影響大，送氣流速、送氣量及送氣壓力難以控制，特別在萎陷的肺泡突然膨脹時(shí)，容易造成損傷，甚至產(chǎn)生類(lèi)似于高壓性氣胸的局限性肺氣腫，導(dǎo)致肺大泡，縱膈氣腫，當(dāng)肺泡撕裂引起肺毛細(xì)血管破裂，還可能導(dǎo)致肺內(nèi)血腫[3]。

麻醉機(jī)PEEP膨肺的壓力完全可控，并且逐漸加壓，送氣流速及送氣量穩(wěn)定，肺的復(fù)張也逐步實(shí)現(xiàn)，一般呼氣末壓力逐漸增加到4～10cmH2O即可獲得滿(mǎn)意的肺復(fù)張，相對(duì)安全，此氣壓范圍在麻醉機(jī)或者呼吸機(jī)的使用上對(duì)呼吸道及肺都很少產(chǎn)生氣壓傷[4]。

肺部手術(shù)關(guān)胸前膨肺檢查肺是否漏氣，無(wú)論手工還是麻醉機(jī)膨肺，麻醉醫(yī)師應(yīng)當(dāng)平靜沉著，保持良好的心態(tài)，與手術(shù)醫(yī)師要有良好的溝通與默契，使肺復(fù)張逐漸實(shí)現(xiàn)[5]。

2種膨肺方法相比，作者認(rèn)為以麻醉機(jī)PEEP膨肺較為可取，更適合臨床應(yīng)用，但由于病例有限，提出本課題供相關(guān)人員共同探討。

表1 患者一般臨床資料

表2 手工擠壓呼吸囊膨肺與麻醉機(jī)PEEP膨肺氣壓傷統(tǒng)計(jì)

［1］萬(wàn)福紅,張瑋,梁寧．麻醉機(jī)通氣系統(tǒng)污染與全麻術(shù)后患者的肺部感染[J]．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2013,(13):79-93.

［2］吳超，張亞英．氣管插管全麻術(shù)后醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002,（04）：4-6.

［3］吳勵(lì)文，陳棉生，鄭良杰，等．全麻肺隔離技術(shù)與肺部感染的關(guān)系[J]．實(shí)用醫(yī)技雜志,2006,(01):92-94.

［4］胡國(guó)宏．麻醉機(jī)全麻手術(shù)后患者肺部感染臨床分析[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010,（12）：892-893.

［5］劉仁玉，杭燕南．單肺通氣方法和低氧血癥防治[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，1998,（14）：293-294.

［6］劉燕，易瓊，楊梅，等．肺部手術(shù)后持續(xù)肺漏氣患者的護(hù)理[J]．護(hù)理學(xué)雜志，2009,（04）：214-216.