黃文靜

異位妊娠（Ectopic pregnancy，EP）是指受精卵著床于正常子宮體腔以外部位的妊娠，包括宮頸妊娠、子宮肌壁間妊娠、宮角妊娠等[1]。發(fā)病與輸卵管手術(shù)、宮內(nèi)節(jié)育器放置、輸卵管炎癥、輸卵管發(fā)育不良或功能異常等有關(guān)[2]。為婦產(chǎn)科最常見(jiàn)的急腹癥之一，也是引起孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[3]。目前臨床對(duì)異位妊娠的治療及護(hù)理均取得巨大進(jìn)展，本研究就近年來(lái)異位妊娠的治療及護(hù)理進(jìn)展作一總結(jié)，報(bào)道如下。

1 手術(shù)治療及護(hù)理

1.1 開(kāi)腹手術(shù)及護(hù)理 對(duì)于嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)休克的患者，在積極糾正休克、補(bǔ)充血容量的同時(shí)，行開(kāi)腹手術(shù)剔除病變的輸卵管，采用卵圓鉗鉗夾輸卵管系膜，以控制出血，同時(shí)注意補(bǔ)液，待血壓上升后繼續(xù)手術(shù)。李穎等[4]比較了開(kāi)腹手術(shù)與藥物非手術(shù)治療異位妊娠的臨床效果，結(jié)果顯示藥物非手術(shù)治療患者輸卵管暢通率、宮內(nèi)妊娠成功率、異位妊娠復(fù)發(fā)率與開(kāi)腹手術(shù)治療差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。藥物非手術(shù)治療的住院時(shí)間、住院費(fèi)用均顯著短于或少于開(kāi)腹手術(shù)治療。提示對(duì)于生命體征平穩(wěn)，無(wú)明顯腹痛，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯貧血，受累輸卵管直徑小于3 cm且無(wú)腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血的患者，藥物非手術(shù)治療更適用。對(duì)于有輸卵管明顯破裂，肝腎功能正常，血清β-hCG小于1500 mU/mL，B超提示有明顯胎心搏動(dòng)等不適于用藥物治療的患者，應(yīng)積極給予手術(shù)治療。對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠的護(hù)理，術(shù)前應(yīng)做好各項(xiàng)腹部、盆腔等術(shù)前檢查，術(shù)前12 h禁食、禁水，術(shù)前給予留置尿管，做好臍部清潔及心理護(hù)理，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，有異常及時(shí)告知醫(yī)師。術(shù)后6 h待患者血壓穩(wěn)定后，給予半臥位，協(xié)助患者定時(shí)翻身，避免壓瘡的發(fā)生，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，禁食期間注意營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，注意及時(shí)換藥，指導(dǎo)患者及家屬使用鎮(zhèn)痛泵，向患者及家屬解釋過(guò)分依賴(lài)止痛藥的弊端，通過(guò)與患者交談、分散患者注意力等方式，減少術(shù)后疼痛。術(shù)后24～48 h鼓勵(lì)患者于床上行翻身活動(dòng)，術(shù)后12～24 h進(jìn)食流質(zhì)飲食，待肛門(mén)排氣后進(jìn)食半流質(zhì)食物，排便開(kāi)始后采用普食。Yang等[5]比較腹腔鏡與開(kāi)放性宮外孕手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后留置尿管時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于或少于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。提示腹腔鏡手術(shù)后輔以綜合護(hù)理，療效更佳，對(duì)患者損失小，利于患者恢復(fù)。

1.2 腹腔鏡手術(shù)及護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)具有對(duì)患者創(chuàng)傷小，對(duì)腹腔臟器干擾小，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)可顯著提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，減少再次宮外孕。腹腔鏡手術(shù)視野開(kāi)闊，可發(fā)現(xiàn)卵巢小囊腫、子宮小肌瘤等盆腔的細(xì)小病灶，并同時(shí)給予處理。喬軍等[6]比較了腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療異位妊娠的效果，結(jié)果顯示，開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)手術(shù)時(shí)間、綜合費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，腹腔內(nèi)其他臟器探查率腹腔鏡組顯著高于開(kāi)腹組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，腹腔鏡組顯著早于或短于開(kāi)腹組。提示腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠對(duì)患者創(chuàng)傷小，患者疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，平均住院時(shí)間短，為治療異位妊娠的理想手術(shù)方式。對(duì)于擬行腹腔鏡手術(shù)婦女，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行精神安慰或心理疏導(dǎo)，獲得患者及家屬的信任，從而積極配合治療。術(shù)前囑患者勿離開(kāi)病房，注意休息，避免孕囊破裂導(dǎo)致大出血而危及生命。密切觀察患者血壓、脈搏、腹痛、Hb等情況，有引導(dǎo)流血、內(nèi)出血或hCG下降等異常情況出現(xiàn)時(shí)及時(shí)告知醫(yī)師處理。護(hù)理人員指導(dǎo)患者完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，加強(qiáng)對(duì)患者的心理護(hù)理，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)，密切觀察患者術(shù)中各項(xiàng)生命體征。術(shù)后注意各種并發(fā)癥的處理及飲食護(hù)理。出院前給予出院指導(dǎo)。Mathlouthi等[7]在腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠時(shí)給予綜合護(hù)理，結(jié)果顯示160例患者均達(dá)預(yù)期療效，術(shù)后無(wú)感染及并發(fā)癥發(fā)生。提示腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠時(shí)完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理配合，注意加強(qiáng)對(duì)患者心理護(hù)理，密切觀察患者術(shù)后狀態(tài)，積極處理并發(fā)癥及詳細(xì)的出院指導(dǎo)為達(dá)到預(yù)期療效的關(guān)鍵所在。

2 保守治療及護(hù)理

2.1 期待療法 期待療法是指對(duì)異位妊娠患者不予任何處理，僅嚴(yán)密觀察、隨訪，等待患者自然痊愈的一種療法[8]。異位妊娠時(shí)胚胎種植部位不良，孕早期胚胎可因供血營(yíng)養(yǎng)劑激素不足而死亡，隨后可自行吸收消失。期待療法適用于臨床癥狀較輕或無(wú)臨床癥狀，異位妊娠包塊直徑小于3 cm，無(wú)腹腔內(nèi)出血或估計(jì)內(nèi)出血量小于100 mL，無(wú)胎心搏動(dòng)，血β-hCG<1000 mIU/mL并持續(xù)下降的患者。與傳統(tǒng)手術(shù)及藥物治療相比，避免了手術(shù)及麻醉帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，避免了手術(shù)治療及藥物治療給患者帶來(lái)的不同程度的心理負(fù)擔(dān)，避免了藥物治療不良反應(yīng)的發(fā)生，經(jīng)濟(jì)上優(yōu)于藥物治療或手術(shù)治療。但期待療法也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，在選擇治療對(duì)象時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在期待治療的同時(shí)應(yīng)密切做好監(jiān)測(cè)。Ustunyurt等[9]采用期待療法治療異位妊娠20例，密切觀察患者的一般狀況，生命體征，每日監(jiān)測(cè)血壓1次/4 h，觀察患者腹痛情況，每日測(cè)β-hCG 一次，每5日行陰式超聲檢查，結(jié)果顯示14例患者治愈，3例行手術(shù)治療，3例行藥物治療。提示期待治療需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，期待治療過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)患者病情，有異常及時(shí)更換治療方案。由于異位妊娠患者對(duì)期待療法缺乏了解，常有恐懼、焦慮等不良心理。住院后環(huán)境的改變，活動(dòng)限制等因素，易使患者精神緊張。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，及時(shí)向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)及期待療法的安全性，并通過(guò)講解同樣病例經(jīng)期待療法獲得痊愈的過(guò)程，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療。National等[10]對(duì)異位妊娠患者采用期待療法治療的同時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示治療期間患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥發(fā)生率低。提示在期待治療的同時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，可顯著改善患者預(yù)后。

2.2 藥物保守治療 藥物治療可使患者避免手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，可最大限度保留患者的生育功能。適用于有生育要求的年輕婦女，尤其是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變的患者。藥物治療的效果與患者年齡、陰道流血情況、盆腔積液、停經(jīng)時(shí)間等無(wú)明顯關(guān)系，早期診斷嚴(yán)格掌握適應(yīng)證為保守治療成功的關(guān)鍵所在[11]。

2.2.1 全身用藥及護(hù)理 保守治療適用于：生命體征平穩(wěn)，血β-hCG顯著上升，肝功能正常，紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板正常，無(wú)明顯腹腔內(nèi)出血，輸卵管妊娠包塊≤3.5～5.0 cm[12]。常用的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮、5-氟尿嘧啶等。甲氨蝶呤為抗代謝、抗腫瘤藥物，可干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，阻斷DNA合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生。米非司酮為新型抗孕激素，無(wú)孕激素、雌激素、雄激素、抗雌激素活性，可與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，可軟化及擴(kuò)張宮頸。李秀琴等[13]采用米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠32例，與單用米非司酮治療比較，結(jié)果顯示，聯(lián)用組治愈率93.75%，顯著高于單用組的81.25%。聯(lián)用組血β-hCG下降時(shí)間顯著早于單用組。聯(lián)用組輸卵管通暢率顯著高于單用組。提示米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療異位妊娠，臨床效果佳，輸卵管再通率高。臨床護(hù)理中加強(qiáng)對(duì)患者心理?yè)嵛?，?yán)密觀察患者病情變化及用藥后不良反應(yīng)，及時(shí)給予相應(yīng)的處理措施，以保證治療的成功。

2.2.2 宮腔內(nèi)注藥或?qū)m腔鏡下輸卵管注射給藥 此種治療方法適用于：各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，輸卵管妊娠直徑小于3 cm，未破裂或流產(chǎn)，B超提示宮內(nèi)無(wú)孕囊，無(wú)腹腔內(nèi)出血及積液，血β-hCG小于2000 IU/L，肝腎功能及生化指標(biāo)正常的患者[14]。在治療同時(shí)，需注意加強(qiáng)對(duì)藥物不良反應(yīng)的護(hù)理。如甲氨蝶呤的消化道癥狀，米非司酮的惡心、嘔吐、頭暈、乏力等早孕反應(yīng)癥狀。飲食可給予高維生素、高熱量、高蛋白質(zhì)，清淡易消化的食物。治療及護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征、腹痛及陰道流血情況的監(jiān)測(cè)?；颊叱Ｒ蛉狈m外孕的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)藥物保守治療效果及預(yù)后有不同程度的擔(dān)心，未生育患者擔(dān)心治療后會(huì)影響生育等，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的不同心理特點(diǎn)，給予細(xì)致耐心的心理護(hù)理，介紹以往相同病例治愈情況，消除患者恐懼、擔(dān)憂(yōu)等不良心理，以積極的心態(tài)配合治療。Crochet等[15]于宮腔鏡下局部注射MTX同時(shí)給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)治療異位妊娠81例，與肌肉注射MTX對(duì)照，結(jié)果顯示，宮腔鏡注射治療組治愈率92.6%，顯著高于肌肉注射的80.24%。提示宮腔鏡下患側(cè)輸卵管插管局部注射MTX治療異位妊娠可提高療效，減少副作用。

綜上所述，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及人民群眾對(duì)社會(huì)生活的要求不斷提高，異位妊娠的治療及護(hù)理也取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。臨床工作人員需在熟練掌握異位妊娠早期診斷及治療的同時(shí)，做好治療及護(hù)理過(guò)程中的觀察，方可使異位妊娠患者獲得滿(mǎn)意預(yù)后。

[1]Lennox G， Pantazi S， Keunen J， et al. Minimally invasive surgical management of a second trimester pregnancy in a rudimentary uterine horn[J]. J Obstet Gynaecol Can，2013 ，35（5）：468-472.

[2]Audifred Salomón J R， Herrera Ortiz A， González Medrano M G， et al. Ectopic intraligamentary pregnancy[J].Ginecol Obstet Mex，2013 ，81（4）：211-214.

[3]Turgut A， Sak M E， Ozler A，et al.Alteration of peripheral blood cells in tubal ectopic pregnancy[J].Ginekol Pol，2013，84（3）：193-196.

[4]李穎.腹腔鏡下對(duì)休克型異位妊娠進(jìn)行治療的臨床效果觀察分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（10）：120-121.

[5]Yang X J， Xu J Y， Shen Z J， et al. Immunohistochemical alterations of cajal-like type of tubal interstitial cells in women with endometriosis and tubal ectopic pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，2013，5（23）：167-171.

[6]喬軍.異位妊娠患者的搶救及護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（2）：83-84.

[7]Mathlouthi N， Slimani O， Fatnassi A， et al. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy ： Prospective study about 200 cases[J]. Tunis Med，2013，91（4）：254-257.

[8]武淑賢.異位妊娠開(kāi)腹與腹腔鏡手術(shù)治療的護(hù)理與對(duì)照[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（21）：3486-3487.

[9]Ustunyurt E， Duran M， Coskun E， et al. Role of initial and day 4 human chorionic gonadotropin levels in predicting the outcome of single-dose methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet，2013，5（12）：1376-1379.

[10]National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health（UK）. Ectopic Pregnancy and Miscarriage： Diagnosis and Initial Management in Early Pregnancy of Ectopic Pregnancy and Miscarriage[J]. London： RCOG，2012.

[11]黃小清，李紅，潘雪梅.開(kāi)腹手術(shù)與藥物非手術(shù)治療異位妊娠的效果比較[J].臨床合理用藥，2011，4（7A）：50-53.

[12]Keskin U， Duru N K， Ercan C M， et al. Changes in the ovarian stromal blood flow in patients treated with laparoscopic salpingostomy for ectopic pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol，2013，33（4）：399-402.

[13]李秀琴.異位妊娠的預(yù)檢分診及全程無(wú)縫隙護(hù)理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（21）：55.

[14]Wang J， Wei Y， Diao F， et al. The association between polycystic ovary syndrome and ectopic pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer[J]. Am J Obstet Gynecol，2013，4（6）：134-138.

[15]Crochet J R， Bastian L A， Chireau M V. Does this woman have an ectopic pregnancy： the rational clinical examination systematic review[J]. JAMA， 2013，309（16）：1722-1729.