劉平華，劉海燕，劉 偉，楊亞彬，謝建中，馬愛萍，鐘 翔

（西雙版納州人民醫(yī)院 1．院部；2．藥學(xué)部；3．檢驗(yàn)科；4．感控科，云南 景洪 666100）

隨著抗菌藥物的問世和廣泛應(yīng)用，大大降低了感染的病死率，但同時(shí)也導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥菌株不斷出現(xiàn)和蔓延，特別是多重耐藥菌株的出現(xiàn)常導(dǎo)致感染治療失敗和成本加劇。合理使用抗菌藥物已成為控制醫(yī)院感染的重要課題。為確保我院臨床抗菌藥物合理使用，減少或減緩耐藥菌株的產(chǎn)生，根據(jù)衛(wèi)生部《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定和要求，藥學(xué)部聯(lián)合感控、檢驗(yàn)科對(duì)2012年第四季度檢驗(yàn)科標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行了分析和總結(jié)，為臨床合理使用抗菌藥物及醫(yī)院調(diào)整抗菌藥物采購目錄提供依據(jù)。

資料與方法 標(biāo)本來自我院2012年9月-2012年12月（四季度）門診及住院患者各類標(biāo)本（尿、痰、血液、分泌物、腹水、引流液、膽汁等）4718份。試劑與儀器：藥敏用培養(yǎng)基，法國生物梅里埃公司生產(chǎn)的血平板；血培養(yǎng)儀器：法國生物梅里埃公司生產(chǎn)BACT/ALETR3D；全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀器：法國生物梅里埃公司生產(chǎn)VITEK-2 Compact。菌株分離與鑒定按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌分離英姿培養(yǎng)：細(xì)菌鑒定用VITEK-2 Compact；藥敏試驗(yàn)操作方法和判斷均嚴(yán)格按CLSI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

統(tǒng)計(jì)方法：采用回顧性統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果 1．病原菌分布：本季度全院送檢標(biāo)本4718份，住院標(biāo)本4436份，門診部277份。陽性標(biāo)本1097株，分離率為24.7%。檢出菌以革蘭陰性菌多見，其次為真菌及革蘭陽性菌。檢出菌種類分布見表1。

2．多重耐藥菌分布：本季度共檢出多重耐藥菌株161株，占檢出菌的14.67%（161/1097）。在痰、尿、分泌物中的檢出較高，占檢出多重耐藥菌比分別為48.44%、27.95%、11.18%。多重耐藥以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌多見。多重耐藥菌在標(biāo)本及科室分布見表2、表3。

表1 病原菌種類分布

3．金黃色葡萄球菌耐藥情況：54株金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)顯示：芐星青霉素、阿莫西林均為92.7%，克林霉素、紅霉素、阿奇霉素均為41.8%，四環(huán)素為36.4%，復(fù)方新諾明為16.4%，慶大霉素為10.9%，阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢吡肟均為1.8%，喹努普汀/達(dá)福普汀、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、替加環(huán)素、呋喃妥因、利福平、替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素菌均為0%。

4．主要陰性菌耐藥情況見表4。

表2 不同標(biāo)本多重耐藥菌分布情況（株）

表3 多重耐藥菌在科室分布情況

表4 2012年第四季度革蘭陰性菌耐藥率（%）

討 論 病原菌檢出排在第1位的為白色念珠菌，但由于條件有限未開展藥敏試驗(yàn)。檢出菌以革蘭陰性桿菌為主，與李佩章、陳莉明等報(bào)道的相似[2,3]。多重耐藥菌占檢出菌的14.67%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞、鮑氏不動(dòng)桿菌多見。主要以痰、尿標(biāo)本檢出較高，耐藥菌株主要分布在ICU，普外科、泌尿外科、兒科患者。ICU以鮑氏不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主，普外科、泌尿外科、兒科以大腸埃希菌為主，分布符合?？铺攸c(diǎn)。

1．革蘭氏陽性菌耐藥分析 黃色葡萄球菌：金葡菌對(duì)芐星青霉素、阿莫西林處于較高耐藥，耐藥率均高達(dá)92.7%。對(duì)克林霉素、紅霉素、阿奇霉素耐藥率均達(dá)到41.8%；四環(huán)素36.4%，復(fù)方新諾明16.4%，慶大霉素10.9%；對(duì)阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭孢菌素類、替加環(huán)素、呋喃妥因、替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素等敏感。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥建議選用頭孢唑林，不建議選用耐藥率較高的克林霉素。

2．革蘭氏陰性菌耐藥分析 ⑴肺炎克雷伯菌：肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林高度耐藥，耐藥率分別為100.0%及99.4%。氨芐西林已停用，我院目前只有哌拉西林/舒巴坦，鑒于哌拉西林高度耐藥，建議醫(yī)院藥事與藥物治療學(xué)委員會(huì)暫時(shí)停止該藥在我院的使用。碳青霉烯類、阿莫西林/克拉維酸鉀、喹諾酮類、氨基糖苷類的阿米卡星對(duì)肺炎克雷伯菌較為敏感，耐藥率在0～7.2%之間，可用于肺炎克雷伯菌引起的感染。三、四代頭孢如頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟及單環(huán)類氨曲南的耐藥率均在27.1%。呋喃妥因的耐藥率為21.7%，復(fù)方新諾明24.1%，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果和感染部位選用，不推薦除泌尿系外其他部位的感染。

⑵大腸埃希菌：大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、四環(huán)素耐藥率分別為89.2%，77.1%，耐藥率超過75%，我院已停止使用氨芐西林，四環(huán)素不用于大腸埃希菌感染的治療。頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南的耐藥率均在54.2%。在檢出的161例多重耐藥菌中大腸埃希菌占比為55.27%。主要為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌，可能與我院β-內(nèi)酰胺類、β-內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)合物用量較大有關(guān)，因?yàn)樵擃愃幬锏氖褂门c產(chǎn)生ESBLs細(xì)菌的分離率呈正相關(guān)，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

喹諾酮類的環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率分別為43.4%，43.0%，防治耐藥性增加應(yīng)謹(jǐn)慎經(jīng)驗(yàn)用藥。目前碳青霉烯類、呋喃妥因、阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸鉀對(duì)大腸埃希菌敏感性較高。

⑶銅綠假單胞菌：銅綠色假單胞菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、復(fù)方新諾明、四環(huán)素耐藥率均為100%、呋喃妥因88.4%耐藥。銅綠單胞菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢孟多、復(fù)方新諾明、四環(huán)素對(duì)銅綠單胞菌天然耐藥[4]，該細(xì)菌感染不選用上述藥物。

哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、美羅培南、亞胺培南耐藥率在31.9%～36.2%之間，耐藥率較2008年18.42%～25.79%明顯升高[5]，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥，參照藥敏選用。阿米卡星耐藥率為29.0%。

由于長期用各種抗菌藥物的治療中，能篩選出銅綠假單胞菌耐藥突變株，因此，初代敏感的菌株在治療3～4d后可能發(fā)生耐藥，故測試重復(fù)分離菌株可能是必要的，臨床用藥宜個(gè)體化。

⑷陰溝腸桿菌：陰溝腸桿菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑啉耐藥率為100%，該細(xì)菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢西丁天然耐藥，頭孢曲松對(duì)陰溝腸桿菌療效差[4]，以上藥物不用于陰溝腸桿菌感染的治療。頭孢他啶、復(fù)方新諾明、氨曲南、哌拉西林、四環(huán)素、慶大霉素的耐藥率分別為34.1%，31.8%，31.8%，27.3%，25.0%，22.7%。碳青霉烯類、喹諾酮類、頭孢吡肟、阿米卡星較為敏感。

⑸鮑氏不動(dòng)桿菌：鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、頭孢唑啉耐藥率均為100%，該細(xì)菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢西丁、頭孢呋辛天然耐藥，以上藥物不用于鮑氏不動(dòng)桿菌感染治療[4]。我院鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南的耐藥率為75.0%，建議暫停臨床使用藥。亞胺培南、四環(huán)素、哌拉西林、頭孢他啶、復(fù)方新諾明、慶大霉素的耐藥率在52.8%～69.4%之間。

3．建議與對(duì)策 細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰類、大環(huán)內(nèi)酯類以及林可霉素類耐藥率較高，可能與既往我院抗菌藥物使用率高以及廣譜抗菌藥用量大，不規(guī)范使用有關(guān)，因?yàn)閺V泛使用抗菌藥物所造成的選擇壓力是細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生和維持的主要驅(qū)動(dòng)力。萬古霉素、碳青霉烯類、阿米卡星、喹諾酮類目前對(duì)目標(biāo)細(xì)菌處于較低的耐藥率，臨床使用中仍有一定的選擇空間，但一定要謹(jǐn)慎用藥，要最大限度地發(fā)揮藥物在疾病治療中的有效作用，最大程度地減少不良反應(yīng)的產(chǎn)生，減緩耐藥菌株的產(chǎn)生。鑒于阿莫西林、哌拉西林耐藥率較高，建議暫停在我院使用。氨曲南對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率為75%，該細(xì)菌為ICU常見致病菌，不宜在該科使用。

臨床醫(yī)師在診療工作中應(yīng)參考我院細(xì)菌流行及耐藥情況結(jié)合微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)參照相關(guān)的規(guī)范、指南合理使用抗菌藥物?？咕幬锏倪x擇應(yīng)根據(jù)感染部位、藥物的抗菌譜、藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，結(jié)合我院細(xì)菌分布及耐藥趨勢合理選用抗菌藥物。

醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)科室如ICU、手術(shù)室、新生兒病房的感控管理，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌株隔離措施，控制耐藥菌的產(chǎn)生。

［1］衛(wèi)生部辦公廳文件衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］5號(hào)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》。

［2］李佩章，陳艷華，陸一平，等.腫瘤患者醫(yī)院感染的病原菌分布及耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（12）：1765.

［3］陳莉明，郭天康，張浩軍，等.2002、2005年病原菌與耐藥性分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（12）：1752.

［4］SANFORDJP.熱病-桑德?？刮⑸镏委熤改蟍M]．北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：70-72.

［5］劉海燕，梁華英，劉偉，等．西雙版納州人民醫(yī)院2008年細(xì)菌感染分布及耐藥性分析[J]．大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2011,10（8）：60.