謝永萍，陸麗榮

（文山市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，云南 文山 663099）

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的有效方法，合理運(yùn)用剖宮產(chǎn)能夠有效提高產(chǎn)科質(zhì)量。但是近十多年來(lái)，剖宮產(chǎn)率在世界范圍內(nèi)均呈明顯上升趨勢(shì)，已成為社會(huì)和學(xué)術(shù)界日益關(guān)注的公共健康問(wèn)題。2010年WTO對(duì)亞洲9國(guó)分娩方式調(diào)查顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率居首位，達(dá)46.2%，其中無(wú)醫(yī)學(xué)指征占11.7%[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩的孕婦也在增多，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的問(wèn)題越來(lái)越引起產(chǎn)科醫(yī)師的廣泛重視，也是產(chǎn)婦擔(dān)憂的問(wèn)題，能否行陰道試產(chǎn)成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。為了探討剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩方式的選擇及圍產(chǎn)兒結(jié)局，本文選取2010年9月～2013年9月我院收治的剖宮產(chǎn)后再次妊娠并符合陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦86例臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

資料與方法 1．一般資料 2010年9月～2013年9月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦86例，年齡在23～36歲之間，平均年齡為（30.47±3.12）歲；孕次2～6次，平均為（4.29±0.50）次；孕周在36～41周之間，平均為(38.36±2.53)周。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間為3～7年不等，平均為（4.16±1.87）年。其中4年以上52例，2～3年34例；上次剖宮產(chǎn)術(shù)式：均為子宮下段剖宮產(chǎn)；上次剖宮產(chǎn)指征：巨大胎兒10例，胎兒窘迫15例，臀位14例，羊水過(guò)少12例，雙胎6例，前置胎盤6例，胎盤早剝5例，無(wú)醫(yī)學(xué)指征18例。

2．試產(chǎn)適應(yīng)證 ⑴前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)式；⑵孕37周B超檢查子宮下段厚度大于2mm；⑶此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)在2年以上；⑷前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；⑸宮頸Bishop評(píng)分大于6分，無(wú)相對(duì)頭盆不稱；⑹具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備、隨時(shí)手術(shù)、輸血及搶救條件。試產(chǎn)的禁忌癥：前次剖宮產(chǎn)后的子宮切口為宮體縱形或者是T型切口，有子宮破裂史，有不能經(jīng)陰道分娩的內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥，兩次子宮瘢痕而沒(méi)有陰道分娩史[2]。

3．方法 在陰道試產(chǎn)期間，做好輸血、輸液、隨時(shí)手術(shù)、搶救準(zhǔn)備，產(chǎn)程中注意腹痛及原切口處的壓痛情況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征表現(xiàn)、宮縮強(qiáng)度、監(jiān)測(cè)胎心音變化，產(chǎn)程進(jìn)展。禁用縮宮素。若出現(xiàn)產(chǎn)程異常、胎兒窘迫或者先兆子宮破裂立即行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后注意探查宮腔，特別注意子宮下段瘢痕處是否完整。

4．觀察項(xiàng)目 ⑴產(chǎn)婦的分娩方式；⑵產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率和住院時(shí)間；⑶新生兒Apgar評(píng)分。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05說(shuō)明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 86例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)婦中，陰道試產(chǎn)成功72例，試產(chǎn)失敗改為剖宮產(chǎn)14例，試產(chǎn)成功率83.72%。陰道試產(chǎn)成功72例中，順產(chǎn)54例，低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)18例，均常規(guī)會(huì)陰側(cè)切。分娩后常規(guī)檢查宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)子宮破裂，試產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)原因：潛伏期延長(zhǎng)、活躍期停滯、胎兒窘迫、持續(xù)性枕后位、持續(xù)性枕橫位。在分娩情況上的比較：陰道試產(chǎn)成功組產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率和住院時(shí)間明顯低于試產(chǎn)失敗再次剖宮產(chǎn)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。2組在新生兒評(píng)分上的比較：2組在新生兒評(píng)分上不存在顯著差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見(jiàn)附表。

討 論 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是選擇陰道分娩還是再次剖宮產(chǎn)，一直是產(chǎn)科中存在較大的爭(zhēng)義，焦點(diǎn)問(wèn)題是疤痕子宮能否承受產(chǎn)程中的宮腔壓力而不破裂。大部分產(chǎn)科醫(yī)師謹(jǐn)慎的將疤痕子宮作為再次剖宮產(chǎn)的指征。剖宮產(chǎn)率的上升并沒(méi)有降低母嬰并發(fā)癥，如剖宮產(chǎn)兒綜合癥、產(chǎn)后出血、感染等。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，一次剖宮產(chǎn)后的陰道分娩成功率約在75%左右（與初產(chǎn)婦陰道分娩成功率相似，34.1%～90.1%之間）[3]。國(guó)內(nèi)報(bào)道表明剖宮產(chǎn)后，再次妊娠經(jīng)陰道分娩并不增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，最高的陰道試產(chǎn)成功率88%[4]。本組研究中陰道試產(chǎn)成功率83.72%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相接近。

附表 2組在分娩情況上及新生兒評(píng)分上的比較

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，再次妊娠行陰道分娩在產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率和住院時(shí)間明顯低于再次剖宮產(chǎn)（P<0.05），但是2組在新生兒Apgar評(píng)分上不存在顯著差異（P>0.05），因此筆者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩在臨床上存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，陰道試產(chǎn)能否成功取決于以下幾個(gè)條件：⑴選擇合適病例，適時(shí)終止試產(chǎn)；⑵認(rèn)真做好醫(yī)患溝通，解除孕婦思想顧慮，取得家屬的充分配合；⑶分娩過(guò)程中應(yīng)專人全程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、宮縮強(qiáng)度及頻率、下腹壓痛情況、作好輸血搶救和隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備；⑷第二產(chǎn)程適當(dāng)利用助產(chǎn)技術(shù)如低位產(chǎn)鉗的應(yīng)用，盡量縮短產(chǎn)程；⑸產(chǎn)后觀察陰道流血情況，詳細(xì)檢查宮腔是否完整，尤其是子宮下段疤痕處是否缺損、裂開，必要時(shí)床旁B超檢查。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)一種可選擇的分娩方式，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩非剖宮產(chǎn)術(shù)的絕對(duì)指征，只要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠應(yīng)當(dāng)提倡陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)，只是在試產(chǎn)過(guò)程中要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)處理，這樣才能在一定程度上降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)科質(zhì)量，保證母嬰安全。同時(shí)，能縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］向明梅，馬潤(rùn)玫.疤痕子宮孕前與孕期保健[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（1）：9.

［2］崔艷麗.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮妊娠陰道分娩的選擇及分析[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（4）：291-292.

［3］董曉霞，林曉華，王佐.5年剖宮產(chǎn)指征變化分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（4）：248.

［4］王旅萍，代雪瑩，朱新紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)科處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2008，37（9）：559-560.