章治平，，王明春，楊 嶸，李曉剛

（云南省第二人民醫(yī)院 普通外科，云南 昆明 650021）

快速康復(fù)外科（Fast track surgery,FTS）理論近幾年來(lái)已被歐美國(guó)家所接受并廣泛應(yīng)用于臨床，其通過(guò)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種有效方法減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，縮短患者住院時(shí)間，取得了較好療效[1]。但在國(guó)內(nèi)該理論仍未被普遍接受。本研究運(yùn)用前瞻、對(duì)照、隨機(jī)的實(shí)驗(yàn)方法，從術(shù)后住院天數(shù)、肛門(mén)排氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面量化指標(biāo)，對(duì)快速康復(fù)外科理論的適用性進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法 一、臨床資料 從2011年3月~2013年3月云南省第二人民醫(yī)院普通外科收治結(jié)直腸手術(shù)患者中，按照入組標(biāo)準(zhǔn)選出80例病例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組男性21例，女性19例；年齡37~81歲，平均56.9歲，其中良性疾病12例，惡性腫瘤28例。對(duì)照組男性20例，女性20例；年齡34~78歲，平均55.1歲，其中良性疾病11例，惡性腫瘤29例。

二、入組標(biāo)準(zhǔn) ⑴經(jīng)內(nèi)窺鏡及影像學(xué)檢查確定擬行結(jié)直腸常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)患者；⑵患者首次接受腹部手術(shù)；⑶體重指數(shù)（17.5~27.5）kg/m2；⑷術(shù)前血紅蛋白水平(Hb)>100g/L，血清白蛋白(ALB)>30 g/L，無(wú)電解質(zhì)紊亂；⑸心功能>Ⅱ級(jí)，多器官功能不全患者不予入組；⑹手術(shù)時(shí)間>5h，術(shù)中出血>500ml，造瘺術(shù)式或術(shù)后輸血的病例終止研究，篩除出組。

三、快速康復(fù)外科理論應(yīng)用 觀察組患者根據(jù)FTS理論，采用下列措施：1、術(shù)前囑咐患者戒煙戒酒；詳細(xì)告知康復(fù)各階段可能的時(shí)間；對(duì)促進(jìn)康復(fù)提出專業(yè)的因人而異的建議；緩解病人的緊張情緒；鼓勵(lì)病人術(shù)后早期口服進(jìn)食及下床活動(dòng)。（以上均需向病人及家屬介紹并取得配合）2、術(shù)前2h給予口服碳水化合物不行常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備。3、術(shù)前不留置胃管。4、術(shù)中全麻時(shí)使用起效快作用時(shí)間短的麻醉劑，維持患者體溫在36℃～37℃。不常規(guī)放置腹腔引流管。5、術(shù)后留置持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵。6、術(shù)后24h內(nèi)拔出尿管鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。7、術(shù)后12h開(kāi)始進(jìn)食，第1d進(jìn)水，第2d流質(zhì)，第3d半流質(zhì)。由流質(zhì)要素飲食逐步過(guò)渡到普食。8、術(shù)后控制液體輸入量，補(bǔ)液量<40mg·kg-1·d-1，每日補(bǔ)液量計(jì)算只包括經(jīng)靜脈輸入的晶體液及膠體液量，不包括其他途徑進(jìn)入機(jī)體的液體量。9、術(shù)后嚴(yán)格止吐。10、特別說(shuō)明觀察組患者手術(shù)前我們還專門(mén)安排住院醫(yī)師陪同患者一起進(jìn)入手術(shù)室在患者等待麻醉期間進(jìn)行再一次的術(shù)前教育術(shù)后指導(dǎo)進(jìn)一步解除患者的緊張和孤獨(dú)情緒。對(duì)照組患者按常規(guī)傳統(tǒng)治療方法接受治療。

結(jié) 果 一、組間差異性分析 2組患者性別、年齡構(gòu)成水平、術(shù)前體重指數(shù)、術(shù)前血生化水平及有無(wú)合并其他系統(tǒng)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血等方面組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

二、術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo) 2組患者均完成研究，無(wú)中途篩除出組病例。觀察組術(shù)后肛門(mén)排氣、排便時(shí)間明顯早于對(duì)照組，腸道功能恢復(fù)水平優(yōu)于對(duì)照組；觀察組術(shù)后住院天數(shù)明顯較對(duì)照組縮短，見(jiàn)表2。

討 論 快速康復(fù)外科理論最早由Milmore[2]提出并應(yīng)用于與臨床實(shí)踐，取得了較好效果，并迅速被歐美國(guó)家廣泛認(rèn)可。我國(guó)接受快速康復(fù)外科理論較晚，且缺乏相關(guān)臨床資料，其理論實(shí)踐發(fā)展較慢。

表1 2組患者一般資料比較

表2 2組患者術(shù)后情況對(duì)比

一、術(shù)前準(zhǔn)備：通過(guò)有效的術(shù)前教育可以減少病人的焦慮、緊張、無(wú)助、孤獨(dú)等情緒，取得病人及家屬的積極配合。傳統(tǒng)的大手術(shù)（尤其是胃腸道手術(shù)）在術(shù)前要禁食12h、禁飲8h，在術(shù)前晚予導(dǎo)瀉、灌腸準(zhǔn)備，病人進(jìn)手術(shù)室前留置胃管、尿管，常使患者在術(shù)前出現(xiàn)口渴、饑餓、煩燥、脫水，甚至低血糖癥狀，心里壓力大，非常痛苦。同時(shí)也容易引起術(shù)后惡心、嘔吐等癥，增加肺感染機(jī)會(huì)，也延遲了早期下床活動(dòng)?？焖倏祻?fù)外科主張術(shù)前無(wú)需嚴(yán)格禁食水，在擇期手術(shù)麻醉2h進(jìn)等滲糖水是安全的，在胃腸道手術(shù)前，不再常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。實(shí)際上，在胃功能正常的情況下，進(jìn)固體食物6h后胃可排空，而液體2h內(nèi)即可排空，術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進(jìn)病人體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性。這對(duì)于幫助病人耐受手術(shù)是非常有利的。進(jìn)食含糖液90min后，胃已排空，所以，術(shù)前2h進(jìn)等滲糖液，麻醉時(shí)不增加嘔吐和誤吸的危險(xiǎn)。腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位，術(shù)后腹腔感染和吻合口瘺的發(fā)生率顯著增加。因此快速康復(fù)外科理念主張無(wú)需進(jìn)行嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備，只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作即可。在國(guó)外相關(guān)報(bào)道中，不留置胃管術(shù)后早期進(jìn)全流質(zhì)并逐步過(guò)渡到普食，并不增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)，反之更加快了胃腸功能恢復(fù)，減少腸道菌群失調(diào)發(fā)生率[3]。本研究也得出相同結(jié)論。胃腸道手術(shù)后行胃腸減壓治療主要目的為引流消化道內(nèi)氣體及液體，降低消化道內(nèi)壓力，減少胃腸道刺激，但觀察組沒(méi)有胃管并未因出現(xiàn)腸麻痹、腸梗阻等并發(fā)癥而再次行胃腸減壓治療，也未出現(xiàn)相關(guān)吻合口并發(fā)癥，一定程度上說(shuō)明結(jié)直腸手術(shù)患者可以不留置胃管從而有效降低患者術(shù)后不適感，去除患者對(duì)插胃管的心理陰影。同時(shí)，不留置胃管也可減少因留置胃管而導(dǎo)致的肺部感染、惡心、嘔吐等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，這在本研究中也得到了相關(guān)證實(shí)。觀察組因?yàn)樾g(shù)后排便、通氣時(shí)間早，臥床時(shí)間少，肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這對(duì)術(shù)后患者，特別是對(duì)于老年患者是大有裨益的。術(shù)前不行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，降低腸道菌群失調(diào)發(fā)生率，保護(hù)具有定植抗力的腸粘膜生物屏障，減少菌群腸源性透壁感染，降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

二、術(shù)中操作：快速康復(fù)外科中麻醉盡量少用阿片類鎮(zhèn)痛藥；在全麻時(shí)使用起效快、作用時(shí)間短的麻醉劑，從而保證病人在麻醉后快速恢復(fù)，有利于早期活動(dòng)。手術(shù)室的低溫環(huán)境、麻醉后血管擴(kuò)張?jiān)黾訜崃繂适?、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、打開(kāi)腹腔加劇熱量喪失所致的低溫，抑制了血小板和白細(xì)胞功能，導(dǎo)致凝血障礙、感染等并發(fā)癥增加，保溫措施尤為重要。同時(shí)，術(shù)中盡可能減少補(bǔ)液擴(kuò)容，這樣不僅能降低心臟負(fù)荷、保護(hù)肺功能，還可減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生。

三、術(shù)后治療：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔手術(shù)前應(yīng)常規(guī)留置胃管（尿管和腹腔引流管，但這些引流管的長(zhǎng)時(shí)間放置會(huì)給病人帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，影響早期活動(dòng)，還可能增加感染，延遲進(jìn)食時(shí)間等一系列并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)外科不常規(guī)放置引流管或其他導(dǎo)管，其認(rèn)為留置胃管、引流管等限制了患者下床活動(dòng)，以及術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食，從而引起術(shù)后疲勞與不適，延緩患者康復(fù)。傳統(tǒng)方法術(shù)后每日輸液約3 000ml，導(dǎo)致液體過(guò)載，加重心臟負(fù)荷，出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥?？焖倏祻?fù)外科主張控制輸液，早期經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（一般術(shù)后第1d進(jìn)水，第2d進(jìn)流食，第3d進(jìn)流食或半流食）。早期進(jìn)食，不單純是經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，更重要的是促使腸蠕動(dòng)，防止腸內(nèi)菌群失調(diào)，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥；患者長(zhǎng)期臥床出現(xiàn)腸麻痹、肺部感染、疲勞、住院日延長(zhǎng)等已習(xí)以為常?？焖倏祻?fù)外科主張?jiān)缙谙麓不顒?dòng)術(shù)后當(dāng)天或第1d就下床活動(dòng)，活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間有一定要求，一般不少于2h。早期活動(dòng)的益處：促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓；有利于腸道和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生；可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液及循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合；縮短手術(shù)恢復(fù)期，盡快恢復(fù)日常生活能力有重要的作用。補(bǔ)液療法對(duì)于外科術(shù)后病人極其重要。Brandstrup[4]等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后限制晶體液輸入量可提高患者預(yù)后，本研究也證實(shí)了相關(guān)結(jié)論。綜上所述，快速康復(fù)外科理論運(yùn)用于擇期結(jié)直腸手術(shù)治療患者是安全、有效的，在沒(méi)有增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，明顯加快了術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院天數(shù)。但我們的研究結(jié)果僅針對(duì)嚴(yán)格入組標(biāo)準(zhǔn)的相對(duì)“健康”患者，如何將快速康復(fù)外科理論推廣、運(yùn)用到所有外科手術(shù)患者中，還有待多中心臨床研究結(jié)果。

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