邱達(dá)泰

廈門市第一醫(yī)院蓮前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，福建廈門 361000

糖尿病患者的社區(qū)管理探討

邱達(dá)泰

廈門市第一醫(yī)院蓮前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，福建廈門 361000

截止2010年中國(guó)成年2型糖尿病患病率高達(dá)9.4%，成為全球第一大國(guó)，糖尿病作為慢性、終身性的身心疾病，給人們帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)、生理、心理負(fù)擔(dān)；糖尿病及其并發(fā)癥的防治已成為一個(gè)重大的社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題。規(guī)范化的糖尿病社區(qū)管理模式是發(fā)現(xiàn)與防治糖尿病等慢性疾病的最佳模式。

糖尿病患者；社區(qū)；管理

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人民生活水平迅速提高，我國(guó)的疾病譜發(fā)生了重大變化，包括糖尿病在內(nèi)的慢性非傳染性疾病已逐漸成為最重要的社會(huì)健康問(wèn)題之一。截止2010年中國(guó)糖耐量減退(“糖尿病后備軍”)者不低于1.4億人，其中2型糖尿病占95%以上，達(dá)9000萬(wàn)人以上，且每年新增60多萬(wàn)人。糖尿病是以一組高血糖為特征的代謝性疾病，機(jī)體長(zhǎng)期存在高血糖狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致各種組織器官，特別是眼、腎臟、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)的慢性損害，造成各種急慢性并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病及其并發(fā)癥對(duì)患者的健康和生命構(gòu)成極大的威脅，可導(dǎo)致其致殘和早亡，危害巨大，給患者造成生活上的不便以及肉體和精神上的痛苦。目前我國(guó)糖尿病患者伴有慢性并發(fā)癥的已經(jīng)相當(dāng)普遍，伴有高血壓、心腦血管病、眼及腎臟病變者均占1/3左右，DCCT隨訪5年發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為67%伴有神經(jīng)病變者占半數(shù)以上，并且5～l0年的病死率可達(dá)25%～50%。其中，相關(guān)大血管疾病，如高血壓、腦血管病和心血管病變的患病率，較以前已有顯著增多。所以，糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個(gè)重大社會(huì)衛(wèi)生問(wèn)題。

面對(duì)這一嚴(yán)峻形勢(shì)，目前我國(guó)糖尿病的防治工作尚存在諸多不足。

（1）在對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)上，公眾對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)差，防病意識(shí)差，已診病人對(duì)治療認(rèn)識(shí)差；據(jù)中國(guó)疾病控制中心報(bào)告，我國(guó)糖尿病居民的糖尿病知曉率低，約36.1%，在我國(guó)糖尿病就診病人中，糖尿病控制率僅達(dá)34.7%，而大多數(shù)病人是在出現(xiàn)并發(fā)癥后才被動(dòng)就醫(yī)。

（2）目前各大綜合性醫(yī)院普遍存在掛號(hào)難，就醫(yī)難的問(wèn)題，由于許多患者無(wú)法正常復(fù)診且各大綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)生因工作性質(zhì)的限制難以對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，糖尿病患者往往缺乏相應(yīng)的教育指導(dǎo)，不僅僅是疾病本身教育指導(dǎo)，還包括心理調(diào)整、對(duì)待各種治療形式的態(tài)度、解釋治療方法，和介入患者自我監(jiān)測(cè)等的教育指導(dǎo)。

（3）就是費(fèi)用的問(wèn)題，在許多患者看來(lái)，吃藥是必需的，而血糖及相關(guān)檢查的監(jiān)測(cè)則顯得既花錢又費(fèi)事。例如糖化血紅蛋白作為反映血糖控制的重要指標(biāo)(血糖控制欠佳的患者易發(fā)生微血管病變，HbA1c降低1%，微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降低30%。應(yīng)每3月復(fù)查一次，而餐前及餐后的血糖及胰島素?cái)?shù)值則與醫(yī)生用藥的選擇有極大關(guān)系，但這些項(xiàng)目的檢查費(fèi)用通常要一兩百元，加上有許多患者需要較為頻繁地監(jiān)測(cè)血糖以及用藥的負(fù)擔(dān)，讓許多的患者不堪重負(fù)，這也是一個(gè)非常的現(xiàn)實(shí)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題。

慢性病的社區(qū)管理作為基層疾病預(yù)防體系的重要組成部分，具有成本低、涉及面廣的優(yōu)勢(shì)，因而是發(fā)現(xiàn)和預(yù)防慢性疾病的最佳模式，由于糖尿病求醫(yī)過(guò)程短，治療康復(fù)過(guò)程長(zhǎng)，多需在醫(yī)院外進(jìn)行，因此在社區(qū)中進(jìn)行規(guī)范化管理，并積極的早期干預(yù)和治療已是刻不容緩，那該怎樣做好糖尿病的社區(qū)管理呢？該中心通過(guò)這幾年的學(xué)習(xí)、摸索，總結(jié)了一些管理經(jīng)驗(yàn)：

①加強(qiáng)糖尿病的宣傳教育。發(fā)放糖尿病知識(shí)宣傳單等傳統(tǒng)宣傳方式已經(jīng)無(wú)法滿足患者的需要，該中心除了設(shè)立獨(dú)立的營(yíng)養(yǎng)師門診讓專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)每個(gè)糖尿病患者的具體情況，如性別、年齡、身高與體重、生活習(xí)慣等因素，為患者提供合理的膳食處方和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)外；還專門成立了糖尿病俱樂(lè)部，凡該社區(qū)居民均可參加，定期組織糖尿病患者參加俱樂(lè)部活動(dòng)及講課，而且還提供相關(guān)的免費(fèi)體檢，讓糖尿病患者及其家屬和社區(qū)居民了解防治糖尿病的基本知識(shí)，學(xué)習(xí)糖尿病自我管理的重要性，掌握糖尿病自我管理能力，從飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、自我血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育五個(gè)方面預(yù)防病情惡化、控制其并發(fā)癥的發(fā)生，使社區(qū)居民的醫(yī)學(xué)觀念從傳統(tǒng)的“看病”向“看醫(yī)生”轉(zhuǎn)變，定期到醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)療中心檢查身體，而不是待身體已出現(xiàn)明顯不適后才去醫(yī)院。

②對(duì)糖尿病的高危人群的篩查，像肥胖、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病第一代親屬、有妊娠高血糖或巨大兒生育史者，經(jīng)常有癤、瘡、癰腫、尿路感染、結(jié)核病等各類感染者，視物模糊、視網(wǎng)膜出血或脫落者，過(guò)早出現(xiàn)心梗、腦卒中、腎功能衰竭的病人，通常都是潛在的糖尿病的高危人群，在門診會(huì)重點(diǎn)對(duì)這類病人進(jìn)行糖尿病的相關(guān)檢查監(jiān)測(cè)，同時(shí)，在政府相關(guān)部門的支持下，該中心定期對(duì)該社區(qū)65歲以上的老人及高血壓、糖尿病患者進(jìn)行免費(fèi)體檢，并為其建立健康檔案定期隨訪，而且近2年市政府推行的在社區(qū)醫(yī)療中心就診的患者可以享受的500元免費(fèi)治療的政策，把糖尿病的部分體檢項(xiàng)目也納入免費(fèi)范圍，這都極大地提高了糖尿病的檢出率和管理率。

③指導(dǎo)藥物治療，藥物治療是有效控制血糖和防止并發(fā)癥發(fā)生的主要措施，由于不同類別的降糖藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、服用方法、毒副反應(yīng)都有很大不同，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者的血糖水平、餐前的胰島素?cái)?shù)值換算成胰島素抵抗指數(shù)結(jié)合其他糖尿病

相關(guān)指標(biāo)以及個(gè)體特點(diǎn)，制定合理的治療方案，并根據(jù)觀察服藥后這些糖尿病相關(guān)指標(biāo)的變化，及時(shí)調(diào)整藥物的種類和劑量，尤其是那些有并發(fā)腎病、肝病、心臟病、腎功能不全的患者，醫(yī)生的專業(yè)指導(dǎo)就顯得非常重要。采用的主要是門診隨診及電話回訪的方式，了解其服藥的依從性、血糖的控制及藥物的副作用情況，鼓勵(lì)患者來(lái)門診就診，接受醫(yī)生面對(duì)面的指導(dǎo)，并進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)（該社區(qū)的糖尿病患者每年有4次免費(fèi)測(cè)血糖的機(jī)會(huì)，免費(fèi)的血糖監(jiān)測(cè)也很大地提高了糖尿病患者門診就診的積極性）及餐前及餐后的胰島素?cái)?shù)值和其他糖尿病相關(guān)指標(biāo)的檢查。

特別對(duì)于需要胰島素治療的患者，目前國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病病人采用胰島素治療多數(shù)是以住院調(diào)整胰島素用量，出院后門診隨訪繼續(xù)根據(jù)病情變化調(diào)整，但患者出院后往往因?yàn)閺?fù)診程序繁瑣，大主任一號(hào)難求，一般門診醫(yī)生更替頻繁，且門診病人眾多，故患者難以得到醫(yī)生的進(jìn)一步指導(dǎo)治療，該中心在社區(qū)開(kāi)展針對(duì)需胰島素治療患者的治療指導(dǎo)，手把手教他們胰島素注射技巧、教他們采用“區(qū)域檢測(cè)”等多種模式監(jiān)測(cè)血糖、教他們及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理低血糖反應(yīng)，幫助其及時(shí)調(diào)整胰島素種類、用量及給藥方式，既方便了病人，又可以幫助其繼續(xù)有效地堅(jiān)持胰島素治療。

④關(guān)于糖尿病病人的心理治療，許多糖尿病患者一旦被確診，得知沒(méi)有根治的可能后，常常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁、抑郁，從而導(dǎo)致焦慮癥、抑郁癥、焦慮癥礙等心理疾病的產(chǎn)生。這些心理障礙不僅影響了糖尿病患者治療依從性，加速糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，病情進(jìn)一步惡化，降低生存質(zhì)量。此時(shí)醫(yī)生對(duì)他們進(jìn)行的心理調(diào)試，解決他們的心理問(wèn)題就顯得尤為重要，患者的恐懼和“無(wú)畏”往往源于對(duì)疾病的無(wú)知，該社區(qū)通過(guò)專門的營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)的同時(shí)，積極做好宣教的工作，如開(kāi)展相關(guān)課程培訓(xùn)，分發(fā)健教資料等，并耐心地解釋患者所遇到的困惑，及時(shí)地幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其既不因無(wú)癥狀而無(wú)所謂，毫不控制飲食，也不因?qū)膊∵^(guò)分擔(dān)心，終日焦慮不安。

⑤加強(qiáng)對(duì)糖尿病病人慢性并發(fā)癥的關(guān)注監(jiān)測(cè)，由于胰島素的應(yīng)用，糖尿病急性并發(fā)癥已退居次位，慢性并發(fā)癥占據(jù)主要地位，成為糖尿病患者致殘和死亡的主要原因之一，我國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平，心血管疾病已經(jīng)成為我國(guó)糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥，腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國(guó)家相差無(wú)幾，糖尿病并發(fā)癥的篩查有積極意義，所以社區(qū)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情，對(duì)糖尿病的患者每3～6個(gè)月檢查一次心、腦、腎、眼、血壓、血脂等，并將測(cè)定的指標(biāo)及時(shí)進(jìn)行認(rèn)真的分析，以便及時(shí)調(diào)整干預(yù)治療方案。

我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過(guò)了多年的摸索與發(fā)展，隨著相關(guān)政策的逐步落實(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)逐步健全，全國(guó)已設(shè)置的2萬(wàn)多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，將在糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

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表2 護(hù)理后兩組患者血壓、血糖改善情況[（±s），n=76]

表2 護(hù)理后兩組患者血壓、血糖改善情況[（±s），n=76]

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）對(duì)照組研究組139.13±1.45 (115.67±0.94)* 89.36±2.61 (74.20±1.33)* 6.97±0.96 (4.12±0.34)* 9.64±1.53 (5.53±0.68)*

觀察研究結(jié)果得出護(hù)理后兩組患者得血壓和血糖改善情況都優(yōu)于對(duì)照組，收縮壓、舒張壓和空腹血糖、餐后2 h血糖指標(biāo)值都恢復(fù)正常水平，表明在采取健康指導(dǎo)后患者的病情得到有效控制，并且身體健康水平明顯提高，心悸、嘔吐、眩暈、饑餓等癥狀逐漸減少或者減輕，從而提高了患者的生存質(zhì)量。分析原因在于研究組實(shí)施了有計(jì)劃、有系統(tǒng)的健康指導(dǎo)，促使患者轉(zhuǎn)變錯(cuò)誤認(rèn)知和不良行為，自覺(jué)選擇有益身心的生活方式和良好習(xí)慣，減少疾病危險(xiǎn)因素的影響，該結(jié)論與李婷的相關(guān)研究觀點(diǎn)相類似[5]。關(guān)于護(hù)理后兩組患者的癥狀改善情況，因臨床資料無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)未作詳細(xì)分析，有待作進(jìn)一步的相關(guān)試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證和探討。

綜上所述，健康指導(dǎo)在高血壓糖尿病患者中的應(yīng)用效果更顯著，患者依從性更好，病情改善明顯，具有臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期：2014-03-02)

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A

1672-4062（2014）06（a）－0048-02

2014-02-22）

邱達(dá)泰（1974.10-），男，學(xué)歷：本科，職稱:副主任醫(yī)師，籍貫：福建省廈門人，研究方向：主要從事社區(qū)健康教育工作。