何繼東 劉莉 蘭直良

雅安市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川雅安 625000

比較不同基礎(chǔ)胰島素治療口服降糖藥物血糖控制不佳2型糖尿病的療效和安全性

何繼東 劉莉 蘭直良

雅安市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川雅安 625000

目的探討對(duì)口服降糖藥物血糖控制不佳的2型糖尿病患者，啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素（甘精胰島素、地特胰島素、中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素）治療，比較三種治療方案的有效性和安全性。方法選取2011年9月—2013年3月將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的101例2型糖尿病患者隨機(jī)分為3組，分別給予A組甘精胰島素（n=34）、B組地特胰島素（n=34）、C組中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（n= 33）治療12周，比較血糖控制情況、低血糖發(fā)生率及胰島素用量和體重變化情況。結(jié)果治療后三組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白均較治療前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療后三組間比較，空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白無(wú)顯著差異（P＞0.05），A組及B組低血糖發(fā)生率及胰島素用量更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組體重增加最少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論口服降糖藥物血糖控制不佳的2型糖尿病，啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療具有較好療效，甘精胰島素和地特胰島素安全性更好。

基礎(chǔ)胰島素；2型糖尿病；療效；安全性

2型糖尿病是一種進(jìn)行性全身代謝疾病，我國(guó)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，中國(guó)18歲及以上成人糖尿病患病率達(dá)11.6%，糖尿病前期患病率為50.1%。隨著糖尿病病情的進(jìn)展，胰島B細(xì)胞功能的進(jìn)行性減退，生活方式改善聯(lián)合口服降糖藥物治療往往難以維持血糖的長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，需要啟動(dòng)胰島素治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外指南均推薦對(duì)口服降糖藥物控制不佳2型糖尿病患者可啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療[2]。目前應(yīng)用于臨床的基礎(chǔ)胰島素包括：甘精胰島素、地特胰島素和中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素（NPH）。該研究比較三種基礎(chǔ)胰島素治療方案的有效性和安全性，選取2011年9月—2013 年3月將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的101例2型糖尿病患者隨機(jī)分為3組以期為啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素的選擇提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡20～70歲；②病程小于10年，使用口服降糖藥物（包括二甲雙胍、磺脲類(lèi)藥物和其他口服降糖藥物聯(lián)合）至少3個(gè)月而血糖控制不佳，空腹血糖（FBG）＞7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（）HbA1c＞7.0%；排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病急性并發(fā)癥；②嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥；③嚴(yán)重肝、腎功能受損患者和嚴(yán)重心肺功能不全患者；④懷孕或哺乳期婦女；⑤胰島素過(guò)敏患者。

1.2 方法

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的101例患者，于治療前由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行糖尿病教育，嚴(yán)格生活方式改善，保持原有口服降糖藥物治療方案不變，按采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)方法隨機(jī)分為3組，A組予睡前腹部皮下注射甘精胰島素治療（n=34），B組予睡前腹部皮下注射地特胰島素治療（n=34），C組予睡前腹部皮下注射N(xiāo)PH胰島素治療（n=33）。各組受試者年齡、性別、體重、病程、FBG、餐后2 h血糖（postprandial blood glucose，PBG）、HbA1c等均無(wú)顯著差異（P＞0.05）（表1）。胰島素起始劑量均由0.2U/(kg·d)起始，由內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生根據(jù)FBG水平調(diào)整胰島素劑量，直至FBG達(dá)到4.4～6.1 mmol/L。共治療12周。觀察指標(biāo)為治療前后FBG、PBG、HbA1c、體重變化，胰島素劑量，低血糖發(fā)生例數(shù)及其它不良反應(yīng)發(fā)生情況。低血糖事件定義為血糖≤3.9 mml/L或有明顯低血糖臨床表現(xiàn)。糖化血紅蛋白采用高效液相色譜法測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗(yàn)，3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況

納入101例患者均完成12周臨床觀察，3組治療前后FBG、PBG、HbA1c均顯著改善（P＜0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表2）

2.2 低血糖事件

治療期間3組低血糖事件發(fā)生率分別為：A組1例（2.9%），B組1例（2.9%），C組4例（12.12%）。A組和B組明顯優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表3）

2.3 胰島素用量

治療12周后3組胰島素劑量分別為：A組0.25±0.08 U/(kg· d)，B組0.24±0.07 U/(kg·d)，C組0.34±0.12 U/(kg·d)。A組和B組明顯優(yōu)于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組和B組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表2）

2.4 體重改變情況

治療12周后3組體重改變分別為：A組1.44±1.1 kg，B組0.80±0.02 kg，C組1.60±1.12 U/(kg·d)。B組明顯優(yōu)于A組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組和C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見(jiàn)表2）。

表1 3組受試者治療前基線情況比較（±s）

表1 3組受試者治療前基線情況比較（±s）

A組（甘精胰島素組）B組（地特胰島素組）C組（NOH胰島素）3組間比較P值性別（男/女）年齡（歲）體重（kg）FBG（mmol/L）PBG（mmol/L）HbAlc（%）16/17 57.4±10.6 64.5±9.20 10.58±3.10 15.32±4.25 9.18±1.25 17、16 56.8±12.6 62.7±6.35 11.28±4.21 16.43±5.32 9.37±1.46 12、11 60.4±15.7 63.5±7.30 10.35±2.78 14.78±3.69 9.28±1.76 0.920 0.830 0.761 0.673 0.356 0.123

表2 3組治療前后FBG、PBG、HbA1c、體重變化，胰島素劑量比較（±s）

表2 3組治療前后FBG、PBG、HbA1c、體重變化，胰島素劑量比較（±s）

注:與同組治療前比較，*P＜0.05；與A組比較，#P＞0.05，△P＜0.05。

組別治療時(shí)間FBG （mmol/L）PBG （mmol/L）HbA1c （%）胰島素用量（U/kg.d）體重變化（kg）A組0周0.25±0.08 B組（0.24±0.07）#C組12周0周12周0周12周10.58±3.10 （5.8±1.2）* 11.28±4.21 （6.1±1.6）*#10.35±2.78 （6.3±1.8）*#15.32±4.25 （7.8±2.6）* 16.43±5.32 （7.9±3.7）*#14.78±3.69 （8.1±3.9）*#9.18±1.25 （6.4±2.3）* 9.37±1.46 （6.3±2.5）*#9.28±1.76 （6.6±2.7）*#（0.34±0.12）△64.5±9.20 65.8±10.10 （62.7±6.35）△63.2±5.36 63.5±7.30 65.3±8.32

表3 3組治療期間低血糖事件發(fā)生率比較（±s）

表3 3組治療期間低血糖事件發(fā)生率比較（±s）

注：與A組比較，#P＞0.05，△P＜0.05。

組別n 低血糖事件發(fā)生例數(shù)低血糖發(fā)生率（%）A組B組C組34 34 33 1 1 4 2.9% 2.9%#12.12%△

3 討論

目前2型糖尿病的治療和控制情況令人擔(dān)憂，在全球范圍內(nèi)，66.9%的2型糖尿病患者單純接受口服降糖藥物治療；而僅有32.7%2型糖尿病患者HbA1c＜7%。眾所周知，2型糖尿病的病理生理基礎(chǔ)是胰島B細(xì)胞分泌缺陷和/或胰島素抵抗，其中胰島B細(xì)胞分泌功能的進(jìn)行性減退是起病的中心環(huán)節(jié)，也是病情進(jìn)展的最主要驅(qū)動(dòng)力。對(duì)2型糖尿病患者干預(yù)時(shí)機(jī)和治療策略的選擇至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外指南均推薦對(duì)生活方式改善聯(lián)合口服降糖藥物治療血糖控制不佳2型糖尿病患者應(yīng)起始胰島素治療，但低血糖和體重增加，注射的復(fù)雜性和注射頻率仍是醫(yī)生和患者在選擇和接受胰島素治療時(shí)的重要考慮因素。

正常人胰島素分泌模式包括基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌，其中基礎(chǔ)胰島素通過(guò)抑制肝糖輸出，抑制糖原和脂肪分解，控制空腹血糖。早期研究也提示通過(guò)補(bǔ)充經(jīng)常胰島素可改善24 h血糖譜，一定程度上改善胰島B細(xì)胞功能，在糖尿病治療中具有重要作用。目前臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)胰島素主要為甘精胰島素、地特胰島素和NPH胰島素三種。NPH胰島素為最早應(yīng)用于臨床的基礎(chǔ)胰島素，作用時(shí)間短，有峰值效應(yīng)，吸收不穩(wěn)定，存在個(gè)體差異，而長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（甘精胰島素、地特胰島素）作用時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯峰值，吸收變異度小，能更好的模擬生理性胰島素分泌模式。臨床研究亦顯示，長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物在血糖控制上和NPH胰島素療效相似，但能減少低血糖事件發(fā)生。地特胰島素在增加體重上更有優(yōu)勢(shì)。研究比較三種不同胰島素的療效和安全性，結(jié)果顯示，F(xiàn)BG、PBG及HbA1c均較治療前顯著改善，但組間比較在血糖控制上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示三組基礎(chǔ)胰島素均能有效改善糖代謝異常。在安全性上，甘精胰島素和地特胰島素低血糖事件發(fā)生更少，且胰島素用量更少，地特胰島素增加體重幅度最小。與長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制及藥效動(dòng)力學(xué)相關(guān)。同時(shí)該研究納入受試者無(wú)退出情況，也提示具有較好的治療依從性。在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中顯示[4]，長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物較NPH胰島素具有較好的長(zhǎng)期成本-效益收益。

綜上所述，對(duì)口服降糖藥物血糖控制不佳2型糖尿病患者，啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療是一種較好的治療策略。長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物應(yīng)作為優(yōu)先選擇的基礎(chǔ)胰島素。1天/次基礎(chǔ)胰島素治療亦能提供患者治療依從性。但由于研究樣本量較小，仍需擴(kuò)大樣本量高質(zhì)量研究為臨床提供更高級(jí)別證據(jù)。

[1]Yu Xu,Li minWang,Jiang He,et al.Prevalence and Control of Diabetes in Chinese Adults[J].JAMA,2013,310(9):948-959.

[2]Global Guideline for Type 2 Diabetes[EB/OL].http://www.idf.org/globalguideline-type-2-diabetes-2012.

[3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：797-814.

[4]董恒進(jìn).甘精胰島素和地特胰島素治療2型糖尿病的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估[J].中國(guó)藥房雜志，2010，21(10)：868-871.

R969.4

A

1672-4062（2014）06（a）－0009-02

2014-03-01）

何繼東（1976.9-），男，碩士研究生，內(nèi)分泌科主任，以糖尿病詢證治療為研究方向。