賀紅艷 錢遠(yuǎn)宇

解放軍總醫(yī)院急診科，北京100853

閉合性腹部創(chuàng)傷實(shí)臟器破裂早期診斷方法

賀紅艷 錢遠(yuǎn)宇▲

解放軍總醫(yī)院急診科，北京100853

鈍性腹部創(chuàng)傷往往合并腹腔臟器損傷，特別是合并肝臟、脾臟損傷甚至破裂。以往由于條件和技術(shù)的局限，對(duì)腹部鈍性創(chuàng)傷導(dǎo)致的實(shí)臟器破裂的早期診斷，多依賴于常規(guī)查體，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，常規(guī)超聲、超聲造影、CT掃描、MRI、核素掃描等相繼出現(xiàn)，為腹部鈍性創(chuàng)傷實(shí)臟器破裂的早期診斷提供臨床依據(jù)。腹部鈍性創(chuàng)傷早期診斷的關(guān)鍵點(diǎn)可歸納為快和準(zhǔn)兩方面，即快速判斷患者是否合并危及生命的實(shí)臟器損傷、有無(wú)活動(dòng)性出血、出血部位、是否需要急診手術(shù)等，以上幾種檢查方法各具特點(diǎn)，但目前超聲造影、CT掃描可能更具準(zhǔn)確、快捷和可行性等特點(diǎn)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者條件進(jìn)行選擇。

鈍性腹部創(chuàng)傷；診斷；超聲；超聲造影；CT

近年來(lái)，鈍性腹部創(chuàng)傷有增多的趨勢(shì)，特別是在施工、軍事訓(xùn)練、交通事故、群體事件等多人受傷的現(xiàn)場(chǎng)。鈍性腹部創(chuàng)傷往往合并腹腔臟器損傷，特別是合并實(shí)臟器的損傷，比如在腹部閉合性外傷中，累及肝臟、脾臟損傷甚至破裂的比例很高，有報(bào)道稱，腹部鈍性傷可占腹部傷的40%～50%[1]。目前，對(duì)于鈍性腹部創(chuàng)傷的早期診斷，除了常規(guī)查體外，復(fù)雜檢查如超聲、CT的臨床價(jià)值已被大家公認(rèn)，其中CT檢查由于準(zhǔn)確率高，曾經(jīng)被作為判斷腹部臟器傷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。然而，由于CT檢查對(duì)場(chǎng)地和時(shí)間都有嚴(yán)格的要求，因此超聲檢查越來(lái)越得到大家推崇，尤其是便攜式超聲的普及。但是，常規(guī)超聲在確定實(shí)臟器損傷的準(zhǔn)確率稍低，尤其是在判斷損傷范圍、程度方面敏感性更低，限制了常規(guī)超聲的廣泛應(yīng)用。但超聲造影劑的出現(xiàn)，給超聲檢查帶來(lái)了突破，出現(xiàn)了超聲造影(CEUS)技術(shù)，由于CEUS能夠確定損傷部位、范圍等，尤其是可以判定有臟器的活動(dòng)性出血[3]，目前CEUS技術(shù)已取得了很好的效果，本文將鈍性腹部創(chuàng)傷早期診斷的常見(jiàn)方法做一綜述。

1 傳統(tǒng)查體及生命體征監(jiān)測(cè)

鈍性腹部創(chuàng)傷一般都具有相關(guān)外傷史，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)查體了解損失部位、程度，初步判斷是否合并腹部實(shí)臟器損傷。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于右上腹部外傷的患者，首先要判斷其有無(wú)肝臟、胰腺損傷或破裂；左側(cè)腹部外傷要注意有無(wú)脾臟或左腎損失；右腹部外傷要注意右腎情況。通過(guò)查體，特別是局部壓痛及異常觸診都提示可能存在的實(shí)臟器損傷。以往，人們都是通過(guò)常規(guī)查體來(lái)判斷有無(wú)臟器傷，最初的常規(guī)體檢是通過(guò)觀察生命體征、腹部體征等來(lái)判斷是否存在威脅生命的大出血。有數(shù)據(jù)表明，常規(guī)體查診斷臟器損傷敏感性、特異性分別為82%、45%，但對(duì)于那些出血量小的患者，常規(guī)查體很容易導(dǎo)致漏診[4]，因此一旦判斷可能存在實(shí)臟器傷，患者需要留院觀察，給予心電監(jiān)護(hù)，通過(guò)觀察心率、血壓的變化，判斷有無(wú)出血導(dǎo)致的血容量不足，預(yù)防休克的發(fā)生。有條件者可以通過(guò)血常規(guī)檢查，了解血紅蛋白的情況以判斷有無(wú)出血。但是，腹部癥狀和生命體征常常不能及時(shí)地反映實(shí)臟器損傷破裂，可能存在時(shí)間延遲，從而錯(cuò)過(guò)最佳救治時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于可疑實(shí)臟器損傷破裂患者，特別是腹痛持續(xù)不緩解、精神狀態(tài)不佳的患者，可以在側(cè)臥位時(shí)行診斷性腹腔穿刺，對(duì)早期診斷實(shí)臟器破裂出血有一定幫助[5]。

2 腹部超聲檢查

超聲應(yīng)用的普及使得鈍性腹部創(chuàng)傷實(shí)臟器損傷的早期診斷率有了質(zhì)的提高，超聲在腹部檢測(cè)，只要不受腹部腸道內(nèi)氣體的影響，可以非常清晰地探測(cè)到肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟等臟器的形態(tài)和大小，特別是對(duì)液性暗區(qū)的探測(cè)，能夠及時(shí)提供可能出血的證據(jù)。

常規(guī)超聲檢查診斷腹腔實(shí)質(zhì)性臟器破裂，需檢測(cè)肝腎間隙、脾腎間隙、網(wǎng)膜囊、膽囊窩和盆腔，如果受損臟器周圍有無(wú)片狀無(wú)回聲區(qū)，還需檢測(cè)肝前間隙、雙側(cè)膈下、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、腸間和盆腔，這樣的操作既費(fèi)時(shí)也需要很高的檢測(cè)技術(shù)。超聲檢查（FAST）又稱創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法，只對(duì)肝腎、脾腎間隙和Douglas窩的液體進(jìn)行探查，它對(duì)常規(guī)超聲操作進(jìn)行了簡(jiǎn)化，可由非影像學(xué)專業(yè)醫(yī)生來(lái)操作，這樣能夠可以在短時(shí)間內(nèi)迅速培養(yǎng)大量掌握FAST的醫(yī)生。FAST可以對(duì)腹部創(chuàng)傷和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行快速評(píng)估，也可以對(duì)那些無(wú)條件進(jìn)行CT檢查的患者做初期快速評(píng)估。FAST最關(guān)心的是腹腔內(nèi)能否查到游離液體，實(shí)踐證明該方法非?？旖?、便于實(shí)施、檢查時(shí)間一般不超過(guò)5 min、而且具有高度的敏感性[6-7]。FAST具體操作方法：首先囑患者平臥位，按順序探查劍突下、左右肋間、肋下和恥骨聯(lián)合上方快速探查心包、肝腎間隙、脾腎間隙和Douglas窩4個(gè)部位。FAST具有一定的局限性，它不能區(qū)分腹腔內(nèi)液體是血液、尿液還是腸液，往往會(huì)造成假陽(yáng)性而導(dǎo)致不必要的手術(shù)，從而增加患者的痛苦，此外在早期，由于出血量較少，F(xiàn)AST不易測(cè)出而導(dǎo)致漏診。有數(shù)據(jù)顯示，該技術(shù)診斷腹部實(shí)質(zhì)臟器創(chuàng)傷準(zhǔn)確率為40%～60%[8]。

3 腹部CT檢查

常規(guī)CT或增強(qiáng)CT掃描能夠顯示腹腔實(shí)臟器的形態(tài)和周圍有無(wú)液體，因此鈍性腹部創(chuàng)傷早期診斷采用CT檢查可判定腹腔臟器損傷部位、范圍等級(jí)，敏感性和特異性達(dá)到97.2%和94.7%[2]，CT掃描已成為確定腹部實(shí)臟器外傷的金標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)內(nèi)研究也表明依據(jù)CT征象可初步判斷患者臟器損傷情況，可作為急性閉合性腹部外傷患者早期確診及選擇治療方案的重要依據(jù)[9]。由于CT掃描存在放射性損傷、移動(dòng)不便等缺點(diǎn)，在使用上受到許多限制，對(duì)于CT掃描的價(jià)值一直備受爭(zhēng)議。有研究對(duì)使用超聲、CT及診斷性腹腔灌洗幾種檢測(cè)方法進(jìn)行了對(duì)比，探討以上技術(shù)在是否需要外科處理中的篩選價(jià)值，結(jié)果表明各種方法均有自己的特點(diǎn)，其中常規(guī)超聲由于可以隨時(shí)床旁實(shí)施檢測(cè)，其方便性是顯然易見(jiàn)的，而且其對(duì)最早期臟器損傷診斷的敏感性達(dá)到了93.0%，因此FAST的價(jià)值不能忽視，為早期診斷首選方法。腹腔灌洗診斷，由于其存在創(chuàng)性和可能發(fā)生感染等并發(fā)癥的缺點(diǎn)，已經(jīng)不再作為首選，在德國(guó)等歐洲國(guó)家，對(duì)于可疑腹部實(shí)臟器傷，超聲檢查已經(jīng)完全代替了常規(guī)腹腔灌洗診斷。盡管FAST對(duì)腹腔游離液體的發(fā)現(xiàn)有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，且準(zhǔn)確率高，但由于FAST的操作與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系，不同的操作手法會(huì)直接影響診斷結(jié)果，不同的人員檢查有時(shí)可能會(huì)得到完全不同的結(jié)果。Catalano等[11]認(rèn)為常規(guī)超聲診斷肝損傷與手術(shù)符合率只有65%～82%，脾損傷的符合率有80%～90%，腎損傷符合率相對(duì)較高。因此，目前人們還是認(rèn)為有條件者應(yīng)及早行CT掃描，對(duì)于早期診斷腹部實(shí)臟器傷其不失為目前有效的手段。

4 腹部臟器超聲造影

新一代造影劑的出現(xiàn)，為CEUS技術(shù)奠定了基礎(chǔ)，CEUS已應(yīng)用到鈍性腹部創(chuàng)傷實(shí)臟器外傷早期診斷，它是采用常規(guī)灰階超聲檢查技術(shù)，來(lái)探察實(shí)性臟器的狀況，如肝、脾有無(wú)損傷、損傷的位置以及有無(wú)腹腔積血情況。之后，CEUS在低機(jī)械指數(shù)狀態(tài)啟動(dòng)CPS/MVD，該技術(shù)能夠使顯示屏只顯示肝、脾包膜，并且只能接收來(lái)自造影劑的二次諧波信號(hào)，通過(guò)靜脈系統(tǒng)快速注射造影劑，同時(shí)啟動(dòng)超聲儀內(nèi)置的計(jì)時(shí)器及內(nèi)置錄像系統(tǒng)，統(tǒng)計(jì)動(dòng)態(tài)記錄，實(shí)時(shí)察看到肝、脾損傷部位、累積范圍、傷及程度，特別是其損傷周圍血管分布情況，CEUS成像中造影劑的外溢，可提示有無(wú)活動(dòng)性出血。有學(xué)者認(rèn)為CEUS檢查能夠準(zhǔn)確判斷肝、脾等實(shí)性臟器損傷數(shù)量、大小，并且能夠?qū)Ω闻K外傷進(jìn)行分級(jí)，因此推薦CEUS檢查為腹部實(shí)臟器外傷的首選檢查方法[12]。Catalano等[13]也進(jìn)行了類似的臨床研究，他們對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的87例鈍性腹部外傷就診患者分別進(jìn)行了CT、常規(guī)超聲及CEUS檢查，結(jié)果表明，在21例患者中CT檢出23個(gè)肝臟外傷灶，但常規(guī)超聲只檢出15例，CEUS發(fā)現(xiàn)了19例肝損傷。依據(jù)以上結(jié)果，Catalano等[13]認(rèn)為CEUS在鈍性腹部實(shí)臟器傷的早期診斷效果優(yōu)于常規(guī)超聲檢查，能夠達(dá)到與增強(qiáng)CT相當(dāng)?shù)男ЧＡ硗?，有學(xué)者用CEUS檢測(cè)了包括實(shí)臟器傷、腹部假性動(dòng)脈瘤以及自發(fā)性脾破裂等腹部出血的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在21肝外傷患者中，有2例被CT和CEUS證實(shí)有造影劑外溢；另外18例脾外傷患者中，發(fā)現(xiàn)4例患者有造影劑外溢，或者存在臟器實(shí)質(zhì)內(nèi)造影劑濃聚[14]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者總結(jié)了45例外傷后肝損傷，將CEUS、CT對(duì)肝外傷的部位、分級(jí)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)CEUS檢查判斷的肝臟外傷分級(jí)與術(shù)后病理分級(jí)，二者符合率達(dá)到95.2%；將CEUS檢查判斷的肝臟外傷分級(jí)與CT分級(jí)相比較，二者符合率達(dá)到87.5%[15]，研究結(jié)果進(jìn)一步表明CEUS可準(zhǔn)確反映肝臟損傷程度，以上是國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)CEUS的臨床研究，國(guó)外有學(xué)者還進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其中有人在犬肝、脾和腎臟分別做外傷出血病灶，共制作了3個(gè)肝臟出血灶、5個(gè)脾臟出血灶和3個(gè)腎臟出血灶。對(duì)以上臟器使用CEUS進(jìn)行檢測(cè)，將其結(jié)果進(jìn)行創(chuàng)傷部位、程度進(jìn)行分級(jí)，然后與CT結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示CEUS診斷與CT掃描診斷的效果相當(dāng)[16]。國(guó)內(nèi)有研究選擇對(duì)犬的脾外傷，結(jié)果同樣提示CEUS的診斷效果與增強(qiáng)CT比較一致性相當(dāng)好，診斷符合率分達(dá)到了93.3%和92.9%[17]。綜上所述，CEUS在鈍性腹部創(chuàng)傷實(shí)臟器損傷早期診斷、分級(jí)中具有明顯優(yōu)勢(shì)。

鈍性腹部創(chuàng)傷的早期診斷關(guān)鍵點(diǎn)可歸納為快和準(zhǔn)兩方面，也就是說(shuō)，要盡快判斷是否合并有危及生命的實(shí)臟器損傷、有無(wú)活動(dòng)性出血、出血部位及是否需要緊急手術(shù)。以上所述幾種診斷方法各具特點(diǎn)，臨床需依據(jù)條件進(jìn)行選擇。

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The diagnosis methods for blunt abdominal trauma with solid visceral rupture in the early stage

HE HongyanQIAN Yuanyu▲
Department of Emergency,the General Hospital of PLA,Beijing100853,China

Blunt abdominal trauma often accompany with bdominal viscera damage,especially theliver or spleen trauma and rupture.The diagnosis of the trauma and rupture of these organs depends on the physical examination in the early stage because of the conditions and technical limitations.With the development of medical imaging technologies such as ultrasound,contrast enhanced ultrasound,CT scanning,MRI and so on provide clinical basis for the early diagnosis of blunt abdominal trauma solid viscera ruptur.The key points of the diagnosis of abdominal trauma lie on fast and accurate two aspects,they are means to quickly determine whether patients combined with life-threatening solid visceral injury,active bleeding,bleeding part,whether need emergency surgery,etc.All these technologies have their own characteristics,nowadays,contrast-enhanced ultrasound and CT scanning may be more accurate,fast and feasibility,and should be chosen according to the patient's condition.

Blunt abdominal trauma;Diagnosis;Ultrasound;Contrast enhanced ultrasound;CT

R656

A

1673-7210（2014）01（a）-0024-03

2013-06-05本文編輯：任念）

解放軍全軍醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金項(xiàng)目（編號(hào)CWS11J104）?！?/p>