李立平　李元

[摘要] 目的 探討亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的臨床效果，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。 方法 2010年6月～2012年10月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院采用亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘治療65歲以上老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間患者45例，觀察所有患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。 結(jié)果 隨訪6～18個(gè)月，平均12.6個(gè)月。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間1～7 d，平均3.6 d。手術(shù)時(shí)間為45～90 min，平均67.1 min。術(shù)中失血量為100～250 mL，平均151.7 mL。骨折愈合時(shí)間為9～15周，平均11.8周。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)良率為92.7%。并發(fā)癥方面，本組患者無(wú)髖內(nèi)翻、股骨頭切出、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘是治療老年不穩(wěn)定型骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的有效手段，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松癥

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（a）-0035-03

股骨粗隆間骨折為老年人常見(jiàn)骨折，隨著人口老齡化加速，其發(fā)病率逐年上升。股骨粗隆部血運(yùn)豐富，骨折極少不愈合，但由于骨折后患者長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，威脅患者生命[1]。股骨粗隆間骨折治療的目的是恢復(fù)骨折解剖部位，盡早恢復(fù)肢體功能，減少并發(fā)癥及病死率[2]。本研究利用亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，現(xiàn)對(duì)其效果進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年10月收入首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）治療的股骨粗隆間骨折患者，按以下納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：①年齡65歲及以上，伴骨質(zhì)疏松癥或脆性骨折；②按Tronzo-Evans分型為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型[3]；③閉合骨折，同時(shí)未合并其他部位骨折；④非病理性骨折；⑤術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiology，ASA）評(píng)級(jí)3級(jí)以下；⑥同意參與本研究。經(jīng)篩選后共計(jì)45例，其中男14例，女31例，年齡65～96歲，平均（82.4±11.3）歲。骨折分型采用Tronzo-Evans分型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為不穩(wěn)定型骨折，其中Ⅲ型28例，Ⅳ型15例（圖1），Ⅴ型2例（圖2）。其中32例患者合并不同程度內(nèi)科疾病，包括高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、腎功能不全等。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善三大常規(guī)、肝腎功能以及凝血常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查，并同時(shí)治療合并內(nèi)科疾病。常規(guī)行雙下肢血管彩超檢查。所有患者皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓形成。入院第1天起給予降鈣素、鈣劑、維生素D3抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一術(shù)者主刀完成，均采取全麻，麻醉生效后，患者仰臥位。雙下肢置于牽引床上。患肢外展?fàn)恳筮m當(dāng)內(nèi)收、內(nèi)旋。C形臂透視見(jiàn)正側(cè)位復(fù)位滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，于患肢股骨大粗隆上外側(cè)行縱行切口，長(zhǎng)約5 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，止血后，切開(kāi)闊筋膜，鈍性分開(kāi)闊筋膜張肌，顯露大粗隆尖，定位，打入導(dǎo)針，C形臂透視見(jiàn)導(dǎo)針位置滿意后，近端開(kāi)髓，插入主釘至合適深度，應(yīng)用導(dǎo)向系統(tǒng)自髓內(nèi)釘近端釘孔向股骨頸方向130°開(kāi)髓，測(cè)深，置入頭釘1枚，定位螺釘鎖定，遠(yuǎn)端擰入合適長(zhǎng)度鎖釘1～2枚。沖洗切口，查無(wú)活動(dòng)性出血，逐層縫合闊筋膜、皮下及皮膚。所有患者均未放置引流管。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后12 h后開(kāi)始皮下注射低分子肝素預(yù)防血栓。術(shù)后第1天即可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后48 h內(nèi)復(fù)查患髖X線片，確定內(nèi)固定牢靠后囑患者可扶助步器下地患肢不負(fù)重活動(dòng)。根據(jù)患者骨折類型、骨折復(fù)位情況、術(shù)后復(fù)查X線片情況，并結(jié)合患者一般情況，確定負(fù)重活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后1、3、6個(gè)月，分別復(fù)查患髖X線片，并囑患者堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療（圖1、2）。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄所有患者手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形和運(yùn)動(dòng)范圍4個(gè)方面?？偡?00分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～<80分為中，<70分為差。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷及股骨干骨折等并發(fā)癥。4例未能獲得完全隨訪，其中2例死亡，2例中途退出隨訪。41例患者獲得完全隨訪6～18個(gè)月，平均12.6個(gè)月。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間1～7 d，平均3.6 d。手術(shù)時(shí)間為45～90 min，平均67.1 min。術(shù)中失血量為100～250 mL，平均151.7 mL。3例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，1例出現(xiàn)泌尿系感染，經(jīng)抗凝或抗感染治療后好轉(zhuǎn)。所有患者末次隨訪時(shí)均達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間為9～15周，平均11.8周。術(shù)后患者的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分：優(yōu)21例，良17例，中3例，差0例，優(yōu)良率為92.7%。并發(fā)癥方面，本組患者無(wú)髖內(nèi)翻、股骨頭切出、內(nèi)固定斷裂及股骨干骨折等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點(diǎn)及手術(shù)方式選擇

股骨粗隆間骨折為老年人常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折，多由生活傷引起，發(fā)病率女性高于男性[2]，隨著我國(guó)人口老齡化的加速，其發(fā)病率逐漸升高。保守治療長(zhǎng)期臥床容易造成廢用性骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致骨量的進(jìn)一步丟失，而且高齡患者多合并高血壓、冠心病、糖尿病等內(nèi)科疾病，長(zhǎng)期臥床易并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥[4]。因此手術(shù)治療逐漸成為治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的主要手段，其目的主要是使患者盡早下地活動(dòng)功能鍛煉，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生從而降低病死率[5]。目前內(nèi)固定的材料包括髓外釘板系統(tǒng)及髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)，前者包括動(dòng)力髖螺釘（DHS）、動(dòng)力髁螺釘（DCS）等，適用于穩(wěn)定骨折，缺點(diǎn)是創(chuàng)傷較大，暴露廣泛[6-7]。后者包括Gamma釘、股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘?shù)?，除穩(wěn)定骨折外，也適用于不穩(wěn)定骨折[8-9]。研究表明，髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)因其杠桿力臂較短，對(duì)植入物的應(yīng)力較小，比髓外固定更穩(wěn)定。同時(shí)，髓內(nèi)釘固定屬于閉合復(fù)位，創(chuàng)傷小，對(duì)骨折端血運(yùn)影響較小，術(shù)后患者可早期活動(dòng)，對(duì)高齡患者而言具有更重要的意義[10]。

3.2 亞洲型股骨近端髓內(nèi)釘?shù)慕Y(jié)構(gòu)及特點(diǎn)

亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘是基于亞洲人股骨近端解剖特點(diǎn)設(shè)計(jì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，它由鈦合金材質(zhì)制成，結(jié)合了拉力螺釘和髓內(nèi)固定技術(shù)，包括主釘、拉力螺釘、定位螺釘、尾帽及遠(yuǎn)端鎖定釘，主釘近端直徑16.25 mm，拉力螺釘直徑11 mm，主釘近端外翻4°，便于由股骨大粗隆頂點(diǎn)插入髓腔，拉力螺釘由滑動(dòng)螺釘及滑動(dòng)套筒兩部分構(gòu)成，調(diào)節(jié)合適長(zhǎng)度后整體擰入股骨頭內(nèi)，自主釘近端鎖定定位螺釘，將套筒鎖死，可有效的阻止骨折端旋轉(zhuǎn)，同時(shí)由于滑動(dòng)套筒的存在，使得拉力螺釘?shù)牧W(xué)傳導(dǎo)呈逐步遞減分散趨勢(shì)，并且能使用滑動(dòng)螺釘和套筒間的相互作用力對(duì)骨折端進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訅?，因此拉力螺釘和鎖定螺釘結(jié)合，能起到抗旋、加壓及穩(wěn)定的作用[11-12]。

3.3 手術(shù)技巧和體會(huì)

亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘可應(yīng)用于各型粗隆間骨折，術(shù)中應(yīng)注意：①骨折牽引復(fù)位非常重要，尤其是要恢復(fù)內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性，否則容易發(fā)生髖內(nèi)翻，并影響骨折穩(wěn)定性；②主釘進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)位于大粗隆頂點(diǎn)偏內(nèi)、靠前的位置，擴(kuò)髓應(yīng)大于主釘1 mm，注意保護(hù)大粗隆外側(cè)骨皮質(zhì)，避免暴力插入主釘，插入困難時(shí)可適當(dāng)調(diào)整主釘方向或再增大擴(kuò)髓1～2 mm；③主釘長(zhǎng)短要合適，避免主釘遠(yuǎn)端應(yīng)力過(guò)于集中造成股骨干骨折；④拉力螺釘長(zhǎng)度測(cè)量要準(zhǔn)確，避免擰入拉力螺釘后再行更換，易造成股骨頸骨量流失；⑤拉力螺釘在股骨頸內(nèi)位置正位應(yīng)位于偏下，側(cè)位位于正中，避免螺釘切出股骨頭。

綜上所述，亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的有效手段，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意。由于本研究病例數(shù)少，隨訪時(shí)間有限，對(duì)于亞洲型髖關(guān)節(jié)髓內(nèi)釘長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)，有待于長(zhǎng)期隨訪及更大病例數(shù)臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

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（收稿日期：2013-10-25 本文編輯：李繼翔）