曾倩　李光勤

[摘要] 腦出血是危及人類生命和生存質(zhì)量的嚴重疾病，雖然發(fā)病率低于缺血性卒中，但其病死率及致殘率較高，預后較差，給家庭和社會造成了巨大負擔。因此，準確預測預后對指導治療及康復方案具有重要意義，有許多因素可以影響腦出血的預后，現(xiàn)將臨床中常見的影響腦出血預后的有關因素做一綜述。

[關鍵詞] 腦出血；預后；影響因素

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0032-03

腦出血發(fā)病急驟，發(fā)病后病情常較重，病死率高。據(jù)統(tǒng)計，腦出血每個月病死率約40%，每年病死率約55%，近半數(shù)患者遺留嚴重的功能殘疾[1]。在中國，腦出血約占腦卒中的1/3，其患病人數(shù)為西方國家的3倍[2]。因此，評估其預后相關因素對制定有效的治療方案以及優(yōu)化對患者的個體化治療具有重要意義。

1 腦出血患者臨床表現(xiàn)

1.1 意識狀態(tài)

發(fā)病后意識障礙嚴重程度及惡化速度直接影響預后。據(jù)統(tǒng)計，早期存在意識障礙者90%預后不良，發(fā)病3 h內(nèi)昏迷者100%預后不良，昏睡者病死率約為36.7%[3]。近年來較多使用腦外傷昏迷（GCS）評分來反映意識水平。許多報道均認為GCS評分<10分時病死率顯著增高。Sarnvivad等[4]認為入院時GCS評分可以預測顱內(nèi)各個部位出血的預后情況。Kim[5]發(fā)現(xiàn)入院時昏迷、GCS評分≤8分是30 d死亡的獨立預測因素，而發(fā)病時無明顯意識障礙、GCS評分> 9分與90 d有良好的獨立相關。因此，意識狀態(tài)可以作為判斷腦出血預后的關鍵甚至唯一因素，對入院時有意識障礙的患者應予以積極搶救。

1.2 血壓

高血壓是腦出血最常見的危險因素，也是近期死亡和遠期不良預后的獨立危險因素。發(fā)病6 h內(nèi)和出血量較大的患者，血壓升高尤為明顯，高血壓易導致血腫擴大、腦水腫、再出血等，目前研究認為收縮壓升高與不良預后有關。Chiquete 等[6]對幕上性腦出血患者研究發(fā)現(xiàn)，入院時收縮壓（SBP）>190 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）與出血破入腦室以及高的病死率有關。INTERACT研究表明收縮壓降至140 mm Hg以下可減少血腫增加的發(fā)生[7]。最近公布的INTERACT 2研究也證明在腦出血發(fā)生后的6 h內(nèi)進行快速降壓，患者臨床結(jié)局有明顯的改善[8]。進行積極降壓治療可以減少致殘的風險，并提高20%的康復率。ATACH研究結(jié)果證實伴高血壓的顱內(nèi)出血患者，強化降壓（SBP下降≥60 mm Hg）相比標準降壓（SBP下降< 60 mm Hg）其血腫增大、再出血風險及致死致殘率等均降低，即使在發(fā)病后3 h內(nèi)行降壓治療，結(jié)果也一致，這說明發(fā)病后強化降壓是安全的[9]。降壓治療常作為急性期處理的一個重要部分，早期未進行積極的降壓是導致高的患病率和病死率的主要原因。

1.3 顱內(nèi)壓及灌注壓

在腦出血中常伴有顱內(nèi)壓升高，較高的顱內(nèi)壓會導致局部缺血、灌注壓降低而出現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷，導致腦疝或死亡。美國心臟病協(xié)會推薦腦出血患者GCS評分小于8分、有腦疝征象、腦室出血、腦積水患者應將顱內(nèi)壓控制在小于20 mm Hg，腦灌注壓在50～70 mm Hg之間[10]。Nikaina等[11]發(fā)現(xiàn)腦灌注壓大于75.46 mm Hg預后較好。另外，顱內(nèi)壓變化的幅度也與預后有關，研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化幅度較大患者其30 d預后較差，提示顱內(nèi)壓變化與短期神經(jīng)預后相關，在早期控制顱內(nèi)壓可以改善預后[12]。

2 血腫體積

血腫體積是影響預后的重要因素，出血量與預后直接相關。幕上出血>60 mL、幕下出血>10 mL、血腫破入腦室伴腦室擴張、中線結(jié)構(gòu)移位>1.2 cm者預后極差[3]。通過CT隨訪發(fā)現(xiàn)，血腫擴大主要發(fā)生在發(fā)病后的6 h內(nèi)，是早期功能惡化、死亡及殘疾的獨立預測因素。Rodriguez等[13]對133例幕上性腦出血患者在發(fā)病24 h內(nèi)行CT掃描獲得初始出血量發(fā)現(xiàn)，1 h內(nèi)血腫擴大>10.2 mL是早期神經(jīng)功能惡化、3個月死亡以及長期不良預后的預測因素。Delcourt等[14]認為24 h血腫增加10.7 mL與不良預后顯著相關。血腫每增加1 mL，病死率增加5%。早期降壓可以減少2～4 mL血腫量，可以使良好預后率增加20%～40%。

3 出血部位

不同部位出血發(fā)生率不同，由于各部位解剖結(jié)構(gòu)及生理功能的差異，不同的出血部位對腦損傷的程度也不同。文獻報道出血部位是90 d功能恢復的獨立預測因素[5]。一般認為，內(nèi)囊、腦葉皮質(zhì)下出血病死率較低，預后較好，而腦室出血、出血靠近中線則病死率高，預后差[15]。

4 出血是否破入腦室

腦出血極易破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔，國內(nèi)報道的病死率多在50%～70%。積血易阻塞腦室系統(tǒng)引發(fā)顱內(nèi)壓升高，血液本身及其分解產(chǎn)物可引發(fā)高熱、呼吸衰竭、應激性潰瘍等并發(fā)癥。血性腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔長時間留置引發(fā)腦血管痙攣等繼發(fā)性損害會導致不良預后。研究發(fā)現(xiàn)出血向腦室擴展是90 d功能恢復的獨立預測因素[5]。Maas等[16]認為腦出血向蛛網(wǎng)膜下腔擴展是14 d死亡和28 d較高的改良Rankin評分的預測因素。血液作為促炎物質(zhì)存在于腦實質(zhì)中，而其向腦室或蛛網(wǎng)膜下腔擴展意味著這種有害的炎性反應影響更多的組織，而造成嚴重的后果。

5 實驗室檢查

5.1 白細胞

腦出血急性期由于腦組織缺血缺氧，白細胞反應性增高， 在發(fā)病48 h內(nèi)尤為明顯。Logistic回歸分析表明白細胞計數(shù)是近期預后差的獨立預測因素，其計數(shù)每增加1.9×109/L，近期預后差的危險性增加44.5%。急性期白細胞計數(shù)≥10.0×109/L者近期預后較差[17]。由于白細胞本身的聚集、變形能力的下降導致局部微循環(huán)阻塞， 影響側(cè)支循環(huán)建立，活化白細胞還產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)直接損害腦血管和腦實質(zhì)，均提示為不良預后的指標。

5.2 C反應蛋白

炎癥機制參與腦出血后相關性腦損傷的過程，C反應蛋白（CRP）的動態(tài)變化與出血量、神經(jīng)損傷嚴重性等有關。血漿CRP通常在入院后48 h內(nèi)持續(xù)上升，并與血腫大小顯著相關。通過對比剛?cè)朐号c發(fā)病后48 h及72 h的CRP水平發(fā)現(xiàn)，其對致死率或致殘率的預測效果比其他危險因素要高[18]。并且還有研究還認為CRP的促炎反應造成的神經(jīng)元毒性作用與認知功能損害密切相關[19]。

5.3 血紅蛋白

對ICU腦出血患者的研究發(fā)現(xiàn)，較高的貧血發(fā)生率[血紅蛋白（Hb）<9 g/dL]是病死率增加以及延長住院時間的預測因素[20]。目前的研究認為病情嚴重的患者Hb不得低于7 g/dL[21]。Diedler 等[22]在幕上性腦出血患者中發(fā)現(xiàn)，預后不良患者平均Hb水平較低（預后不良組：Hb 12 g/dL，預后良好組：Hb 13.7 g/dL），平均Hb水平是3個月不良預后的獨立預測因素。

6 影像學表現(xiàn)

6.1 CTA斑點征

一個重要的識別繼續(xù)出血的現(xiàn)象是CTA對比劑的外滲，即斑點征。在發(fā)病3 h內(nèi)行CTA的患者中約占1/3，對血腫擴大的預測價值很高。Demchuk等[23]發(fā)現(xiàn)，這類患者中平均出血量為19.9 mL，而陰性患者平均出血量為10.0 mL，平均出血的增加量在陽性及陰性患者中分別為8.6 mL和0.4 mL，3個月mRS評分分別為5分和3分，3個月病死率分別為43.4%和19.6%。Li等[24]認為CTA斑點征與血腫增加、住院期間病死率、延長的住院時間、出院時的不良預后、3個月病死率、不良臨床結(jié)局有關。多變量分析中，CTA斑點征是90 d不良預后的獨立預測因素。

6.2 腦萎縮

腦萎縮能夠增加對出血后占位效應的空間緩沖能力，一般認為出現(xiàn)腦疝的風險小于年輕人。在一些研究中被認為是大面積幕上性缺血性卒中的保護性因子。Herweh等[25]研究發(fā)現(xiàn)腦容量丟失量會顯著降低90 d后良好預后的機會，是腦出血不良預后的獨立預測因素，可能是由于腦萎縮患者功能恢復潛能降低所致。

6.3 腦白質(zhì)疏松

腦白質(zhì)疏松是由缺血損傷和脫髓鞘造成的白質(zhì)改變，常見于老年人，與缺血性卒中、腦出血、整體功能下降、癡呆相關。腦白質(zhì)疏松（LA）與腦出血有共同的危險因素，而且可能存在包括微血管病變在內(nèi)的共同的病理機制。腦微出血與嚴重的LA相關。而且LA又是華法林相關腦出血和缺血性卒中溶栓后自發(fā)性腦出血的獨立預測因素。文獻報道LA的嚴重性是自發(fā)性腦出血功能預后的獨立預測因素，并且表明阻止LA形成或者延緩其進程可以改善腦出血的預后。高血壓和年齡是LA進展的獨立影響因素，所以治療高血壓可能是降低LA嚴重性的方法[26]。

7 腦出血并發(fā)癥

7.1 發(fā)熱

發(fā)熱的持續(xù)時間是預后的獨立預測因素，體溫≥ 37.5℃時即提示預后差[27]。吳邵英等[28]發(fā)現(xiàn)低體溫組（T<36℃）神經(jīng)功能缺損（NIHSS）評分下降最快，提示神經(jīng)功能恢復好，而高體溫組（T>37℃）下降最慢，提示預后不良。通常對發(fā)熱患者進行頭顱局部降溫，但體溫一般不宜低于34℃，長時間低體溫會導致并發(fā)癥的發(fā)生率升高。

7.2 感染

肺部感染在腦出血患者中常見，可能與長期吸煙、發(fā)病后持續(xù)意識障礙、存在慢性肺部疾病、護理不當、長期臥床、存在延髓麻痹等有關[29]。并且在有糖尿病、腦室出血、貧血患者中肺部感染概率更高。通常早期和病情較輕時不主張使用抗生素，必要時根據(jù)痰細菌學檢查選擇適宜的抗生素治療[30]。

7.3 高血糖

腦出血常伴血糖升高，目前認為與以下因素有關：發(fā)病前已有未被察覺的糖尿病或糖耐量異常、發(fā)病后機體對胰島素的反應性和敏感性下降、應激反應。過高的血糖加重腦水腫、造成顱內(nèi)壓增高、腦細胞損害等[31]。前瞻性研究顯示，入院時血糖增高與早期病死率增高相關，非糖尿病患者入院時血糖增高還與長期病死率增高相關[32]。Béjot等[33]對416例入院時測得血糖的患者分析發(fā)現(xiàn)，血糖大于8.6 mmol/L是殘疾和1個月病死率的預測因素。入院時高血糖與出院時不良預后和1個月死亡有關。

7.4 電解質(zhì)紊亂

由于腦出血患者常伴進食障礙、發(fā)熱、使用脫水劑、下丘腦損害等，極易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，臨床中較常見低鈉、低鉀、高鈉、高氯血癥等，并且研究發(fā)現(xiàn)在脂代謝異常者中更易出現(xiàn)[31]。因此在臨床中應及時監(jiān)測，對癥處理。

7.5 消化道出血

由于腦出血累及下丘腦自主神經(jīng)中樞，易繼發(fā)胃黏膜血管痙攣，造成應激性潰瘍。約25%的腦出血患者并發(fā)上消化道出血，病死率高達80%，病情越重，發(fā)生率越高。應及時給與胃黏膜保護劑、抑酸劑、止血等，保守治療無效時行手術(shù)治療[30]。

其他常見并發(fā)癥還包括：多器官功能障礙、繼發(fā)感染、癲癇、深靜脈血栓形成、壓瘡等，對并發(fā)癥積極的預防和治療對改善預后同樣有重要意義。

綜上所述，由于腦出血高的發(fā)生率、致殘率、致死率，對發(fā)病前后各個因素對于預后的影響研究尤為重要。影響腦出血預后的因素較多，在臨床中應綜合分析，早期積極對可干預的因素進行管理，對患者預后進行較準確的評價，有利于針對性地制訂治療方案，對提高患者生存率、改善預后有積極意義。

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（收稿日期：2013-10-28 本文編輯：任 念）