朱紫瓊　張青林

[摘要] 目的 探討婦科腹腔鏡手術(shù)頭低腳高位和CO2氣腹對循環(huán)的影響。 方法 選擇于北京婦產(chǎn)醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的10例ASA Ⅰ級的健康女性為研究對象，以瑞芬太尼和依托咪酯靜脈誘導(dǎo)氣管插管和維持。監(jiān)測創(chuàng)建氣腹前平躺時（T1）、頭低10°時（T2）、頭低20°時（T3）、手術(shù)開始時、創(chuàng)建氣腹后氣腹壓10 mm Hg及15 mm Hg平躺時、頭低10°時及頭低20°時（T4-1、T4-2、T4-3和T5-1、T5-2、T5-3）的心率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓、心排量、心指數(shù)、每搏量、每搏指數(shù)、每搏量變異和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。 結(jié)果 腹腔充氣前，仰臥位、頭低腳10°和20°三個時點，各項血流動力學(xué)參數(shù)無明顯變化；充氣前SBP為（105.8±4.0）mm Hg、DBP為（64.1±2.2）mm Hg，充氣后SBP為（121.4±4.1） mm Hg、DBP為（81.3±3.6） mm Hg，充氣后血壓明顯高于充氣前，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），但是充氣后體位對各項血流動力學(xué)參數(shù)并無明顯影響。氣腹壓12 mm Hg和15 mm Hg相比，血流動力學(xué)無明顯改變。 結(jié)論 無合并癥的患者可以較好地耐受常規(guī)的頭低腳高位對機(jī)體的影響，腹腔鏡下CO2氣腹對患者的循環(huán)影響較大，如果高氣腹壓持續(xù)時間較長，會對患者造成不良影響，特別是老年人、高血壓及心臟病患者。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；頭低腳高位；CO2氣腹；血流動力學(xué)

[中圖分類號] R331 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0018-04

目前腹腔鏡手術(shù)日益盛行，但是婦科腔鏡手術(shù)CO2氣腹和頭低腳高的特殊體位會對患者的循環(huán)產(chǎn)生影響，特別是老年人和心臟病患者影響更大，本研究通過經(jīng)動脈波形分析獲得心排量的Vigileo/FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測頭低腳高位和CO2氣腹對患者血液動力學(xué)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行腹腔鏡手術(shù)的健康女性10例作為研究對象，患者年齡20～50歲，平均（35.6±6.1）歲；平均身高（161.5±3.9）cm，平均體重（58.9±10.8）kg，平均體表面積（1.61±0.14） m2，平均體重指數(shù)（BMI）（22.5±3.7）kg/m2，ASAⅠ級，無心血管疾病、過度肥胖、呼吸困難，Allen's試驗正常，本研究經(jīng)過我院倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后30 min，輸注乳酸林格液500 mL，應(yīng)用瑞芬太尼（3.5 ng/mL） 靶控輸注（target controlled infusion，TCI）誘導(dǎo)，氣管插管前30 s靜脈推注依托咪酯0.4 mg/kg，維庫溴胺0.1 mg/kg，1%丁卡因氣管表面麻醉，氣管插管。呼吸機(jī)設(shè)置∶潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，吸/呼比（I∶E）為1∶2，5 min后，依托咪酯TCI 0.4 μg/mL，左側(cè)橈動脈穿刺置管，連接Vigileo/FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測各項血液動力學(xué)參數(shù)。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

Vigileo/FloTrac系統(tǒng)監(jiān)測監(jiān)測患者監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心排量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、每搏量（SV）、每搏指數(shù)（SVI）、每搏量變異（SVV），并用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，記錄時點：創(chuàng)建氣腹前平躺時（T1）、頭低10°時（T2）、頭低20°時（T3）；手術(shù)開始時（START）；CO2氣腹壓為12 mm Hg時的平臥位（T4-1）、頭低10°（T4-2）及20°（T4-3） ；CO2氣腹壓為15 mm Hg時的平臥位（T5-1）、頭低10°（T5-2）及20°（T5-3）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者監(jiān)測過程中，所有時間點BIS都在40左右，平均BIS為35.6±6.3。鎮(zhèn)靜深度達(dá)到滿意程度。腹腔充氣前，平臥位，頭低腳高位10°和20°三個時點，血壓及SV均有增高趨勢，SVV和HR有減少的趨勢但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；手術(shù)開始時，各項血流動力學(xué)參數(shù)同術(shù)前各時點相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；腹腔充氣后，血壓明顯比充氣前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），但是，充氣后體位各項血流動力學(xué)參數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。氣腹壓12 mm Hg時的T4-1、T4-2、T4-3和15 mm Hg時的T5-1、T5-2、T5-3相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；T4-1、T5-1與T1比較，血壓明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01），HR、CO和CI無明顯改變，但SV、SVI明顯升高（P < 0.05或P < 0.01）；T2與T4-2、T5-2比較，T3與T4-3、T5-3比較，HR、CO和CI無明顯改變，但SV、SVI明顯升高（P < 0.05或P < 0.01）；體位和氣腹對SVV的影響較少，但有減少的趨勢，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

3 討論

3.1 頭低腳高體位變化對循環(huán)的影響

常規(guī)頭低腳高體位變化對血液循環(huán)影響較少，血壓、SV和SVV雖然有增加趨勢但并不顯著，患者可以較好地耐受這樣的體位變化。這和Kalmar等[1]的研究結(jié)果相一致，并認(rèn)為患者對持續(xù)性的頭低腳高位和氣腹有很好的耐受。但是，Russo等[2]用脈沖多普勒研究發(fā)現(xiàn)頭低腳高位會導(dǎo)致SV、CO和左室舒張末容積（LVEV）的增加。Falabella等[3]認(rèn)為，頭低腳高位主要是SV增加，而頭低腳高位建立氣腹時，MAP、SVR和主動脈直徑（AOD）明顯增高，AOD是心臟后負(fù)荷的一個重要指標(biāo)，它的增高提示氣腹對腹腔大動脈有壓迫，使得主動脈阻力升高。本次研究中頭低位度數(shù)均為10°和20°，持續(xù)時間較短，患者血流動力學(xué)參數(shù)變化較小，可能是由于機(jī)體通過減少HR等很快地代償，也有可能因為使用依托咪酯誘導(dǎo)時循環(huán)系統(tǒng)變化較小，可以很好很快地代償，但如果頭低度數(shù)較大或持續(xù)時間較長，機(jī)體無法耐受，SV和CO可能會有明顯改變，具體機(jī)制還需進(jìn)一步研究探討。

3.2 麻醉的影響

手術(shù)開始時，和T1、T2、T3各時點血流動力學(xué)參數(shù)相比，MAP、SV、CO等均無明顯變化，循環(huán)波動較小，可能與依托咪酯誘導(dǎo)對循環(huán)影響很小有關(guān)，表明該麻醉深度可以使患者耐受手術(shù)刺激，摒除了麻醉過淺對本次研究結(jié)果影響，此外，各時點的BIS值無明顯改變也同時驗證了此結(jié)論。

3.3 氣腹對循環(huán)的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，相同體位下氣腹前后比較，血壓、SV、SVI均明顯升高（P < 0.01），HR變化不明顯，CO和CI無明顯改變。這與Falabella等[3]認(rèn)為的氣腹只增加主動脈直徑，而對CO及SV無明顯影響的結(jié)論不一致。而Russo等[2]更是認(rèn)為，氣腹使SV、CO和LVEV明顯減少，舒張充盈期表現(xiàn)為順行退化，這一結(jié)論與本研究結(jié)果相反，原因可能為在本此研究中，全麻誘導(dǎo)和維持使用的是依托咪酯，其對循環(huán)影響很小，從而減少了麻醉對循環(huán)的影響。而Russo等[2]和Falabella等[3]均采用丙泊酚誘導(dǎo)和維持，丙泊酚對循環(huán)的影響很大，此外本研究采用的是常規(guī)度數(shù)的體位和常規(guī)壓力的氣腹，并且持續(xù)時間較短，患者可以很好地耐受。但如果高氣腹壓時間較長，腹腔動靜脈受壓，中心靜脈壓升高，會使SV、CO和LVEV明顯減少，對患者造成不良影響。Skorzyński等[4]認(rèn)為延長氣腹時間可導(dǎo)致時間依賴的主動脈血流和心臟收縮更加顯著，并且其改變與氣腹壓和手術(shù)時間的延長成正比，這對心血管疾病患者至關(guān)重要。Kamolpornwijit等[5]認(rèn)為婦科腹腔鏡手術(shù)時，患者全身的血流動力學(xué)改變與CO2氣腹直接相關(guān)。Zhang等[6]研究發(fā)現(xiàn)CO2氣腹下腹部器官的血流量下降明顯。所以，氣腹對患者的影響較大，手術(shù)時應(yīng)注意減少高氣腹壓并縮短氣腹時間，術(shù)中患者生命體征變化較大時，應(yīng)降低或解除氣腹壓，進(jìn)行生命體征的糾正。

3.4 頭低腳高位對每搏量變異的影響

SVV有減少的趨勢但不明顯，可能因為患者頭低腳高位的耐受較好，但是如果腹腔內(nèi)壓力增高，使膈肌升高，胸腔容積減少，對SVV影響較大[7-9]，還需進(jìn)一步的深入研究。

3.5 頭低腳高位對呼氣末二氧化碳分壓的影響

PetCO2增加不明顯，可能是由于腹腔鏡下CO2氣腹使PaCO2升高，其他相關(guān)因素還包括身高、體重、體表面積、腹圍、肥胖程度及氣腹時間長短等[10-12]。

綜上所述，無合并癥的患者可以較好地耐受常規(guī)的頭低腳高位對機(jī)體的影響，腹腔鏡下CO2氣腹對患者的循環(huán)影響較大，如果高氣腹壓持續(xù)時間較長，會對患者造成不良影響，特別是高血壓、心臟病和老年患者。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kalmar AF，F(xiàn)oubert L，Hendrickx JF，et al. Influence of steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum on cardiovascular，cerebrovascular，and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy [J]. Br J Anaesth，2010，104（4）：433-499.

[2] Russo A，Marana E，Viviani D，et al. Diastolic function：the influence of pneumoperitoneum and Trendelenburg positioning during laparoscopic hysterectomy [J]. Eur J Anaesthesiol，2009，26（11）：923-927.

[3] Falabella A，Moore JE，Sullivan MJ，et al. Cardiac function during steep Trendelenburg position and CO2 pneumoperitoneum for robotic-assisted prostatectomy：a trans-oesophageal Doppler probe study [J]. Int J Med Robot，2007， 3（4）：312-315.

[4] Skorzyński W，Jakiel G，Przesmycki K，et al. Haemodynamics during gynaecological laparoscopy [J]. Anestezjol Intens Ter，2008，40（1）：7-12.

[5] Kamolpornwijit W，Iamtrirat P，Phupong V. Cardiac and hemodynamic changes during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic gynecologic surgery in Rajavithi Hospital [J]. J Med Assoc Thai，2008，91（5）：603-607.

[6] Zhang LY，Zhao S，Li Y，et al. Effects of CO2 pneumoperitoneum on blood flow volume of abdominal organs of rabbits with controlled hemorrhagic shock and liver impact injuries [J]. Chin J Traumatol，2009，12（1）：45-48.

[7] Park EY，Koo BN，Min KT，et al. The effect of pneumoperitoneum in the steep Trendelenburg position on cerebral oxygenation [J]. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（7）：895-899

[8] Kanwer DB，Kaman L，Nedounsejiane M，et al. Comparative study of low pressure versus standard pressure pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy-a randomised controlled trial [J]. Trop Gastroenterol，2009，30（3）：171-174.

[9] 杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：818.

[10] Zhu Q，Mao ZH，JIN J，et al. The safety of CO2 pneumoperitoneum for elderly patients during laparoscopic colorectal surgery [J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2010， 20（1）：54-57.

[11] Matsuzali S，Jardon K，Maleysson E，et al. Impact of intraperitoneal pressure of a CO2 pneumoperitoneum on the surgical peritoneal environment [J]. Hum Reprod，2012，27（6）：1613-1623.

[12] Zhou H，F(xiàn)eng B，Zhao HC，et al. Antitumor effects of hyperthermic CO2 pneumoperitoneum on human gastric cancer cells [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2012，13（1）：117-122.

（收稿日期：2013-11-01 本文編輯：任 念）