張 駿 韓子冀 陳順宏 羅四維

貴陽市第一人民醫(yī)院骨科，貴州貴陽 550001

嚴重創(chuàng)傷或感染導(dǎo)致的皮膚軟組織缺損是每一位創(chuàng)傷外科醫(yī)生臨床上遇到的一類常見、也是棘手的問題，治療是否得當與患者住院時間，手術(shù)次數(shù)，以及預(yù)后有著密切關(guān)系。VSD（Vaccum sealing drainage,VSD）技術(shù)是由德國醫(yī)生Fleischman 首創(chuàng)用于四肢難治創(chuàng)面，并由裘華德于1994年在國內(nèi)引進這一新技術(shù)[1]。現(xiàn)已在我國臨床實踐中廣泛開展，取得良好療效。我院自2009年，對四肢軟組織缺損的患者廣泛采用徹底清創(chuàng)，結(jié)合VSD 技術(shù)一期或二期游離皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面的方法，同樣取得了的滿意效果。我們在本文中通過使用VSD組對比常規(guī)清創(chuàng)植皮未使用VSD組，在二期縫合或植皮時間、7～10 d 傷口縮小面積、抗生素使用時間，換藥頻次，總住院時間等五方面得到的數(shù)據(jù)，進行分析總結(jié)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧自2009年1月—2013年9月以來我科使用VSD 及未使用VSD 治療四肢軟組織缺損的患者，分為A組（使用VSD）：男7例 女3例，年齡18～45歲，平均30歲，上肢3例，下肢7例，肌腱或骨外露4例；B組（未使用VSD）：男6例 女4例，年齡17～48歲，平均29歲，上肢2例，下肢8例，肌腱或骨外露5例。A組缺損面積為45～450 cm2，平均為105cm2，B組缺損面積為30～440 cm2，平均為105 cm2。兩組患者年齡、性別、病情、缺損面積等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 材料

VSD 材料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司），脈沖式?jīng)_洗器（第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)研究所）。

1.3 治療方法

1.3.1 A組治療方法 ①對于嚴重創(chuàng)傷患者，常常合并肌腱、神經(jīng)、血管及骨骼的外露。徹底清創(chuàng)，應(yīng)用四“C”法判斷組織活力，行肌腱、神經(jīng)、血管縫合術(shù)，修剪污染嚴重及失去活力的組織，盡可能修復(fù)肌腱、神經(jīng)及血管，如經(jīng)修剪后肌腱、神經(jīng)等組織缺損嚴重，可考慮標記后二期修復(fù)。在清創(chuàng)前，為緩解患者的焦慮、恐懼等情緒，遵醫(yī)囑給予患者地西泮5～10mg,必要時對患者使用局部麻醉，如可用0.5%～1.0%的利多卡因10mL 做局部浸潤麻醉，使用脈沖式?jīng)_洗器徹底沖洗創(chuàng)面。對于外露的肌腱、神經(jīng)。骨折可選擇外固定架早期固定，條件不允許者可行骨牽引治療。難以一期覆蓋，可采用臨近的活力存在的筋膜、肌肉等組織早期覆蓋，提高抗感染能力，增加局部營養(yǎng)血供。對于外露骨質(zhì)，應(yīng)徹底將污染及失去活力的骨外膜組織去除，必要時可在直徑為2.0 的克氏針于骨質(zhì)表面鉆孔，孔距1～2cm，可不必穿透髓腔，穿至內(nèi)層板狀骨至孔見出血即可[2]。對于一期清創(chuàng)后軟組織床允許者，可行一期減張縫合或游離皮瓣打孔或網(wǎng)狀植皮。創(chuàng)面處理完畢后，將預(yù)先按傷口形狀修剪成略大于創(chuàng)面的VSD 材料(真空封閉引流，商品名為威克傷，有0.3～0.5cm 的微孔，白色無毒，無免疫活性、耐腐蝕，可根據(jù)創(chuàng)面大小來修剪)覆蓋于創(chuàng)面，并與周圍正常皮膚縫合固定，多根引流管串聯(lián)連接負壓，負壓保持40～50kPa，負壓有效標志為VSD材料緊貼場面并塌陷，可見引流管管型，無漏氣聲。根據(jù)引流管是否堵塞，引流物形狀，每天可酌情予生理鹽水沖洗。在治療期間根據(jù)傷口分泌物培養(yǎng)及藥敏情況使用抗生素。7～14 d 拆開VSD 材料，根據(jù)創(chuàng)面肉芽組織生長情況，可再次使用負壓封閉引流治療，如組織生長好，可選擇游離皮瓣植皮，直接縫合等多種方式覆蓋創(chuàng)面。②感染造成的軟組織缺損患者如合并糖尿病需積極控制血糖及酮癥，并根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥敏靜脈使用抗生素。因感染常常位于肌肉間隙、腱鞘內(nèi)及骨膜下，清創(chuàng)應(yīng)于手術(shù)室良好麻醉下進行，徹底清除感染灶，對于死骨應(yīng)摘除，達到引流通道無阻礙。對于液化及失去活力的組織應(yīng)徹底修剪，避免堵管。清創(chuàng)完畢后，連接VSD 材料，負壓時間為10 d 左右，拆除后根據(jù)感染控制及創(chuàng)面新鮮情況，再次使用VSD 材料或覆蓋創(chuàng)面，因感染創(chuàng)面常常深在，組織生長時間長，VSD 材料使用頻次較高，平均為2～3次，最長為6 次。

1.3.2 B組治療方法 ①對于未使用VSD 的B組患者，遵循常規(guī)清創(chuàng)程序，對于一期清創(chuàng)后軟組織床允許者，可行一期減張縫合或游離皮瓣打孔或網(wǎng)狀植皮，對于植皮患者可5～7 d 打開敷料觀察創(chuàng)面皮膚存活情況。根據(jù)分泌物滲出情況，每日或隔日換藥，換藥時根據(jù)創(chuàng)面情況修剪壞死組織，擴大引流間隙，搔刮創(chuàng)面，肉芽組織生長好選擇直接縫合或游離植皮覆蓋創(chuàng)面。②抗生素使用時間結(jié)合患者體溫、血常規(guī)白細胞及中性粒細胞變化，C 反應(yīng)蛋白變化、創(chuàng)面肉芽組織及引流物形狀綜合判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 12.0 軟件分析，參數(shù)以均數(shù)±標準差表示，組間差異用方差分析，顯著性t 檢驗。

2 結(jié)果

我們將使用VSD 的患者及未使用VSD 患者分為A、B 兩組，使用VSD 的A組患者，對于嚴重創(chuàng)傷或者是感染造成的軟組織缺損如合并糖尿病需積極控制血糖及酮癥時，經(jīng)清創(chuàng)處理完畢后將預(yù)先按傷口形狀修剪成略大于創(chuàng)面的VSD 材料覆蓋于創(chuàng)面，并與周圍正常皮膚縫合固定，多根引流管串聯(lián)連接負壓；未使用VSD 的B組患者，遵循常規(guī)清創(chuàng)程序，且每組各10例，比較兩組患者的臨床效果，其結(jié)果如表1 所示。

表1 使用VSD組與未使用VSD組比較

由表1 可知，A組二期縫合，植皮時間、抗生素使用時間、總住院天數(shù)以及換藥頻次分別為（8.0±1.8）d、（5±0.35）d、（20±3.3）d以及（5.0±0.3）次要明顯少于B組（11.0±0.5）d、（7±0.12）d、（30±7.5）d 以及（9.0±1.3）次，且7～10d 創(chuàng)面縮小程度A組（20.3±0.4）cm2要明顯優(yōu)于B組(10.2±0.6)cm2，兩組差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

3 結(jié)語

嚴重創(chuàng)傷如以道路交通傷、建筑傷，機械砸壓傷為主，因暴力大、損傷原因復(fù)雜，常造成大面積、復(fù)雜的皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面常并有嚴重的感染和組織的缺血、壞死，等因素共存。以往治療常采用在清創(chuàng)基礎(chǔ)上充分切開引流、換藥，待局部條件好轉(zhuǎn)時選擇性Ⅱ期植皮、皮瓣轉(zhuǎn)位術(shù)等。即便有條件行I 期植皮，因但常常因合并引流不暢、創(chuàng)面與外界相通以及難以固定的骨折等因素，導(dǎo)致術(shù)后治療及護理上的困難，從而造成植皮成活率不高，導(dǎo)致多次換藥，細菌感染、耐藥、變異發(fā)生率高，甚至導(dǎo)致肌腱、神經(jīng)壞死、骨髓炎等，增加患者痛苦及住院治療費用。

四肢嚴重感染患者，徹底且不留死腔的清創(chuàng)是使用VSD 技術(shù)的前提。如糖尿病足，常常造成軟組織缺損，且感染常常深在于腱鞘、肌肉間隙，甚至侵及骨質(zhì)，感染控制，創(chuàng)面不斷擴大，導(dǎo)致截肢的患者屢見不鮮。既往的方法為清創(chuàng)后，留置引流紗條，但引流通暢的與否常常是醫(yī)生們棘手的難題，也是治療此類疾病的關(guān)鍵所在。在感染造成軟組織缺損后，我們認為與嚴重創(chuàng)傷有許多相同之處，治療上有相通之處。

創(chuàng)傷患者清創(chuàng)時間應(yīng)爭取在6～8 h 以內(nèi)。在判斷清創(chuàng)是否徹底時，我們常常使用四“C”法，即肌肉呈褐色（colour),切割時不出血（capacity to blood),刺激時不收縮（contractility),質(zhì)軟（consistency)，對于可能帶來多度清創(chuàng)的問題，我們認為清創(chuàng)不徹底帶來的繼續(xù)壞死常常較過度清創(chuàng)較難以處理，這需要手術(shù)醫(yī)師不斷地積累對受損組織活力的認識。清創(chuàng)前后使用脈沖沖洗器較常規(guī)注射器沖洗更為徹底。安裝VSD 后仔細注意薄膜漏氣、引流管堵塞及負壓壓力足夠也是使用成功的關(guān)鍵。特別是在移植皮瓣后，VSD必須與創(chuàng)面連接，引流管型清晰可見是個簡單的判斷方式。每日或每12 h 檢查裝置運行情況是必要的，因現(xiàn)在使用的VSD 均有沖洗功能，可根據(jù)引流管通暢程度定時沖洗。一些患者因開放性骨折安裝外固定架，固定針常常是漏氣的部位，可反復(fù)使用薄膜對貼法加以解決。

本文中統(tǒng)計的兩組患者手術(shù)手術(shù)方式基本相同，由以上表1可知，使用VSD 的A組患者在傷口面積縮小的程度，換藥頻次、抗生素使用時間以及二期縫合及植皮時間分別為（20.3±0.4）cm2、（5.0±0.3）次、（5±0.35）d、（8.0±1.8）d 均優(yōu)于B組（10.2±0.6）cm2、（9.0±1.3）次、（7±0.12）d、（11.0±0.5）d，兩組差異明顯，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義，由此，使用VSD 可有效縮短住院日。對于VSD 治療軟組織缺損的優(yōu)勢我們總結(jié)為以下幾點：①持續(xù)的負壓產(chǎn)生傷口外緣向內(nèi)生長的應(yīng)力，避免創(chuàng)緣外翻，且負壓的方向與肉芽組織生長方向一致，利于傷口生長及創(chuàng)面的縮小。②持續(xù)的負壓可擴張毛細血管，利于營養(yǎng)物質(zhì)的運輸，促進創(chuàng)面血管化，保證肉芽生長。③有效減少組織液滲出，減輕細胞水腫[3]。④傷口內(nèi)的細菌及產(chǎn)生的毒素因負壓的存在，可充分及時排除，減少的繁殖及擴張，從而減少抗生素使用的周期[4]。⑤植皮的創(chuàng)面因負壓材料可達到比普通加壓包扎更加均勻的壓力，且可從打孔處持續(xù)吸出組織液，避免了植皮的漂浮，增加存活率。⑥因負壓材料的靈活可塑性可直達深在的創(chuàng)面腔隙，主動持續(xù)引流，感染控制更加有力。

通過對比兩組患者的療效，我們認為VSD 技術(shù)對于復(fù)雜創(chuàng)傷及感染造成的四肢軟組織缺損的修復(fù)起到了關(guān)鍵作用，是一種積極、有效的方法。

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