魏 民 朱娟麗 劉玉杰 李眾利 王志剛

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853

關(guān)節(jié)鏡自問(wèn)世以來(lái)，受到廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)師的青睞[1]。隨著微創(chuàng)理念的普及，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入飛速發(fā)展的時(shí)期。但是，與傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過(guò)程中術(shù)者幾乎可以完成所有關(guān)鍵操作步驟，因而助手所能得到的感性認(rèn)識(shí)較少。這些特點(diǎn)決定了助手和術(shù)者之間存在一道無(wú)形的技術(shù)屏障，導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，限制了技術(shù)的的推廣。因此，迫切需要實(shí)用的教學(xué)方案，以使廣大初學(xué)者迅速跨過(guò)技術(shù)門(mén)檻，步入關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科的殿堂[2-3]。

膝關(guān)節(jié)模具可以實(shí)現(xiàn)特定的操作，如膝關(guān)節(jié)檢查、游離體摘除、半月板縫合等，可以很好地訓(xùn)練操作者的手眼配合，使其迅速掌握關(guān)節(jié)鏡三角技術(shù)。本研究將膝關(guān)節(jié)模具引入臨床教學(xué)，通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)生使用模具訓(xùn)練的的操作分析，評(píng)估教學(xué)效果，為進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

學(xué)員共計(jì)78 人，均為從事臨床工作8年以上、熟練掌握常規(guī)技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的骨科醫(yī)生。分為2組，A組來(lái)自2012年我科舉辦的關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)班，時(shí)間為4周，共計(jì)42 人，B組來(lái)自同期我科關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修醫(yī)生，時(shí)間為12周，共計(jì)36 人。

1.2 培訓(xùn)設(shè)備

關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和器材（美國(guó)施樂(lè)輝公司提供），膝關(guān)節(jié)模具。

1.3 培訓(xùn)方式

A組采用手術(shù)示教和模具操作相結(jié)合的方式；B組單純采用手術(shù)示教的方式。

1.4 手術(shù)示教

多媒體介紹疾病資料，結(jié)合相關(guān)手術(shù)視頻講解手術(shù)方案及操作要點(diǎn)；全程參觀手術(shù)，包括患者體位擺放、手術(shù)臺(tái)布置以及膝關(guān)節(jié)鏡流程和操作技術(shù)。學(xué)員可從監(jiān)視器仔細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)、病理表現(xiàn)以及手術(shù)過(guò)程。術(shù)中保持隨時(shí)提問(wèn)、隨時(shí)講解的互動(dòng)教學(xué)方式。

1.5 模具訓(xùn)練

2 人一組，輪流擔(dān)任術(shù)者和助手。在教師指導(dǎo)下完成如下操作：關(guān)節(jié)鏡調(diào)試、穿刺器置入、關(guān)節(jié)鏡置入、熟悉膝關(guān)節(jié)鏡視野特點(diǎn)及視野轉(zhuǎn)換；檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、髁間窩、外側(cè)溝、髕股關(guān)節(jié)面、前后交叉韌帶，助手協(xié)助顯露內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)和半月板。尋找并摘除關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。對(duì)半月板體部進(jìn)行由內(nèi)向外縫合。

1.6 測(cè)試

對(duì)學(xué)員進(jìn)行模具關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作的測(cè)試，包括置入關(guān)節(jié)鏡，依次檢查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、髁間窩、外側(cè)溝、髕股關(guān)節(jié)面、前后交叉韌帶，助手協(xié)助顯露內(nèi)外側(cè)脛股關(guān)節(jié)和半月板。由教員確認(rèn)每一步操作合乎規(guī)范并記錄操作時(shí)間。

1.7 問(wèn)卷調(diào)查

培訓(xùn)1年后運(yùn)用隨訪表對(duì)全部學(xué)員進(jìn)行調(diào)查（見(jiàn)表1）。

表1 調(diào)查表

1.8 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 11.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)間

A組關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)間為（337.5±37.0）s，B組關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)間為（405.0±44.9）s，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

2.2 調(diào)查結(jié)果

培訓(xùn)后1年對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查率100%。問(wèn)題1 顯示A組全部作為主刀參加手術(shù)，手術(shù)量從5～22 臺(tái)；B組16人作為主刀參加手術(shù)，手術(shù)量從3～14 臺(tái)，10 人作為助手參加手術(shù)，手術(shù)量從4～15 臺(tái)。問(wèn)題3 顯示手術(shù)示教幫助最大的內(nèi)容，A組為半月板成形86%（36/42），B組為半月板成形89%（32/36）；問(wèn)題5 顯示模具示教幫助最大的內(nèi)容，A組為三角技術(shù)45%（19/42）；問(wèn)題6 顯示醫(yī)院沒(méi)有關(guān)節(jié)鏡設(shè)備60%（6/10）、在科室接觸不到關(guān)節(jié)鏡手術(shù)40%（4/10）；問(wèn)題8 顯示最希望加強(qiáng)的方面，A組依次為尸體操作100%（42/42）、顯露技巧83%（35/42）、手術(shù)錄像57%（24/42）、止血技巧29%（12/42）、模具操作14%（6/42），B組依次為尸體操作100%（36/36）、模具操作81%（38/36）、顯露技巧58%（21/36）、手術(shù)錄像33%（12/36）、止血技巧33%（12/36）。

3 討論

醫(yī)學(xué)教學(xué)的目的是培養(yǎng)實(shí)用型人才，實(shí)踐能力的提高至關(guān)重要[4-5]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因其清晰微創(chuàng)而獲得廣大關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的青睞，但其自身的特點(diǎn)使手術(shù)助手難以獲得操作機(jī)會(huì)，因此模擬手術(shù)教學(xué)的作用就更為重要[6-7]。

隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)班的學(xué)員回到本單位后全部都開(kāi)展了關(guān)節(jié)鏡業(yè)務(wù)，而關(guān)節(jié)鏡進(jìn)修醫(yī)生只有部分學(xué)員回到本單位后開(kāi)展了關(guān)節(jié)鏡業(yè)務(wù)，這主要與各單位的設(shè)備條件相關(guān)。手術(shù)示教對(duì)學(xué)員幫助最大的內(nèi)容均為半月板成形。而模具教學(xué)對(duì)提高學(xué)員的三角技術(shù)最有幫助。

本研究結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)模具對(duì)關(guān)節(jié)鏡操作教學(xué)和實(shí)踐都具有良好的輔助作用，模具組與非模具組在臨床實(shí)際操作中出現(xiàn)差異，耗時(shí)更短(P＜0.001)。說(shuō)明模具可以切實(shí)提高臨床相關(guān)操作技能，縮短培養(yǎng)時(shí)間和提高培養(yǎng)效果。而且，全部學(xué)員均表示愿意參加進(jìn)一步培訓(xùn)。

但是，模具教學(xué)仍然存在諸多不足。模具無(wú)法完全模擬膝關(guān)節(jié)腔的真實(shí)環(huán)境，如脂肪墊和滑膜的干擾、清理后關(guān)節(jié)腔滲血等。另外，模具缺乏真實(shí)組織的質(zhì)感。因此，模具教學(xué)僅對(duì)關(guān)節(jié)鏡初學(xué)者適用。對(duì)已具有一定關(guān)節(jié)鏡技術(shù)基礎(chǔ)的學(xué)員則更傾向于尸體教學(xué)，因?yàn)檫@更接近真實(shí)組織和實(shí)際環(huán)境。

綜上所述，模具結(jié)合傳統(tǒng)手術(shù)示教取得了優(yōu)于單純手術(shù)示教的教學(xué)效果。

[1]王立德.我國(guó)膝關(guān)節(jié)鏡外科發(fā)展的歷史進(jìn)程[J].中國(guó)矯形外科雜志，2009，17(19)：1447-1448.

[2]Andersen C,Winding TN,Vesterby MS.Development of simulated arthroscopic skills[J].Acta Orthop，2011：82(1)：90-95.

[3]張晗.虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010,18(1)：48-51.

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[5]高蘋(píng),吳小燕,夏冰,等.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29(3)：96-98.

[6]吳凡，許杰洲，楊棉華.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在提高學(xué)生能力與素質(zhì)中的應(yīng)用探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2010，24(2)：171-173.

[7]李艷，詹華奎，張泉.醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：教育科學(xué)版，2010，12(1)：12-13.