郭靜松 孟武慶

外傷后股骨頭缺血性壞死的法醫(yī)學鑒定1例

郭靜松 孟武慶

股骨頭缺血性壞死是臨床較為常見的疾患，其最常見的三大誘因是髖部外傷、股骨頸骨折，大量飲酒，激素類藥物使用史。文章所載法醫(yī)學鑒定案例為高墜傷后較短時間出現股骨頭缺血性壞死且發(fā)展迅速，并將之鑒定為與高墜傷存在因果關系。

法醫(yī)學鑒定；外傷；股骨頭缺血性壞死

一、案情摘要

李某，男，53歲，2011年4月4日在石料廠工作時不慎從高處摔落在一塊石頭上，傷及右髖，局部疼痛，當地診所予以“舒筋活血”藥物進行治療，不見好轉；五周后即2011年5月13日，就診于某大學附屬醫(yī)院，診斷為外傷后股骨頭損傷，右側股骨頭缺血性壞死。李某向該石料廠索賠未果，遂起訴至法院；法院委托鑒定中心，就李某傷后股骨頭壞死與外傷是否存在因果關系及參與度進行法醫(yī)學鑒定。

二、法醫(yī)學鑒定

（一）體格檢查

被鑒定人神清語利，查體合作，單拐入室。查右小腿中段內側見8.2cm×5.1cm片狀軟瘢痕，右小腿明顯肌萎；跛行步態(tài)，右跨步相延長，落地相縮短；右腹股溝中點壓痛呈陽性；右下肢肌力：遠端肌力Ⅴ級，近端肌力因疼痛無法檢查；右髖關節(jié)被動活動度為屈曲600、后申100、內收200、外展300；雙下肢長度均為95 cm；雙大腿周徑（髕骨上緣上10cm）左/右=50.1/47.5cm；雙小腿周徑（髕骨下緣下10cm）左/右=36.5/32.0cm；生理反射對稱，未引出病理反射。

（二）閱片

2011年5月13日髖關節(jié)CT平掃（圖1）示：右側股骨頭表面不光滑，形態(tài)不規(guī)則，股骨頭內見條形高密度影，右髖關節(jié)間隙稍寬，提示右側股骨頭缺血性壞死。

圖1

2011年6月14日髖關節(jié)CT平掃（圖2）示：右側股骨頭密度不均勻，內可見斑片狀稍低密度影及條狀高密度影，右側股骨頭下可見點狀致密影；髖關節(jié)間隙存在；髖臼邊緣及恥骨邊緣變尖。印象：考慮右側股骨頭缺血壞死改變，髖關節(jié)輕度骨質增生改變。

圖2

2011年6月15日髖關節(jié)MRI平掃（圖3）示：股骨頭呈圓形，其內可見大片狀稍高信號，右側股骨頸也可見相似信號，右側髖關節(jié)腔內可見長T1長T2信號，關節(jié)間隙均稱，無變窄；關節(jié)囊未見腫脹，其內未見異常信號。印象：右側股骨頭異常信號（右側股骨頸亦受累），右側髖關節(jié)積液，炎癥待查。

圖3

2012年6月4日X線片（圖4）示：右側股骨頭缺血性壞死，股骨頭變扁。

圖4

（三）鑒定意見

李某右側股骨頭缺血性壞死與此次外傷之間存在部分因果關系，其疾病發(fā)生和發(fā)展是外傷和自身特點共同參與形成的結果。

三、討論

（一）股骨頭壞死的誘發(fā)原因

股骨頭缺血性壞死是臨床較為常見的疾患，誘發(fā)原因多達數十項，但最常見的三大原因是：其一，髖部外傷、股骨頸骨折；其二，大量飲酒；其三，激素類藥物使用史。髖部外傷造成股骨頸骨折后引發(fā)股骨頭壞死的幾率較高，而股骨頸骨折又分為三型，即頭下型、頸中型和基底型；離頭越近壞死率越高，頭下型的缺血壞死率﹥30%。國內外大量文獻報道，股骨頸骨折致股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率波動在4%～40%。國外學者Barnec等報道了1503例頭下型股骨頸骨折，隨訪3年，12%（183/1503）的患者出現塌陷性壞死；國內學者蔡汝賓綜合大量文獻后形成結論報告，股骨頸骨折致股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率為23%，而國外報告的發(fā)生率則高達37.2%[1]。因此，髖部外傷后引發(fā)股骨頭缺血性壞死是一個可預見的、不可完全避免的、一經發(fā)生后果非常嚴重的并發(fā)癥。

本例被鑒定人有非常明確的重度髖部高墜傷史，術后5～6周時發(fā)現股骨頭壞死并逐漸加重，因此原始損傷是重要誘因，與股骨頭壞死存在相當的關聯(lián)度。

（二）血供障礙與股骨頭壞死的關系

1920年著名學者Phemisterde的報告里就已闡明，股骨頭血液供應的主要來源可概括為三組：其一，囊外動脈環(huán)，由旋股內、外動脈圍繞股骨頸基部形成，旋股內動脈組成環(huán)的內、后及外側；旋股外動脈組成其前部。此環(huán)除發(fā)出關節(jié)分支、肌支和骨支外，又分別自內、后、外及前4個方位發(fā)出4個升支，稱為“頸升動脈”，給股骨頭和股骨頸供血，其中外及內頸升動脈，尤其是外頸升動脈比較恒定、粗大，成為主要的血液供給來源；前及后頸升動脈的重要性較小。其二，圓韌帶動脈，較細小，僅供給股骨頭圓韌帶窩附近小范圍的血液。有些圓韌帶動脈隨年齡的增長而閉鎖，因此對股骨頭血液供應的作用不大。但當股骨頭外側骺動脈損傷后，未閉鎖的圓韌帶動脈可擴大其供血的范圍。其三，骨干營養(yǎng)動脈，在生長過程中，股骨頭骨骺和干骺端的血液分別由骺動脈及干骺端動脈供應，兩組動脈互不通過骺板。外側骺動脈及上干骺端動脈均來自外頸升動脈。因此外頸升動脈的損傷勢必引起股骨頭缺血[2]。任何引發(fā)股骨頭缺血的因素均有引起股骨頭壞死的可能性。

（三）股骨頭壞死如此迅速的原因

一般情況下股骨頭缺血性壞死發(fā)生和發(fā)展過程較為緩慢，多于傷后數月或數年后才逐漸出現股骨頭缺血性壞死的臨床癥狀和體征，這可能與股骨頭損傷而致營養(yǎng)障礙和髖關節(jié)由損傷到重新恢復正常的時間有關系[3]。而本例特殊之處在于，李某于外傷后5～6周即出現右側股骨頭缺血性壞死的早期表現并迅速發(fā)展，呈進行性加重表現，同時未發(fā)現明顯的股骨頸骨折影像，但由于有明確的外傷史且對側股骨頭未出現明顯壞死征象，基本可排除激素、飲酒和自身疾病的原因。那么，如此短時間內即出現股骨頭缺血性壞死表現并迅速發(fā)展可能與如下因素有關：其一，被鑒定人李某股骨頭周圍滋養(yǎng)血管的側支循環(huán)網能力偏低。其二，股骨頭滋養(yǎng)血管本身細長，易受到損傷；靜脈回流血管長，導致壓力較低，血液回流不好，極易引發(fā)血供障礙。其三，滋養(yǎng)血管分支角度較小。因此分析認為外傷因素導致李某股骨頭血供損傷的結論是科學客觀的。

綜上，被鑒定人李某右側股骨頭缺血性壞死與高墜傷之間存在因果關系。

[1]胥少汀.骨科手術并發(fā)癥預防與處理.[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:97-103.

[2]黃家駟.黃家駟外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：2845.

[3]馮傳漢，張秩良.臨床骨科學.[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，1973.

（責任編輯：劉牧宇）

One Case of Forensic Identification of Avascular Necrosis of Femoral Head after Injury

Guo Jingsong Meng Wuqing

Avascular necrosis of femoral head is a common clinical disease,which has three common triggers: a hip injury,femoral neck fracture,heavy drinking and history of hormonal drug use.This article reports one forensic identification case in which avascular necrosis of femoral head happens shortly after high fall injury,and it has progressed rapidly and has been identified as causal relationship with the high fall injury.

forensic identification;injury;avascular necrosis of femoral head

郭靜松，北京明正司法鑒定中心法醫(yī)師。孟武慶，北京明正司法鑒定中心主任法醫(yī)師。