侯麗佳 楊小慧 石悅

◆藥事法苑

社區(qū)診所過度用藥的問題調(diào)查及法律思考*

侯麗佳 楊小慧 石悅

過度醫(yī)療是各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在的問題，社區(qū)診所尤為突出。在利益的驅(qū)使下醫(yī)療費(fèi)用的上漲和患者的久治不愈是過度醫(yī)療的直接表現(xiàn)。過度用藥是過度醫(yī)療的一個主要方面，而過度用藥中抗生素的濫用是最為明顯的。如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面減少過度用藥、提高人們的用藥意識、從法律方面完善用藥制度等，是當(dāng)前亟需解決的問題。

過度醫(yī)療；過度用藥；健康權(quán)；財產(chǎn)權(quán)；抗生素；耐藥性

一、現(xiàn)狀調(diào)查

表1 社區(qū)診所給藥方式情況

表2 社區(qū)診所診療方式情況

表3 社區(qū)診所給藥費(fèi)用情況

在某市相關(guān)診所發(fā)放100份社區(qū)診所就診用藥調(diào)查問卷，在人群密集的公共場所發(fā)放200份問卷，總收回278份問卷結(jié)果，用于有效數(shù)據(jù)統(tǒng)計的調(diào)查問卷為278份。調(diào)查結(jié)果顯示如下：

（一）社區(qū)診所就診給藥方式和接受情況

表1～3顯示，80%的人在社區(qū)診所就醫(yī)時會選擇醫(yī)生推薦用藥，且70%的人都會接受醫(yī)生所推薦的藥，這說明在人們?nèi)ド鐓^(qū)診所就診時是十分信任醫(yī)生的，醫(yī)生的診療行為將直接影響患者。在對社區(qū)診所醫(yī)生給藥費(fèi)用情況的調(diào)查顯示，76%的人認(rèn)為醫(yī)生所開的藥明顯高于所要求用藥的費(fèi)用，并且醫(yī)生有時會采用提高藥量、延長用藥時間及非理性聯(lián)合用藥的方式對患者進(jìn)行診治，這說明在社區(qū)診所存在著過度醫(yī)療的行為。除此之外，調(diào)查還顯示，患者患有普通感冒時，有被直接采取靜脈注射方式進(jìn)行治療的情況占51%。雖然該行為有利于提高藥效，但卻嚴(yán)重違背臨床慎用靜脈注射的原則，因此該行為屬于典型的過度用藥。

“過度醫(yī)療”是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)對人們生命采取了過多的控制和社會變得更多地依賴醫(yī)療保健而引起的醫(yī)療。[1]雖然法律中并沒有明文規(guī)定什么是過度醫(yī)療，但是實(shí)踐中人們總結(jié)為過度醫(yī)療就是在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員以其他利益為目的，忽略臨床治療規(guī)范與倫理道德，為患方提供不能真正提高治療價值，僅徒增醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用的不良醫(yī)療行為。[2]其具體來講包括過度檢查、過度治療、過度康復(fù)三個方面，其中過度治療還包括過度的藥物治療、過度的手術(shù)治療、過度的介入治療等。在過度醫(yī)療情形下，醫(yī)務(wù)人員為了達(dá)到追求經(jīng)濟(jì)利益或進(jìn)行防御性醫(yī)療的目的，違反診療規(guī)范或超越疾病本身的需要實(shí)施檢查和治療，這種檢查和治療對疾病本身沒有積極的治療效果，是不必要的。[3]我們所調(diào)查的問題主要是過度藥物治療情形。不適合患者體征體質(zhì)、不詢問用藥史的不適當(dāng)給藥，就是一種過度的藥物治療。社區(qū)診所的上述行為具體來說就是一種過度用藥行為。

（二）人們對抗生素的藥理、種類和相關(guān)區(qū)別認(rèn)識程度

表4～6統(tǒng)計數(shù)據(jù)清楚地顯示，人們對抗生素的藥理和種類都不是很了解，對頭孢第一代、二代和三代的區(qū)別更是不清楚，表明人們的醫(yī)學(xué)知識水平是有限的?！翱股亍奔词菍υ诜浅５蜐舛认驴梢砸种坪蜌缢芯哂猩镔|(zhì)的藥物的總稱?？股氐姆秶浅V，包括針對細(xì)菌、病毒甚至抗腫瘤等藥物。人們在日常生活和醫(yī)療中，通常將針對細(xì)菌、病毒微生物的藥物稱為“抗生素”；其大概可以分成十余類，其中包括我們所常用的β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類，而作為我們最常使用的β-內(nèi)酰胺類藥物又包括青霉素和頭孢菌素等六類。不同種類的抗生素針對不同的菌群，以治療人體感染的不同細(xì)菌。

（三）人們對耐藥性了解情況

表7～9顯示，絕大部分人都不太了解藥物耐藥性以及藥物耐藥性對人體的傷害。以頭孢菌素為例，當(dāng)我們生病應(yīng)使用抗生素的時候，如果我們首先選擇了“派新”也就是第四代頭孢的代表頭孢匹羅，之后待我們再次生病時使用第一代頭孢例如“先鋒”等，藥物就會不起治療作用，這就是耐藥性的表現(xiàn)。其具體指病原體與藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚至消失，致使藥物對該病原體的療效降低或無效。當(dāng)我們過度使用抗生素，就會致使人體產(chǎn)生“超級細(xì)菌”（是對所有抗生素產(chǎn)生抗藥性的細(xì)菌的統(tǒng)稱），它能在人身上造成濃瘡和毒皰，甚至逐漸讓人的肌肉壞死，最為可怕之處是對一般性抗生素的殺傷力。

（四）人們對用藥法律意識方面情況

表4 頭孢第一代、二代、三代區(qū)別了解情況

表5 抗生素了解情況

表6 抗生素種類了解情況

表7 藥物耐藥性問題了解情況

表8 使用藥無類型與五年前對比情況

表9 藥物耐藥性對人體傷害情況

表10 對與用藥問題相關(guān)的法律或部分規(guī)章的了解情況

表11 對過度用藥侵犯了患者權(quán)利的了解情況

表12 對過度用藥侵犯了何種權(quán)利的了解情況

通過表10～12對用藥法律意識方面的調(diào)查數(shù)據(jù)能夠看到，71%的人不了解用藥方面的法律法規(guī)，31%的人不明確用藥過度是侵犯了自身權(quán)利，在61%的認(rèn)為用藥過度侵犯了患者權(quán)利的人中認(rèn)為侵犯健康權(quán)的居多。這說明人們對用藥方面的法律意識淡薄，對自身合法權(quán)益缺少應(yīng)有的維護(hù)意識。

以上調(diào)查顯示，社區(qū)診所確實(shí)存在過度醫(yī)療的行為，特別是在利益的驅(qū)使下過度用藥的現(xiàn)象尤為突出，加之人們對抗生素和藥物耐藥性等藥學(xué)知識的匱乏，對相關(guān)用藥法律法規(guī)的不了解，無形中助長了過度用藥行為的氣焰。鑒此，我們有必要從普及人們用藥知識、增強(qiáng)用藥法律維權(quán)意識、完善用藥立法及行政規(guī)章等方面來解決這一現(xiàn)實(shí)問題。

二、“過度用藥”概念及主要表現(xiàn)形式

（一）“過度用藥”的概念

“過度用藥”，即指在醫(yī)療行為中，醫(yī)方不顧患方的病情，在藥物選擇、給藥劑量、用藥途徑、聯(lián)合用藥等方面采用不規(guī)范方式方法，進(jìn)而造成損害患者權(quán)益的行為。從法律角度而言，過度用藥嚴(yán)重侵犯了公民的健康權(quán)和財產(chǎn)權(quán)。從醫(yī)學(xué)角度而言，過度用藥則會使公民身體遭受到耐藥性的摧殘，甚至演變到無藥可醫(yī)的嚴(yán)重局面。

（二）過度用藥主要表現(xiàn)形式

過度用藥的方式有很多種，因此判斷一個診療行為是否屬于過度用藥就顯得至關(guān)重要。過度用藥的形式主要包括：

1.盲目使用藥物。

盲目使用藥物，即不顧患者實(shí)際病情及病癥原因，而只針對病癥盲目用藥，僅依據(jù)單一的臨床表現(xiàn)就過度使用各種藥物。此外，基于中國人傳統(tǒng)“貴即好的”思維，在一定程度上促使了市面上“好藥”“貴藥”的層出不窮，加劇了過度用藥的情形。

2.擴(kuò)大用藥劑量。

患者在診療過程中，部分醫(yī)生因擴(kuò)大用藥劑量從而導(dǎo)致了過度用藥。隨意擴(kuò)大患者用藥的用法用量，不但對患者的身體造成不可逆的傷害，而且還會大大增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.給藥途徑濫用。

靜脈注射、肌肉注射已經(jīng)成為社區(qū)診所診療病人的首選。雖然這種方式具有藥效持久、迅速等優(yōu)點(diǎn)，但如果這種診療方式建立在沒有科學(xué)甄別患者病情程度的基礎(chǔ)上，則不僅會違背臨床慎用鎮(zhèn)定劑的原則，而且還會徒增患者的醫(yī)療費(fèi)用。

4.過度聯(lián)合用藥。

部分醫(yī)生為了快速凸顯治療效果，過度使用多種同類藥物。然而，這些同類藥物的使用往往會造成相反的藥效，不利于病情的治療。除此之外，同一藥理作用的藥物過度使用也會造成資源的浪費(fèi)。

三、過度用藥原因及危害分析

（一）造成過度用藥的原因

1.人們用藥觀念的薄弱。

調(diào)查問卷顯示，人們對于抗生素的藥理及種類等知識呈普遍不了解情形，這說明人們的醫(yī)藥知識是相當(dāng)匱乏的。與此同時，在人們具體買藥用藥的實(shí)踐中，存在諸多不合理的觀念，這必然會導(dǎo)致用藥過程交流信息的不對稱，缺失了對社區(qū)診所過度用藥行為的有力監(jiān)督。

2.社區(qū)診所不合理的經(jīng)營管理機(jī)制。

通常意義上，社區(qū)診所是為社區(qū)成員提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，具有公益性特點(diǎn)，不以營利為目的的。但是，鑒于我國特殊國情，現(xiàn)階段社區(qū)診所的經(jīng)營管理模式主要采用市場模式，即對外招標(biāo)承包給個人，由個人自負(fù)盈虧經(jīng)營。相比大型公立醫(yī)院，社區(qū)診所在診療設(shè)備、政府補(bǔ)貼等方面所享受的扶助是微乎其微的。因此，在市場經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動下，由于其自身發(fā)展條件局限性及經(jīng)營者盈利性等因素，社區(qū)診所勢必趨向利益索取的最大化，這就促使其通過過度用藥等途徑最大化地提高盈利空間。

3.相關(guān)法律法規(guī)的缺失。

在行政法規(guī)方面，我國僅有《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，其中第二十條規(guī)定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補(bǔ)品種）中的抗菌藥物品種；第五十一條則規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、藥品采購人員、醫(yī)師等有關(guān)人員索取、收受藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營企業(yè)或者其代理人給予的財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當(dāng)利益的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理?！?/p>

在法律方面，我國關(guān)于過度醫(yī)療僅在《侵權(quán)責(zé)任法》第六十三條作了規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！边@意味著對患者由此所遭受的人身、財產(chǎn)權(quán)益損害的保護(hù)有了法律上的根據(jù)與保障。[4]過度醫(yī)療中過度用藥的侵權(quán)行為可以從以下四個方面進(jìn)行理解：

（1）過度用藥的行為:就是指醫(yī)務(wù)人員的診療行為，即其在為患者診斷用藥時不符合患者的實(shí)際病情，過度用昂貴和多余的藥物。

（2）過度用藥的損害事實(shí):就是醫(yī)務(wù)人員的診療行為損害了患者的民事權(quán)益。凡是損害了民事權(quán)益就產(chǎn)生了損害事實(shí)，過度藥物治療侵犯了患者的健康權(quán)和財產(chǎn)權(quán)等相關(guān)權(quán)利，可以就侵權(quán)來追究其責(zé)任。

（3）因果關(guān)系：就是過度用藥的損害結(jié)果和造成損害的診療行為之間的關(guān)聯(lián)性。在過度藥物治療中，患者的健康權(quán)和財產(chǎn)損失是由這種行為直接造成的。這方面的因果關(guān)系比較好確定。

（4）過錯方面：過度用藥行為中絕大多數(shù)是主觀有過錯的，出于各種主觀原因致使患者的健康權(quán)和財產(chǎn)權(quán)遭受損害。

通過以上關(guān)于過度用藥在我國法律法規(guī)方面的分析可見，我國在過度用藥方面的規(guī)范是較為欠缺的，亟需新的法律法規(guī)對社區(qū)診所過度用藥乃至過度醫(yī)療的行為進(jìn)行規(guī)范。

（二）過度用藥的危害

1.侵害患者的身體權(quán)。

濫用抗生素,可以導(dǎo)致菌群失調(diào)。正常人類的機(jī)體中，往往都含有一定量的正常菌群，它們是人類正常生命活動的有益菌?？股厥遣荒茏R別對人類有益還是有害菌群的，當(dāng)濫用抗生素時，往往會導(dǎo)致正常益菌群也會被殺死，而相反，其他的有害菌就會在此間繁殖，從而形成了“二次感染”。同時，濫用抗生素會導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性并相互傳播，其耐藥基因在不同的細(xì)菌、人體正常菌群和致病菌中相互轉(zhuǎn)化，從而從根本上摧毀患者自身的防御機(jī)制，侵害人的健康，侵犯人體之以健康為客體的人身權(quán)。

2.侵害患者的財產(chǎn)權(quán)。

“看病難，看病貴”，似乎永遠(yuǎn)是老百姓的“心頭之痛”。對于城鎮(zhèn)弱勢群體而言，往往高昂的醫(yī)藥費(fèi)就打亂了正常的生活秩序。[5]市場上永遠(yuǎn)都不缺少新藥的產(chǎn)生，而中國患者的普遍治療心理即為：不管花多少錢，病一定要治好。所以針對這種心理，一些醫(yī)生趨向于開新藥、進(jìn)口藥，而事實(shí)上，這些藥原本可以被普通藥品所替代。這種過度用藥的行為徒增了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得病人的財產(chǎn)權(quán)受到損害。

3.過度用藥的社會影響。

社區(qū)診所是服務(wù)老百姓最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織，輻射面廣，影響大。如果過度用藥等過度診療行為得不到有效制止，不僅會導(dǎo)致老百姓身體權(quán)、財產(chǎn)權(quán)受到侵害，而且還會導(dǎo)致人們對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德的質(zhì)疑、社區(qū)診所公信力的喪失，甚至對整個醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)生不良的觀念認(rèn)識。這些觀念的產(chǎn)生無疑會加劇當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，破壞社會的和諧。

四、對治理社區(qū)醫(yī)療過度用藥的措施和建議

（一）提高人們的醫(yī)學(xué)素質(zhì)

鑒于當(dāng)前老百姓缺乏醫(yī)藥知識，為進(jìn)一步增強(qiáng)老百姓對過度用藥現(xiàn)象的監(jiān)督能力，一方面政府相關(guān)部門有必要發(fā)動醫(yī)院、醫(yī)科院校的醫(yī)藥學(xué)專家等深入社區(qū)定期開展醫(yī)藥知識專題講座，讓專業(yè)的醫(yī)藥知識接地氣，讓老百姓了解掌握；另一方面，利用現(xiàn)代傳媒涉及面廣、快速等特點(diǎn)，通過在衛(wèi)生醫(yī)療部門官網(wǎng)、微信微博、電視廣播等平臺上大力宣傳醫(yī)藥知識，普及醫(yī)藥知識，從根本上提高人們的醫(yī)藥素質(zhì)。

（二）完善用藥相關(guān)法律法規(guī)

《侵權(quán)責(zé)任法》中除現(xiàn)有的規(guī)定外，還應(yīng)完善歸責(zé)原則、責(zé)任認(rèn)定方式以及救濟(jì)方式等內(nèi)容。2011年4月，衛(wèi)生部先后發(fā)布了《2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（征求意見稿）以規(guī)范抗生素的臨床使用，但這僅僅是對抗生素的使用規(guī)范，此外還應(yīng)頒布有關(guān)其他藥物的法律法規(guī)，最終形成一套完善的用藥法律體系。

（三）加強(qiáng)行政監(jiān)管、分層管理以完善醫(yī)療體制

首先，從社區(qū)診所的藥物源頭入手，整治藥品市場。打擊無證非法、超范圍經(jīng)營藥品，規(guī)范藥品集貿(mào)市場。行政機(jī)關(guān)應(yīng)有所懲罰，凈化藥品市場，改變藥價虛高的現(xiàn)象，使藥價對社區(qū)診所的誘惑減少。其次，形成縱向分層管理體制。各級行政監(jiān)管部門分級管理，互相監(jiān)督，共同管理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥。社區(qū)診所本身規(guī)模小、不完備，更要加強(qiáng)監(jiān)管。最后，通過完善各個方面形成流水線式的管理流程，高效率高質(zhì)量合理合法、便民地管理好醫(yī)療用藥問題，完善醫(yī)療體制。

（四）完善社區(qū)保健制度

社區(qū)診所是離我們最近最方便的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。完善社區(qū)保健制度，不僅能夠保障人們的健康，同時還能夠從公眾的角度監(jiān)督社區(qū)診所的診療行為，避免過度用藥等過度醫(yī)療行為的發(fā)生。通過個人和家庭參與，達(dá)到普及社區(qū)保健，形成和諧的社區(qū)保健服務(wù)關(guān)系，既可改善公眾的健康狀況，促進(jìn)我國初級衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展，也對深化醫(yī)療體制改革有重要的作用。

（五）健全第三方介入制度，培養(yǎng)醫(yī)法結(jié)合型人才

當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患方與醫(yī)方的互相不信任，加劇了醫(yī)療糾紛的程度。第三方介入制度可巧妙地解決這一歷史難題。而第三方介入制度的建立需要大量的醫(yī)法結(jié)合型人才。為培養(yǎng)這些人才，一些有前瞻性的醫(yī)學(xué)院校則建立了醫(yī)事法學(xué)這一專業(yè)。有著醫(yī)學(xué)院“朝陽”專業(yè)美譽(yù)的醫(yī)事法律專業(yè)是醫(yī)學(xué)與法學(xué)的交叉學(xué)科。[6]學(xué)科的特殊性決定了醫(yī)事法律專業(yè)的教學(xué)和實(shí)踐既不同于傳統(tǒng)法學(xué)，也不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，是醫(yī)學(xué)與法學(xué)的完美融合。[7]其融合不僅使第三方介入制度能更好地為社區(qū)診療用藥服務(wù)，同時也可促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

[1]文森特，等.當(dāng)代社會問題[M].北京：華夏出版社，2002：393.

[2]王德國.對過度醫(yī)療的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2004，（12）：25-27.

[3]楊麗珍.論過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任[J].人文雜志，2011，（1）：196-199.

[4]石悅.過度醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成、歸責(zé)及賠償[J].貴州社會科學(xué)，2012，（7）:114-116.

[5]黃顯官，呂春，彭博文，等.試論城鎮(zhèn)弱勢群體醫(yī)療保障體系的構(gòu)建[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2013,5（2）：43-46.

[6]王安富.論醫(yī)事法學(xué)及其價值[J].河北法學(xué)，2009，（6）：91.

[7]李海軍，王番寧.構(gòu)建醫(yī)事法律專業(yè)本科學(xué)生實(shí)踐教學(xué)體系的研究[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2013,5（2）：72-75.

（責(zé)任編輯：王林智）

The Questionnaire and Legal Consideration of Over-medication in Community Clinics

Hou Lijia Yang Xiaohui Shi Yue

Overtreatment is the most common problems found in medical institutions,especially in the community clinics.Driven by the interests,both the rising costs of health care and the chronic illness of patients are the direct expression of overtreatment.Over-medication is the major aspect of overtreatment and the use of abusive antibiotics is the most distinctive performance.How to reduce excessive use of drug from medical institutions,how to strengthen the awareness of medicines usage;and how to improve the treatment system legally are the problems which should be solved immediately.

overtreatment;over-medication;health right;property right;antibiotics;drug resistance

本文系大連市社科聯(lián)2013年度立項(xiàng)項(xiàng)目“大連市過度醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查及法律救濟(jì)研究”（項(xiàng)目編號：2012dlskyb056）和四川醫(yī)事衛(wèi)生法治研究中心立項(xiàng)項(xiàng)目“我國過度醫(yī)療現(xiàn)狀及法律規(guī)制研究”（項(xiàng)目編號：YF13-Y17）的階段性成果。

侯麗佳，遼寧大學(xué)法學(xué)院2014級在讀法律碩士，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法學(xué)。楊小慧，大連海事大學(xué)法學(xué)院2014級在讀法學(xué)碩士，主要研究方向?yàn)獒t(yī)事法學(xué)、環(huán)境法學(xué)。石悅，本文通訊作者,大連醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授。