張志成，劉秀梅，杜 培，任大江，單建林，李 放

極外側(cè)椎間盤突出癥為特殊類型腰椎間盤突出癥，隨著臨床診斷率逐漸增高，其發(fā)生率占腰椎間盤突出癥的2．6% ～11．7%［1］?；颊叨酁橹欣夏耆耍啻嬖陉P(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)方向的變化［2］，有文獻報道［3］此型突出多由反復旋轉(zhuǎn)應(yīng)力引起，因突出位置特殊，神經(jīng)根喪失躲避空間，保守治療效果不佳，多需手術(shù)治療［4］。目前多選擇經(jīng)椎間孔的椎間融合術(shù)(TLIF)治療此型突出［5］，但傳統(tǒng)TLIF手術(shù)對于處理合并椎管內(nèi)突出又存在一定困難。切除頭側(cè)椎板下緣，沿神經(jīng)根走行減壓至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)下，能夠徹底的去除不同類型的極外側(cè)型突出。然而，剝離雙側(cè)豎脊肌的常規(guī)后路下行TLIF手術(shù)［6］，位于突出側(cè)減壓，而健側(cè)豎脊肌剝離僅用于椎弓根釘植入。為了避免剝離雙側(cè)豎脊肌，我們采用健側(cè)Wiltse入路［7］結(jié)合患側(cè)常規(guī)后方顯露改良TLIF手術(shù)治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2013年1月在我科進行健側(cè)Wiltse入路結(jié)合患側(cè)常規(guī)后方顯露改良TLIF手術(shù)治療的單節(jié)段極外側(cè)腰椎間盤突出癥24例，其中女15例，男9例;年齡37～71歲，平均55．8歲;突出位置:腰3～4有6例、腰4～5有11例，腰5～骶1有7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有病例均有較為典型的根性癥狀和體征，疼痛癥狀較劇烈，視覺模擬(VAS)評分5．0～10．0分，平均7．4分;24 例中有13 例有明確的腰痛癥狀，VAS評分［8］3．1 ～7．6 分，平均5．1 分;術(shù)前 Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)［9］(80．9 ±10.6)%;直腿抬高試驗陽性者15例，股神經(jīng)牽拉試驗陽性者9例;膝腱反射減弱或消失者9例，跟腱反射減弱或消失者11例。根據(jù)我科提出的分型［10］，其中I型12例(椎間盤突出部分位于椎管內(nèi)，同時其外側(cè)部分進入椎間孔內(nèi));Ⅱ型8例(椎間盤突出部分完全位于椎間孔內(nèi));Ⅲ型4例(椎間盤突出部分位于椎間孔外)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉后取俯臥位，腰椎后路正中切口，逐層切開，剝離椎間盤突出側(cè)的棘突椎板旁骶棘肌，顯露單側(cè)棘突、椎板及上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露椎弓根螺釘進釘點，置入單側(cè)兩枚椎弓根螺釘。對側(cè)棘突旁2 cm處縱行切開腰背筋膜，即可顯露椎旁豎脊肌群，尋找多裂肌與最長肌的肌間隙，顯露進釘點，置入對側(cè)兩枚椎弓根螺釘，術(shù)中C臂透視，確定手術(shù)節(jié)段無誤，進釘角度、長度合適后切除突出側(cè)突出節(jié)段頭側(cè)的椎板下半，切除黃韌帶，找到出口根，沿出口根尋找椎間盤突出物及致壓物，I型患者往往在出口根平椎間盤層面的內(nèi)側(cè)找到椎管內(nèi)突出部分，并根據(jù)情況切除突出側(cè)上下關(guān)節(jié)突大部或全部，經(jīng)椎間孔找到突出椎間盤并摘除，對神經(jīng)進行徹底減壓。處理病變椎間隙，刮除終板軟骨，自體碎減壓骨植入椎間隙，并將高度合適的異體骨塊斜行植入椎間隙。選擇合適的連接棒，預彎后與椎弓根釘連接，適當加壓固定。沖洗切口，引流管置于減壓側(cè)，肌間入路側(cè)填塞明膠海綿，縫合鞘膜及腰背筋膜，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后48 h?？股兀纬鞴?，絕對臥床1周，佩戴腰椎支具逐漸下床活動，支具佩戴3個月，術(shù)后半年內(nèi)避免體力勞動及久坐。

1.5 評估指標

1.5.1 手術(shù)相關(guān)指標及并發(fā)癥:記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5.2 VAS及ODI評分:記錄術(shù)前腰痛及下肢放射痛VAS評分、ODI評分;記錄術(shù)后14 d下肢及腰痛VAS評分、術(shù)后1年下肢痛及腰痛VAS評分、術(shù)后1 年 ODI。

1.5.3 多裂肌殘存率:術(shù)后1年復查腰椎MRI，應(yīng)用PACS系統(tǒng)自帶的軟件測量患者術(shù)前及術(shù)后1年病變節(jié)段雙側(cè)多裂肌橫斷面的面積，并計算術(shù)后1年MRI所示的雙側(cè)多裂肌殘存率(多裂肌殘存率=術(shù)后多裂肌面積/術(shù)前同平面多裂肌面積)［11］。

1.6 統(tǒng)計學方法 本研究使用STATA 8．0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用配對t檢驗或方差分析，多裂肌殘存率采用Wilcoxon秩和檢驗。α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標及并發(fā)癥 手術(shù)時間(129±17)min，術(shù)中出血量(173±42)ml，術(shù)后引流量(101±16)ml。術(shù)后切口愈合不良1例，經(jīng)換藥后愈合;腦脊液漏1例，術(shù)后延遲至第5天拔管，切口順利愈合;無感染病例，無內(nèi)固定失敗等其他并發(fā)癥。平均隨訪時間25個月(12～48個月)。

2.2 VAS及ODI評分 患者術(shù)前及術(shù)后腰、腿痛VAS評分及ODI值見表1。術(shù)后14 d及術(shù)后1年腰、腿痛VAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術(shù)后1年腰、腿疼痛VAS評分與術(shù)后14 d比較差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術(shù)后1年ODI與術(shù)前ODI值差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。患者癥狀明顯改善。

2.3 多裂肌殘存率 術(shù)前手術(shù)節(jié)段椎間盤層面健側(cè)(Wiltse入路側(cè))多裂肌橫斷面積為(9．65±1.09)cm2，患側(cè)(常規(guī)顯露側(cè))多裂肌橫截面積為(9．23 ±0．81)cm2，術(shù)后 1 年健側(cè)多裂肌橫斷面積為(8．65 ±1．23)cm2，患側(cè)橫斷面積(5．63 ±1．87)cm2，術(shù)后1年MRI顯示手術(shù)椎間盤層面健側(cè)多裂肌殘存率為0．90±0．11，而患側(cè)多裂肌殘存率為0.61±0．15。健側(cè)與患側(cè)術(shù)后1年多裂肌殘存率的差異存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 健側(cè)Wiltse入路結(jié)合患側(cè)常規(guī)后方顯露改良TLIF手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥術(shù)前、后VAS及ODI評分比較(±s)

表1 健側(cè)Wiltse入路結(jié)合患側(cè)常規(guī)后方顯露改良TLIF手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥術(shù)前、后VAS及ODI評分比較(±s)

注:與術(shù)前比較，a P＜0.05;與術(shù)后14 d比較，c P＜0.05

觀察項目 術(shù)前 術(shù)后1 4 d 術(shù)后1年腰痛 V A S 5．1 ±1．7 2．8 ±0．8 a 1．4 ±0．3 a c腿痛 V A S 7．4 ±1．9 2．1 ±0．9 a 0．7 ±0．2 ac O D I(%) 8 0．9 ±1 0．6 － 2 0．7 ±6．8 a

3 討論

與常見的后外側(cè)型腰椎間盤突出癥相比，極外側(cè)型具有以下臨床特點［12］:①根性癥狀明顯，局部解剖使得神經(jīng)根無“躲避”空間，根性疼痛嚴重，保守治療效果不佳，神經(jīng)牽拉試驗多為陽性;②多為中老年患者;③多為“出口根”受壓引起癥狀，但當合并有后外側(cè)突出時也會引起“路過根”癥狀;④容易漏診。所以一旦診斷，最終多選擇手術(shù)治療。但手術(shù)方案存在爭議，雖橫突間入路在不切除關(guān)節(jié)突的情況下切除極外側(cè)的突出間盤，但無法處理椎間孔內(nèi)、合并椎管內(nèi)的突出以及椎間孔的狹窄等情況，最終效果不佳。另外，腰5骶1節(jié)段極外側(cè)型椎間盤突出通常無法采取橫突間入路。所以多需切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)而行融合手術(shù)。

目前文獻中多將極外側(cè)腰椎間盤突出癥分為椎間孔內(nèi)型和椎間孔外型兩種［13］。但在臨床也遇到突出椎間盤同時位于椎管內(nèi)和神經(jīng)根管內(nèi)的特殊情況即I型。這種類型常常引起“路過根”和“出口根”的雙根癥狀，而經(jīng)典的TLIF手術(shù)不進椎管，容易遺漏后外側(cè)部分突出，造成減壓不完全。在經(jīng)典TLIF手術(shù)的基礎(chǔ)上，切除頭側(cè)椎板下半及黃韌帶，自椎管內(nèi)找到“出口根”及“路過根”，可以處理后外側(cè)部分的突出和壓迫。術(shù)中應(yīng)沿“出口根”向椎間孔內(nèi)減壓，手術(shù)中盡可能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

常規(guī)后正中入路，需要剝離雙側(cè)骶棘肌，肌肉損傷大，多裂肌和最長肌廣泛的剝離會導致肌肉的失神經(jīng)支配，破壞了腰椎后方肌肉韌帶穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［14］。由于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的減壓位于一側(cè)，對健側(cè)肌肉的剝離顯露僅僅為螺釘植入，為減少肌肉剝離，我們在對側(cè)經(jīng)多裂肌和最長肌自然間隙(Wiltse入路)植入椎弓根螺釘，僅在減壓側(cè)行常規(guī)顯露。改良TLIF手術(shù)，減少了術(shù)中腰椎后方肌肉的剝離和損傷。此種術(shù)式術(shù)中出血少，引流少，恢復較快，腰背部切口疼痛較輕［10］。術(shù)后患者腰痛及下肢放射痛明顯緩解，術(shù)后1年的ODI也明顯的降低。尤其是術(shù)后1年復查MRI顯示，Wiltse入路側(cè)多裂肌的殘存率要明顯高于減壓剝離側(cè)，有利于術(shù)后椎旁肌功能的維持和恢復。

健側(cè)Wiltse入路結(jié)合患側(cè)常規(guī)后方顯露改良TLIF手術(shù)治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，盡可能地減少了對椎旁肌的剝離，手術(shù)效果好，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復較快，手術(shù)操作簡單，此種術(shù)式可用于僅行單側(cè)減壓的腰椎間盤突出癥患者。

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