劉立剛

·藥物與臨床·

硝苯地平控釋片和鹽酸貝那普利治療腎性高血壓療效觀察

劉立剛

目的觀察對(duì)比硝苯地平控釋片和鹽酸貝那普利治療腎性高血壓的臨床療效。方法將64例確診為腎性高血壓的患者隨機(jī)分為兩組, 硝苯地平控釋片組(32例)及鹽酸貝那普利組(32例)。前者給予硝苯地平控釋片30～60 mg/d, 后者給予鹽酸貝那普利片10～20 mg/d, 療程為3個(gè)月, 對(duì)比治療效果。結(jié)果兩組血壓均有明顯下降(P<0.01), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；硝苯地平控釋片組血壓下降幅度大于鹽酸貝那普利組, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組24 h尿蛋白定量均明顯減少(P<0.01), 鹽酸貝那普利組下降幅度大于硝苯地平控釋片組, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論硝苯地平控釋片在降低腎性高血壓的同時(shí), 具有降低蛋白尿的腎臟保護(hù)作用。

硝苯地平控釋片；鹽酸貝那普利；腎性高血壓；治療

腎性高血壓是常見的繼發(fā)性高血壓之一, 約占成人高血壓的5%～10%［1］。目前隨著慢性腎臟病發(fā)病率的提高, 腎性高血壓的發(fā)病率也日趨升高。腎性高血壓可導(dǎo)致各種心腦血管意外, 并能加速腎功能惡化, 及時(shí)有效的控制血壓已成為當(dāng)前治療慢性腎臟病的關(guān)鍵措施之一［2］。鹽酸貝那普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors, ACEI)類降壓藥物, 不僅能夠降低患者血壓, 同時(shí)具有明確的腎臟保護(hù)作用。硝苯地平控釋片為鈣離子拮抗劑(calcium channe blocker, CCB)類降壓藥物, 降壓效果顯著, 已作為臨床一線降壓藥物廣泛應(yīng)用, 但其是否具有腎臟保護(hù)作用尚有爭(zhēng)議。本文旨在對(duì)比硝苯地平控釋片與鹽酸貝那普利的降壓效果及腎臟保護(hù)作用。

1 資料與方法

1. 1一般資料 選取2012年9～12月本院門診及住院診治的腎性高血壓患者64例, 男性36例, 女性28例；年齡18～71歲；平均病程5.8年。試驗(yàn)前所有患者均已行B超檢查, 證明無腎動(dòng)脈狹窄, 同時(shí)除外妊娠及哺乳期婦女, 以及合并嚴(yán)重心、腦、肺功能異常者,肝病或其它慢性疾病、過敏體質(zhì)等情況。其中慢性腎小球腎炎 35例、原發(fā)性腎病綜合征13例、糖尿病腎病7例、狼瘡性腎炎 4例、多囊腎5例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為硝苯地平控釋片組和鹽酸貝那普利組各32例, 控制兩組患者每天食鹽量在6 g以下, 排除飲食、運(yùn)動(dòng)、環(huán)境、情緒、測(cè)量等因素對(duì)血壓的影響, 同時(shí)兩組間年齡、性別、病程、心率、血壓水平、生化指標(biāo)均等具有可比性(P>0.05)。

1. 2研究方法

1. 2. 1服藥方法 硝苯地平控釋片組( 32例 ) ,口服硝苯地平控釋片30 mg/d, 其中9例患者因血壓控制不佳增量至60 mg/d；鹽酸貝那普利組( 32例 ) ,口服鹽酸貝那普利10 mg/d, 其中11例患者因血壓控制不佳增量至20 mg/d, 兩組均治療3個(gè)月。

1. 2. 2觀察指標(biāo) 每周監(jiān)測(cè)各組患者右上臂血壓4次(上午、下午各2次), 取其平均值；每?jī)芍懿镾cr、24 h尿蛋白定量、血鉀、轉(zhuǎn)氨酶, 并記錄不良反應(yīng)。1. 2. 3療效判定指標(biāo) 根據(jù)衛(wèi)生部新藥臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］, 顯效:舒張壓下降≥20 mmHg或下降≥10 mmHg并降至正常；有效:舒張壓下降10～20 mmHg或下降＜10 mmHg但降至正常；無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；顯效和有效記入總有效。

1. 3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件, 計(jì)量資料用(-χ±s)表示, 計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn), 率的比較用χ2檢驗(yàn), 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1降壓效果 硝苯地平控釋片組有效率84.3%( 27/32) ;鹽酸貝那普利組2例因劇烈干咳終止, 有效率63.3%(19/30), 兩組治療前后的血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 兩組降低血壓的幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表1。

2. 2生化指標(biāo)比較 兩組治療前后24 h尿蛋白定量明顯減少, Scr 顯著降低, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.01) ,鹽酸貝那普利組變化幅度大于硝苯地平控釋片組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P>0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后血壓變化( χ-±s, mmHg)

表2 兩組治療前后生化指標(biāo)變化( χ-±s, g/L)

2. 3不良反應(yīng) 硝苯地平控釋片組2例出現(xiàn)頭痛、面紅癥狀, 未予停藥后恢復(fù)。鹽酸貝那普利組2例出現(xiàn)血鉀一過性增高, 未停藥后恢復(fù)；2例因出現(xiàn)劇烈干咳難以耐受而換藥。

3 討論

腎性高血壓主要是由于腎動(dòng)脈病變和(或)腎臟實(shí)質(zhì)性病變引起的血壓升高, 在癥狀性高血壓中稱為腎性高血壓。研究發(fā)現(xiàn)［4］, 慢性腎臟疾病時(shí), 腎小球?yàn)V過率下降程度與血壓(特別是收縮壓)密切相關(guān),因此, 高血壓可以作為影響腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。目前臨床上治療腎性高血壓的藥物種類很多, 臨床醫(yī)生經(jīng)常難以選擇, 總體遵循能有效降低患者血壓, 延緩腎臟病進(jìn)展和降低心腦血管疾病發(fā)病率的原則［5］。

其中, ACEI和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(angiotensinⅡ receptor blockers, ARB)類藥物, 通過抑制RAAS系統(tǒng)來降低機(jī)體血壓, 間接改善腎小球內(nèi)高壓、高濾過、高灌注的三高現(xiàn)象, 降低蛋白尿的產(chǎn)生；同時(shí)AT1R在出球小動(dòng)脈血管壁上表達(dá)高于入球小動(dòng)脈, ACEI或ARB類降壓藥物擴(kuò)張出球小動(dòng)脈能力大于入球小動(dòng)脈, 使腎小球囊內(nèi)壓降低, 減少蛋白尿?yàn)V過［6］；同時(shí)血管緊張素II使腎小球?yàn)V過屏障上內(nèi)皮細(xì)胞的孔徑變大, 導(dǎo)致尿白蛋白排泄增多, ACEI或ARB類降壓藥可以通過阻斷血管緊張素II, 從而保護(hù)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞, 保護(hù)腎小球?yàn)V過屏障［7］；腎小球內(nèi)皮細(xì)胞外基質(zhì)在血管緊張素II刺激下聚集, 通過與血管內(nèi)皮細(xì)胞上AT4R結(jié)合, 促進(jìn)纖溶酶原激活抑制劑-1生成, 導(dǎo)致纖溶酶及蛋白酶生成減少, 細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix, ECM)聚集增加, 降解減少, ACEI和ARB通過阻斷血管緊張素II作用, 減少ECM聚集,延緩腎小球硬化進(jìn)展, 保護(hù)腎組織［8］。本實(shí)驗(yàn)中鹽酸貝那普利為ACEI類藥物, 治療前后患者血壓顯著下降, 24 h尿蛋白排泄量明顯降低, 降壓同時(shí)對(duì)腎臟產(chǎn)生保護(hù)作用。然而, 臨床上ACEI和ARB的應(yīng)用存在許多局限性, 如國(guó)外學(xué)者認(rèn)為血清肌酐水平超過3 mg/dl時(shí), 必須慎用ACEI和ARB, 有可能導(dǎo)致腎臟缺血及高鉀血癥, 腎臟病變進(jìn)展加速, 使其臨床使用受到限制。

而CCB類降壓藥具有降壓作用強(qiáng)、起效快、且不受患者腎功能狀況限制特點(diǎn), 近幾年來廣泛應(yīng)用于腎性高血壓的治療中。研究發(fā)現(xiàn), CCB可特異地作用于細(xì)胞跨膜電位依賴性鈣離子通道, 抑制鈣離子內(nèi)流,選擇性松弛冠狀血管及外周血管平滑肌, 對(duì)腎小球血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是擴(kuò)張入球小動(dòng)脈, 造成腎小球的高灌注反應(yīng), 故有人認(rèn)為CCB類降壓藥以擴(kuò)張入球小動(dòng)脈為主, 會(huì)導(dǎo)致蛋白尿增多, 加快腎臟病的進(jìn)展。然而一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示在全身血壓下降的條件下, CCB雖然使腎組織入球小動(dòng)脈擴(kuò)張, 但總的腎小球內(nèi)跨膜壓仍是下降的, 說明CCB類降壓藥物在充分降壓后并不造成腎小球明顯的高濾過、高灌注反應(yīng)。國(guó)外實(shí)驗(yàn)也證實(shí), 長(zhǎng)期使用CCB治療后尿蛋白定量有明顯的減少, 同時(shí)對(duì)腎小球率過濾的影響較小, 在高度腎功能損害時(shí)仍可使用；且其在肝臟代謝, 腎功能不全時(shí)不需要調(diào)整劑量。本臨床試驗(yàn)中使用的硝苯地平控釋片, 每日服用一次即可, 與其它長(zhǎng)效或緩釋的鈣離子拮抗劑相比, 是目前谷峰比值最高的降壓藥物,使得高血壓患者的全天血壓可以得到平穩(wěn)控制, 恢復(fù)高血壓患者血壓的晝夜節(jié)律性, 更為有效的保護(hù)心腦腎等靶器官, 且不影響患者糖脂代謝及電解質(zhì)。同時(shí),硝苯地平控釋片主要作用于腎臟近曲小管, 抑制腎小管內(nèi)皮細(xì)胞的水鈉轉(zhuǎn)運(yùn), 糾正機(jī)體水鈉平衡, 減少尿蛋白的排泄, 保護(hù)腎臟。在本文試驗(yàn)中也觀察到口服硝苯地平控釋片組患者血壓顯著下降, 同時(shí)24 h尿蛋白定量明顯減少, 并較鹽酸貝那普利組無顯著差距。故對(duì)腎功能損害嚴(yán)重或難以耐受ACEI類降壓藥物干咳等副作用的腎性高血壓患者, 硝苯地平控釋片可考慮作為臨床首選降壓藥之一。

綜上所述, 硝苯地平控釋片與鹽酸貝那普利均可明顯控制腎性高血壓患者的血壓水平, 同時(shí)前者具有與后者相似的降低蛋白尿作用, 對(duì)腎功能有保護(hù)作用,值得臨床推廣使用。

［1］ 杜勤. 高血壓在腎功能衰竭進(jìn)展中的作用. 國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)科學(xué)分冊(cè), 1997, 24(9): 413.

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［6］ 陳望. 單一或聯(lián)合應(yīng)用RAS阻斷劑和鈣離子拮抗劑對(duì)腎臟保護(hù)作用的比較研究. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué), 2010.

［7］ 程虹, 諶貽璞. 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在腎臟病治療中的合理應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊, 2002,4(4):279-280.

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1674-9316(2014)02-0026-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.02.017

242200 安徽省廣德縣人民醫(yī)院