江海濱 白倫浩 蘇伊拉

. 臨床研究與實踐 Clinical research and practice .

股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶

江海濱 白倫浩 蘇伊拉

目的探討股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶的臨床療效。方法2011 年1 月至 2012 年 1 月，我院對 56 例后交叉韌帶斷裂患者行股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶術(shù)?；颊吣挲g 18～52 歲，平均 32.7 歲。男 30 例，女 26 例。術(shù)前國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會 ( international knee documentation committee，IKDC ) 評分 ( 46.6±3.7 ) 分，Lysholm 評分 ( 50.5±4.2 ) 分。結(jié)果本組病例術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間為 12～18 個月，平均 14.6 個月。術(shù)后 IKDC 評分 ( 89.2±2.3 ) 分，Lysholm 評分 ( 91.5± 2.7 ) 分，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。結(jié)論股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶能有效改善膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性。

后交叉韌帶；修復外科手術(shù)；移植，同種

后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，可防止脛骨過度后移及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。后交叉韌帶嚴重損傷或斷裂可導致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，加速膝關(guān)節(jié)退變。近年來由于生活節(jié)奏的加快，后交叉韌帶損傷的患者也逐漸增多。隨著對后交叉韌帶解剖結(jié)構(gòu)及生物力學研究的不斷深入，關(guān)節(jié)鏡下重建后交叉韌帶已成為治療后交叉韌帶損傷的主要方法。2011 年 1 月至 2012 年 1 月，本院為 56 例后交叉韌帶斷裂患者行關(guān)節(jié)鏡下股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端后交叉韌帶重建，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 56 例中，男 30 例，女 26 例。年齡 18～52 歲，平均 32.7 歲。致傷原因：交通傷 32 例，運動傷 6 例，摔傷 18 例。病程 7 天～ 3 個月。單純后交叉韌帶斷裂 29 例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的10 例，合并半月板損傷的 17 例?；颊呷朐簳r均有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀。術(shù)前國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會 ( international knee documentation committee，IKDC ) 評分 ( 46.6±3.7 ) 分，Lysholm 評分 ( 50.5±4.2 ) 分。術(shù)前膝關(guān)節(jié) MRI 提示后交叉韌帶斷裂及合并傷。

二、植入物準備

選擇合適的異體肌腱 ( 由山西骨組織庫提供 )，游離端用可吸收線編織縫合 3 cm，用 10 kg 力量持續(xù)牽拉 1 min，含 8 萬單位慶大的生理鹽水浸泡20 min。

三、手術(shù)方法

患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲 90°。取膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)、前外側(cè)入路，置入關(guān)節(jié)鏡檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，清理病變滑膜并修復半月板等合并傷。應用后交叉韌帶剝離器分離脛骨止點周圍的滑膜及關(guān)節(jié)囊，不剝除后交叉韌帶殘端及其表面的滑膜。安裝脛骨定位器，沿定位器的脛骨尖端向脛骨平臺尖端鉆入 1 枚定位針，取下定位器，應用與植入肌腱直徑相等的空心鉆沿定位針鉆脛骨隧道。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，在后交叉韌帶前外側(cè)束及后內(nèi)側(cè)束附著點處分別鉆股骨隧道。將選定的異體肌腱引入骨道，脛骨及股骨端應用可吸收擠壓釘固定。

四、術(shù)后處理

手術(shù)完畢后膝關(guān)節(jié)均留置引流管，冰敷 24 h，患肢均用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后 24 h 拆除彈力繃帶，拔除引流管。術(shù)后患肢佩戴使脛骨近端前移的可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具，術(shù)后第 1 天囑患者行股四頭肌等長收縮及踝泵練習，術(shù)后第 1～4 周患膝在 0°～30° 主動屈伸鍛煉。術(shù)后第 6 周主動屈伸膝關(guān)節(jié)至90°，術(shù)后第 8 周主動屈伸膝關(guān)節(jié)至 120°，術(shù)后第3 個月正常行走及屈伸運動。

五、隨訪觀察項目

所有患者均獲定期隨訪，每次隨訪時檢查后抽屜實驗，應用 IKDC 評分及 Lysholm 評分對膝關(guān)節(jié)功能進行評定。

六、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組數(shù)據(jù)均以 x-±s 表示，計量資料采用 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為 12～18 個月，平均 14.6 個月。所有患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及手術(shù)切口感染?；颊?IKDC 評分由術(shù)前 ( 46.6± 3.7 ) 分提高至術(shù)后 ( 89.2±2.3 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )；Lysholm 評分由術(shù)前 ( 50.5±4.2 ) 分提高至術(shù)后 ( 91.5±2.7 ) 分，差異有統(tǒng)計學意義 ( P＜0.05 )。

表1 患者術(shù)前與術(shù)后評分比較 ( x-±s )Tab.1 Comparison of the preoperative and postoperative scores of the patients ( x-±s )

討 論

后交叉韌帶是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，它可以維持膝關(guān)節(jié)的后向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，提供限制脛骨后移 95% 的控制力[1]。與前交叉韌帶相比，后交叉韌帶損傷發(fā)生率低，主要見于交通及運動傷。后交叉韌帶損傷后引起不同程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可導致關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)如半月板、關(guān)節(jié)軟骨等的損傷。由于后交叉韌帶長期承受拉力導致其損傷后自行修復能力較差。大多數(shù)學者認為后交叉韌帶損傷保守治療效果較差。目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建是治療后交叉韌帶損傷的主要方法。

后交叉韌帶可分為前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束。前外側(cè)束在屈膝位時處于緊張狀態(tài)，后內(nèi)側(cè)束在伸膝位時處于緊張狀態(tài)。Race 等[2]研究表明膝關(guān)節(jié)在30°～120° 范圍內(nèi)屈曲時前外側(cè)束對限制脛骨后移起主要作用，而在深度屈膝位時后內(nèi)側(cè)束對限制脛骨后移起主要作用。生物力學研究表明后交叉韌帶的前外側(cè)束和后內(nèi)側(cè)束在膝關(guān)節(jié)運動過程中交替發(fā)揮后向穩(wěn)定作用。Bennett 等[3]研究表明雙束重建后交叉韌帶比單束重建在全范圍伸曲時生物力學的完整性更接近正常膝關(guān)節(jié)。Whiddon 等[4]認為相對于單束重建，雙束重建能提供更穩(wěn)定的療效。

隨著生物材料的發(fā)展，后交叉韌帶重建可選用自體肌腱、同種異體肌腱及人工韌帶等，由于人工韌帶的長期療效不確切，同種異體肌腱已成為替代自體肌腱的主要移植物。雙束重建后交叉韌帶時所需肌腱的量較大，自體肌腱來源受限，不可反復取材，但異體肌腱可根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的需要進行取材，不受肌腱來源的限制。應用異體肌腱的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，不破壞肌腱原有的功能，術(shù)后患肢肌力恢復較快。雖然異體肌腱可增加免疫排異反應發(fā)生的風險[5-6]，使手術(shù)切口延遲愈合，但目前采用深低溫( -70 ℃～-80 ℃ ) 保存異體肌腱可以使其抗原性大大降低，減少免疫排斥反應，而基本不破壞韌帶本身的生物力學性能。

后交叉韌帶不僅具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能，還具有本體感覺的功能。后交叉韌帶損傷后本體感覺的恢復有賴于本體感受器的殘留和再生。在重建后交叉韌帶時盡可能多地保留后交叉韌帶的殘端及其周圍的滑膜組織有利于術(shù)后本體感覺的恢復。后交叉韌帶的殘端及其周圍的滑膜可加速移植物的血管化和韌帶化，促進移植物與骨隧道之間的腱骨愈合。此外殘留的纖維及滑膜對骨隧道有一定的封閉作用，可減少關(guān)節(jié)液向骨隧道的滲漏。

總之，股骨雙隧道雙束異體肌腱保留殘端重建后交叉韌帶能有效改善膝關(guān)節(jié)的功能及穩(wěn)定性。

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( 本文編輯：李貴存 )

Double-bundle allograft tendon reconstruction of posterior cruciate ligament with double-femur-tunnel and remnant preservation

JIANG Hai-bin, BAI Lun-hao, SU Yi-la. Department of Joint Surgery and Sports Medicine, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning, 110022, PRC

ObjectiveTo investigate the clinical effects of double-bundle allograft tendon reconstruction of posterior cruciate ligament ( PCL ) with double-femur-tunnel and remnant preservation.MethodsFrom January 2011 to January 2012, 56 patients with PCL rupture were treated by double-bundle allograft tendon reconstruction of PCL with double-femur-tunnel and remnant preservation. Their average age was 32.7 years old ( range: 18-52 years ). There were 30 males and 26 females. The preoperative International Knee Documentation Committee ( IKDC ) score was ( 46.6±3.7 ), and the Lysholm score was ( 50.5±4.2 ).ResultsAll the patients were followed up for an average period of 14.6 months ( range: 12-18 months ). The postoperative IKDC score was ( 89.2±2.3 ), and the Lysholm score was ( 91.5±2.7 ).ConclusionsThe function and stability of the knee will be effectively improved by double-bundle allograft tendon reconstruction of PCL with double-femur-tunnel and remnant preservation

Posterior cruciate ligament; Reconstructive surgical procedures; Transplantation, homologous

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.016

R687.4

110022 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院關(guān)節(jié)運動醫(yī)學病房

白倫浩，Email: bailh@sj-hospital.org

2013-12-23 )