李祖濤 徐江波 徐萬龍 繆曉剛 袁宏

. 論著 Original article .

雙側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的不同手術(shù)方案療效比較

李祖濤 徐江波 徐萬龍 繆曉剛 袁宏

目的比較同一住院周期 1 次手術(shù)、同一住院周期分次手術(shù)與分次住院行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 的療效及其影響因素。方法回顧性分析 2003 年至 2011 年，在我科接受雙膝關(guān)節(jié)表面置換的病例共 378 例，其中 352 例獲得為期 2 年的隨訪。根據(jù)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)間隔時(shí)間不同，分為同一住院周期 1 次手術(shù)組 128 例 ( A 組 )、同一住院周期分次手術(shù)組 118 例 ( B 組 ) 與分次住院組 106 例 ( C 組 )，比較 3 組患者術(shù)前因素、術(shù)后并發(fā)癥、療效差異。結(jié)果患者年齡 A 組 ( 65.0±6.8 ) 歲低于 B 組 ( 70.8±7.6 ) 歲和 C 組 ( 70.2±7.7 ) 歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，B 組與 C 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；術(shù)前合并癥 A 組少于 B，C 兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；總住院時(shí)間，A 組 ( 13.6± 3.2 ) 天，較 B 組 ( 22.5±6.2 ) 天與 C 組 ( 27.4±7.3 ) 天短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；圍術(shù)期輸血量，A 組 ( 732.4±375.1 ) ml，高于 B 組 ( 501.7±207.2 ) ml 和 C 組 ( 510.9± 208.8 ) ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，而 B、C 兩組間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；A，B，C 3 組手術(shù)前后的 HSS 評(píng)分差值分別為 ( 32.9±12.3 )，( 33.2±12.8 )，( 33.4±11.9 )；圍術(shù)期總出血量分別為 ( 1071.6±112.3 ) ml，( 986.4±121.7 ) ml，( 1036.1±98.7 ) ml；總手術(shù)時(shí)間分別為 ( 171.9±30.1 ) min，( 183.7±32.2 ) min，( 182.7±32.4) min；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率 A，B，C 3 組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。結(jié)論在患者基礎(chǔ)條件允許和充分的術(shù)前準(zhǔn)備條件下，同期雙膝置換可獲得與分期雙膝置換或分次住院行雙膝關(guān)節(jié)置換同樣的遠(yuǎn)期療效。

膝關(guān)節(jié)；人工膝關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；外科手術(shù)；治療方案

全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù) ( total knee arthroplasty，TKA ) 作為治療終末期膝關(guān)節(jié)病變的手術(shù)治療方法被引進(jìn)國內(nèi) 30 余年，目前此技術(shù)已相當(dāng)成熟，并被廣泛地應(yīng)用于骨科臨床，改善了越來越多的膝關(guān)節(jié)病變患者的膝關(guān)節(jié)功能乃至生活質(zhì)量。其對(duì)于各種原因所致的膝關(guān)節(jié)功能障礙性疾病均具有良好的療效，并已成為重要的、有效的治療膝關(guān)節(jié)病變的手段，15 年成功率已超過 90%[1-2]。而臨床上對(duì)于同時(shí)存在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)終末期病變的患者，可以同期行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，也可以分期行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[3-4]。大量文獻(xiàn)已經(jīng)詳細(xì)介紹了雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換的時(shí)機(jī)選擇，但在手術(shù)安全性及術(shù)后并發(fā)癥等方面一直存在爭議[5]。我院開展膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，進(jìn)行雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)方式有：同一住院周期1 次手術(shù)，同一住院周期分次手術(shù)，分次住院 3 種方案。本研究通過中長期隨訪，旨在對(duì)以上 3 種不同方案中，患者術(shù)前一般狀況、圍術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后療效進(jìn)行比較，為臨床行雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案的選擇提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧總結(jié) 2003 年至 2011 年，我科行雙膝關(guān)節(jié)置換病例 378 例，其中 352 例獲得為期 2 年的隨訪，并記錄隨訪資料。根據(jù)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)間隔時(shí)間不同分為：同一住院周期 1 次手術(shù)組 128 例( A 組 )，同一住院周期分次手術(shù)組 118 例 ( B 組 )，分次住院組 106 例 ( C 組 )。A 組 128 例中，男 60 例，女 68 例，平均年齡 ( 65.0±6.8 ) 歲。B 組 118 例其手術(shù)間隔時(shí)間為 7～15 天，男 61 例，女 57 例，平均年齡 ( 70.8±7.6 ) 歲。C 組 106 例中，男 50 例，女56 例，平均年齡 ( 70.2±7.7 ) 歲。比較 3 組患者術(shù)前因素、療效、術(shù)后并發(fā)癥等方面的差異。

二、治療方法

術(shù)前進(jìn)行全面的體格檢查和輔助檢查，充分了解患者的基礎(chǔ)身體情況，并準(zhǔn)確地評(píng)估患者手術(shù)耐受能力。對(duì)有高血壓的患者，血壓控制在160 / 90 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.133 kPa ) 以下；糖尿病的患者，控制血糖低于 8.7 mmol / L，術(shù)中術(shù)后繼續(xù)使用胰島素并維持血糖在基本正常水平。

手術(shù)均由我科同一高年資主任醫(yī)師完成，麻醉方式采用硬膜外麻醉或全身麻醉，具體手術(shù)過程從略。全部留置負(fù)壓引流管于膝關(guān)節(jié)外側(cè)，逐層縫合。術(shù)中所用假體均為進(jìn)口產(chǎn)品并全部使用骨水泥固定。

術(shù)后當(dāng)天切口用彈力繃帶加壓包扎、冰敷，查血常規(guī)，根據(jù)引流量及血紅蛋白量決定術(shù)后是否補(bǔ)充血容量或輸血，48 h 內(nèi)拔除引流管，并記錄引流量。術(shù)前 30 min 常規(guī)應(yīng)用抗生素，并在術(shù)后 24～72 h 內(nèi)停藥。術(shù)后當(dāng)天開始主動(dòng)鍛煉股四頭肌。使用低分子肝素或利伐沙班規(guī)范抗凝。術(shù)后及出院后指導(dǎo)患者功能鍛煉。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集患者年齡、術(shù)前 HSS 評(píng)分、術(shù)后 2 年 HSS評(píng)分、總手術(shù)時(shí)間、總住院時(shí)間、圍術(shù)期總出血量、圍術(shù)期總輸血量，術(shù)前合并癥 ( 包括高血壓病、冠心病、糖尿病、腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病 )及主要術(shù)后并發(fā)癥 ( 包括深靜脈血栓、肺栓塞、傷口感染及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 ) 的發(fā)生率。其中圍術(shù)期總出血量＝術(shù)中出血量＋引流量＋隱性失血量。隱性失血量應(yīng)用 Nadler，Hidalo，Bloch[6]方程計(jì)算。應(yīng)用 SPSS l7.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)計(jì)數(shù)資料 ( 性別、術(shù)前合并癥、術(shù)后并發(fā)癥的概率等 ) 采用卡方檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)量資料 ( 年齡、總住院天數(shù)、總手術(shù)時(shí)間、出血量和輸血 HSS 評(píng)分 ) 進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，符合后采用方差分析作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、A，B，C 3 組患者術(shù)前因素比較

結(jié)果表明：B 組和 C 組術(shù)前合并高血壓病、冠心病、糖尿病的比例均高于 A 組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，B、C 組間比較在以上并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )。腦血管病及呼吸系統(tǒng)疾病3組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表1 A，B，C 3 組患者術(shù)前情況的比較 ( % )Tab.1 Comparison of the general conditions of the patients before the bilateral TKA among group A, group B and group C ( % )

二、A，B，C 3 組患者圍術(shù)期情況的比較

結(jié)果表明：A，B，C 3 組住院時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )，其中 A 組住院時(shí)間最短，但總輸血量 A 組明顯高于 B、C 兩組 ( P＜0.05 )，后兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3 組總手術(shù)時(shí)間、總出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 2 )。

表2 A，B，C 3 組患者圍術(shù)期情況的比較 ( x-±s )Tab.2 Comparison of the perioperative conditions of the patients among group A, group B and group C ( x-±s )

三、A，B，C 3 組患者療效的比較

結(jié)果表明：在術(shù)后 2 年 HSS 評(píng)分與術(shù)前 HSS 評(píng)分的差值及術(shù)后并發(fā)癥和病死率方面，3 組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 3 )。

表3 A，B，C 3 組患者術(shù)后并發(fā)癥和病死率比較 ( x-±s )Tab.3 Comparison of the postoperative complications and mortality rate of the patients among group A, group B and group C ( x-±s )

討 論

對(duì)于雙膝關(guān)節(jié)均有置換指征的患者選擇行一期行膝關(guān)節(jié)置換還是分期置換仍然是困擾臨床醫(yī)生及患者的一個(gè)重要問題。

一、術(shù)前年齡、合并癥、總住院費(fèi)用、總住院時(shí)間與手術(shù)方式的關(guān)系

本研究結(jié)果表明，一期手術(shù)組患者年齡較另外兩組小，術(shù)前合并癥相對(duì)較少，這可能與多數(shù)臨床醫(yī)生更愿意選擇基礎(chǔ)條件相對(duì)較好的患者行同期手術(shù)，而將年齡較大，術(shù)前合并癥較多等身體基礎(chǔ)條件較差的患者行分期手術(shù)有關(guān)；同時(shí)得出一期手術(shù)組總住院費(fèi)用及總住院時(shí)間比分期手術(shù)或分次住院組低。其原因可能與同期手術(shù)患者只需一次麻醉、術(shù)后患者可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉住院時(shí)間相對(duì)較短等因素有關(guān)。

二、不同手術(shù)方式的并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效

手術(shù)安全性及術(shù)后遠(yuǎn)期療效一直是患者及臨床醫(yī)生最為關(guān)注的問題，該方面的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果也存在很多爭議：Memtsoudis 等[7]報(bào)道，盡管同期雙膝TKA 患者的平均年齡更低、術(shù)前合并癥程度更輕，但這些患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和住院病死率比分期手術(shù)患者高。而 Worland 等[8-10]比較總結(jié)了同期雙膝置換術(shù)與分期雙膝置換隨訪結(jié)果，認(rèn)為在HSS 評(píng)分和 ROM 方面，同期與分期行雙膝關(guān)節(jié)置換的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也未證實(shí)哪種手術(shù)方式安全。

本研究通過對(duì)比 3 組術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前和術(shù)后 2 年 HSS 評(píng)分差值來評(píng)估患者術(shù)后疼痛和功能的改善情況。C 組手術(shù)間隔時(shí)間為 15 天至 1 年。因根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[11]記載，手術(shù)間隔時(shí)間超過 1 年行 2 次手術(shù)，其前后 2 次手術(shù)的相關(guān)性減少，等同于 2 次單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換。結(jié)果表明，3 組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及術(shù)后 2 年時(shí) HSS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然同期雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換存在麻醉及手術(shù)時(shí)間較長、術(shù)中失血量較多、麻醉的同時(shí)松止血帶可能引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等客觀因素，但筆者認(rèn)為出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的原因與手術(shù)室基礎(chǔ)條件、手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及熟練程度、規(guī)范化操作、麻醉技術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛等因素有關(guān)。

三、總手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期出血量比較

本研究中，3 組間比較總的手術(shù)時(shí)間沒有顯著差異，但同期手術(shù)組總輸血量明顯高于分期手術(shù)及分次手術(shù)組，這與 Thavarajah 等[12-14]的研究結(jié)果一致。說明盡管手術(shù)時(shí)間相同，同期手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷更大，需要的血液支持治療也更多。其原因可能與很多臨床醫(yī)生在無明確的客觀輸血指征情況下，主觀認(rèn)為同期手術(shù)患者需要更多的血液儲(chǔ)備來更好地渡過圍手術(shù)期，所以通常在術(shù)中給予較多的預(yù)防性輸血有關(guān)，當(dāng)然要明確其原因還有待于有良好設(shè)計(jì)的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

總之，目前雙膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)方案選擇仍存在很多爭議，而在手術(shù)并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后功能等方面以上方案尚缺乏論證性更強(qiáng)的隨機(jī)對(duì)照研究，無法明確其差異。本研究結(jié)果表明，同期手術(shù)組患者術(shù)前的基礎(chǔ)條件比另外兩組相對(duì)較好，對(duì)手術(shù)具有更高的耐受性，可以縮短住院時(shí)間，同時(shí)適當(dāng)?shù)臏p輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但有可能增加圍術(shù)期的出血量。術(shù)后雙膝功能恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥 3 組間比較也無明顯差異。因此，對(duì)于年齡較大，術(shù)前合并癥多的患者我們主張行分期手術(shù) ( 同一住院周期內(nèi)分期雙膝關(guān)節(jié)置換或不同住院周期均可 )，對(duì)于年齡較小、術(shù)前合并癥少或無合并癥的患者，我們主張一期手術(shù)。當(dāng)然，術(shù)前各方面的充分準(zhǔn)備，術(shù)中嫻熟的手術(shù)技巧，術(shù)后合理的功能鍛煉以及有效的并發(fā)癥防范都是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。

[1]Momohara S, Inoue E, Ikari K, et al. Efficacy of total joint arthroplasty in patients with established rheumatoid arthritis:improved longitudinal effects on disease activity but not on health-related quality oflife. Mod Rheumatol, 2011, 21(5):476-481.

[2]Garcia RM, Hardy BT, Kraay MJ, et al. Revision total knee arthroplasty for aseptic and septic causes in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res, 2010, 468(1): 82-89.

[3]Bullock DP, Sporer SM, Shirreffs TG Jr. Comparison of simultaneous bilateral with unilateral total knee arthroplasty in terms of perioperative complications. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85-A(10):1981-1986.

[4]錢文偉, 翁習(xí)生, 林進(jìn), 等. 一期雙膝關(guān)節(jié)與單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥比較. 中華骨科雜志, 2008, 28(4):298-301.

[5]Balabaud L, Gaudias J, Boeri C, et al. Results of treatment of septic knee arthritis: a retrospective series of 40 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2007, 15(4):387-392.

[6]徐浩, 郭璀璀, 王英振, 等. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期隱性失血的危險(xiǎn)因素研究. 中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版), 2013, 7(3):341-345.

[7]Memtsoudis SG, Ma Y, González Della Valle A. Perioperative outcomes after unilateral and bilateral total knee arthroplasty. Nesthesiology, 2009, 111(6):1206-1216.

[8]Keating EM, Faris PM, Meding JB, et al. Comparison ofthe midvastus muscle-splitting approach with the median parapatellar approach in total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 1999, 14(1):29-32.

[9]Ritter M, Mamlin LA, Melf CA. Outcome implications for the timing of bilateral total knee arthroplasties. Clin Orthop Relat Res, 1997, (345):99-105.

[10]Ritter MA, Albohm MJ, Keating EM, et al. Comparative outcomes of total joint arthroplasty. J Arthroplasty, 1995, 10(6):737-741.

[11]Vincent KR, Vincent HK. A multicenter examination of the Center for Medicare Services eligibility criteria in total-joint arthroplasty. Am J Phys Med Rehabil, 2008, 87(7):573-584.

[12]Thavarajah D, Davies A. A dislocated mobile bearing from a unicondylar knee replacement--a complication not to be missed. Ann R Coll Surg Engl, 2010, 92(1):W8-9.

[13]Hasegawa M, Sudo A, Fukuda A, et al. Dislocation of posteriorstabilized mobile-bearing knee prosthesis. A case report. Knee, 2006, 13(6):478-482.

[14]Witjes S, Van den Broek C, Ko?ter S, et al. Dislocation of the mobile bearing Component of a patellofemoral arthroplasty: a report of two cases. Acta Orthop Belg, 2009, 75(3):411-416.

( 本文編輯：李貴存 )

A comparison of effects of different surgical methods in bilateral total knee arthroplasty

LI Zu-tao, XU Jiang-bo, XU Wan-long, MIAO Xiao-gang, YUAN Hong. Graduate School, Xinjiang Medical University, Urumqi, Sinkiang, 830000, PRC

ObjectiveTo analyze the influence factors and compare the curative effects of simultaneous bilateral total knee arthroplasty ( TKA ) in 1 hospitalization period, staggered bilateral TKA in 1 hospitalization period or staggered bilateral TKA in 2 hospitalization periods.MethodsFrom 2003 to 2011, 378 patients undergoing simultaneous and staged bilateral TKA were enrolled in the study, among whom 352 patients were followed up for at least 2 years. All the patients were divided into 3 groups based on the surgical intervals, including group A of simultaneous bilateral TKA in 1 hospitalization period ( n=128 ), group B of staggered bilateral TKA in 1 hospitalization period ( n=118 ) and group C of staggered bilateral TKA in 2 hospitalization periods ( n=106 ). A retrospective review of each group was conducted to compare the preoperative factors, postoperative complications and differences of curative effects.ResultsThe average age in group A was ( 65.0±6.8 ) years old, who were older than ( 70.8±7.6 ) years old in group B and ( 70.2±7.7 ) years old in group C, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The differences in the average age between group B and group C were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). The preoperative complications of group A were less than that in group B and group C, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The total duration of hospitalization was ( 13.6±3.2 ) d in group A, which was shorter than ( 22.5±6.2 ) d in group B and ( 27.4±7.3 ) d in group C, and the differences were statistically signifcant ( P＜0.05 ). The differences in the total duration of hospitalization between group B and group C were not statistically significant ( P＞0.05 ). The perioperative blood transfusion volume in group A was ( 732.4±375.1 ) ml, which was larger than ( 501.7±207.2 ) ml in group B and ( 510.9±208.8 ) ml in group C, and the differences were statisticallysignifcant ( P＜0.05 ). The differences in the perioperative blood transfusion volume between group B and group C were not statistically signifcant ( P＞0.05 ). The difference value between the preoperative Hospital for Special Surgery ( HSS ) score and the postoperative score was ( 32.9±12.3 ), ( 33.2±12.8 ) and ( 33.4±11.9 ) respectively in 3 groups. The total perioperative blood loss was ( 1071.6±112.3 ) ml, ( 986.4±121.7 ) ml and ( 1036.1±98.7 ) ml, and the total operation time was ( 171.9±30.1 ) min, ( 183.7±32.2 ) min and ( 182.7±32.4 ) min respectively. The differences in the postoperative complication and mortality rate were not statistically significant among the 3 groups ( P＞0.05 ).ConclusionsWith well preoperative preparation and reasonable patient selection, the same long-term curative results can be achieved in simultaneous bilateral TKA in 1 hospitalization period as in staggered bilateral TKA in 1 hospitalization period or in staggered bilateral TKA in 2 hospitalization periods.

Knee joint; Knee prosthesis; Arthroplasty, replacement, knee; Surgical procedures, operative; Treatment protocols

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.11.014

R687.4

830000 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院 ( 李祖濤 )；830001 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨一科 ( 徐江波、徐萬龍、繆曉剛、袁宏 )

袁宏，Email: 710999438@qq.com

2013-12-08 )