栗鵬程 易傳軍 李文軍 陳山林 田光磊

限制背伸支具治療近指間關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位

栗鵬程 易傳軍 李文軍 陳山林 田光磊

目的評價(jià)限制背伸支具治療近指間 ( proximal interphalangeal，PIP ) 關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位的效果。方法2009 年 9 月至 2013 年 9 月，對 48 例 PIP 關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位患者采用階段性限制背伸支具治療，隨訪其遠(yuǎn)期功能情況，記錄關(guān)節(jié)活動范圍。采用 TAM 評分進(jìn)行手指客觀運(yùn)動功能評價(jià)，采用 VAS 評分進(jìn)行主觀滿意度評價(jià)。結(jié)果48 例均獲 4～48 個月隨訪，平均 18 個月。骨折全部愈合；關(guān)節(jié)復(fù)位滿意；PIP 關(guān)節(jié)屈曲 110°，伸直 0°；TAM 評分：優(yōu) 48 例，優(yōu)良率 100%；VAS 主觀滿意度 9.9 分。側(cè)方不穩(wěn)定且開口征＜30°的 4 例，支具治療后無明顯側(cè)方不穩(wěn)定，開口征＜15°，除側(cè)方梭形膨脹外，無其它并發(fā)癥。結(jié)論限制背伸支具治療 PIP 關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位方法簡單，效果可靠。

指關(guān)節(jié)；指骨；骨折固定術(shù)；骨折

近指間關(guān)節(jié) ( proximal interphalangeal，PIP 關(guān)節(jié) ) 背側(cè)骨折脫位是一種常見的損傷，但忽視或漏診并不少見。如果處理不當(dāng)可能會遺留 PIP 關(guān)節(jié)僵硬和攣縮畸形。即使早期做出正確診斷，其治療也具有很大挑戰(zhàn)性，而損傷晚期的療效更是難以令人滿意[1-10]。2009 年 9 月至 2013 年 9 月，我們對48 例 PIP 關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位患者采用階段性限制背伸支具治療，獲得了滿意的療效。

資料與方法

一、一般資料

本組 48 例，男 40 例，女 8 例；年齡 14～47 歲，平均 28.5 歲；打籃球戳傷 31 例，摔倒戳傷17 例。其中食指 2 例，中指 12 例，環(huán)指 32 例，小指 2 例。從受傷到手術(shù)間隔了 0～7 天。臨床表現(xiàn)為患指 PIP 關(guān)節(jié)腫脹，處于半屈曲狀態(tài)，主動伸直受限，壓痛點(diǎn)和腫脹中心位于中節(jié)指骨基底掌側(cè)，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性。通過患指的正側(cè)位平片獲得診斷，38 例為 Hasting I 型，10 例為 Hasting II 型。

二、治療方法

首先檢查 PIP 關(guān)節(jié)掌背側(cè)穩(wěn)定性和側(cè)方穩(wěn)定性，然后拍片或在透視下確定 PIP 關(guān)節(jié)有無背側(cè)半脫位。如果關(guān)節(jié)穩(wěn)定，且沒有背側(cè)半脫位，則直接用背側(cè)阻擋支具將 PIP 關(guān)節(jié)控制在屈曲 10° 位；如果關(guān)節(jié)有背側(cè)半脫位，需要在透視下動態(tài)觀察，在PIP 關(guān)節(jié)逐漸屈曲之后，關(guān)節(jié)會自動復(fù)位，再次伸直關(guān)節(jié)的過程中，用支具將關(guān)節(jié)制動于比發(fā)生脫位的角度再屈曲 10° 的位置。開口征不超過 30° 的側(cè)方不穩(wěn)定與關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定者治療措施相同。

在支具保護(hù)期間，允許關(guān)節(jié)的主動和被動屈曲活動，這樣并不增加關(guān)節(jié)脫位和骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)；但須限制手指的背伸活動，伸直的程度以支具的屈曲角度為限 (圖1 )。

圖1 患者，男，22 歲，右示指 PIP 關(guān)節(jié) Hasting I 型背側(cè)骨折脫位限制背伸支具治療，術(shù)后 2 個月隨訪，骨折線模糊，關(guān)節(jié)活動范圍正常Fig.1 A 22-year-old male patient with dorsal fracture-dislocation of the PIP joint of the right index finger that belonged to type Hasting I was treated with the extension block splint. After 2 months of follow-up, the fracture line was fuzzy and the joint range of motion was normal

支具治療后 2 周開始，每周將支具調(diào)整伸直10°～15°，目標(biāo)是在最多 3～4 周內(nèi)，將支具調(diào)整伸直，從而避免關(guān)節(jié)屈曲攣縮 (圖2 )。支具治療后4 周去除支具，練習(xí)全范圍的關(guān)節(jié)活動。在隨診過程中注意觀察有無 PIP 屈曲或伸直受限的情況，及時通過手法牽引或按壓糾正。

圖2 PIP 關(guān)節(jié)支具調(diào)整示意圖Fig.2 The diagram of the PIP joint adjustment

圖3 PIP 關(guān)節(jié)骨折脫位的分型Fig.3 The parting of the PIP joint fracture-dislocation

三、術(shù)后隨訪

所有病例術(shù)后均行隨訪。隨訪其遠(yuǎn)期功能情況，記錄關(guān)節(jié)活動范圍。

采用 ( total active movement，TAM ) 評分進(jìn)行手指客觀運(yùn)動功能評價(jià)。以總主動活動度 TAM 評分為評定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：優(yōu)：活動范圍正常；良：TAM＞健側(cè) 75%；可：TAM＞健側(cè) 50%；差：TAM＜健側(cè)50%。

采用 ( visual analogical scale，VAS ) 評分[10]進(jìn)行主觀滿意度評價(jià)。將有標(biāo)有 0～10 數(shù)字刻度的直尺背面朝向患者，讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己滿意程度的相應(yīng)位置，作為患者對治療的滿意程度的評價(jià)，滿分為 10 分。

結(jié) 果

一、有效性

術(shù)后隨訪 4～48 個月，平均 18 個月。所有骨折均完全愈合，平均愈合時間 6 ( 4～8 ) 周，關(guān)節(jié)復(fù)位滿意。所有 PIP 關(guān)節(jié)活動均恢復(fù)正常，即屈曲 110°，伸直 0°。TAM 評分：優(yōu) 48 例，優(yōu)良率100%。采用 VAS 視覺模擬評分評價(jià)患者的主觀滿意度，平均 9.9 ( 8～10 ) 分。

二、局部安全性

所有患者沒有出現(xiàn)局部皮膚壓瘡、破潰。支具保護(hù)期間未發(fā)生骨折移位加重的情況。

三、并發(fā)癥

PIP 關(guān)節(jié)傷后均有不同程度腫脹，支具治療后3 周逐漸消退，所有關(guān)節(jié)腫脹不超過2 個月。4 例 PIP 關(guān)節(jié)傷后側(cè)方不穩(wěn)定，開口征＜30°，支具治療后無明顯側(cè)方不穩(wěn)定，開口征＜15°，除側(cè)方梭形膨脹外，無其它并發(fā)癥。

討 論

一、受傷機(jī)制及疾病命名

當(dāng)手指 PIP 關(guān)節(jié)同時受到強(qiáng)大的過伸應(yīng)力和縱向壓力作用時，可以引起 PIP 關(guān)節(jié)掌板的撕脫，常合并掌板在中節(jié)指骨掌側(cè)附著處的撕脫骨折，可以合并 PIP 關(guān)節(jié)向背側(cè)半脫位，此時的損傷類型稱為“PIP 關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位”( dorsal fracture-dislocation of PIP joint )。這種損傷相對多見。反之，當(dāng) PIP 關(guān)節(jié)半屈曲位時，如果受到強(qiáng)大的掌屈和縱向壓縮應(yīng)力，可以引起伸肌腱中央束在中節(jié)指骨背側(cè)止點(diǎn)處的撕脫，有時會合并止點(diǎn)處的撕脫骨折，同時 PIP 關(guān)節(jié)向掌側(cè)半脫位，這種類型的損傷稱為“PIP 關(guān)節(jié)掌側(cè)骨折脫位” ( palmar fracturedislocation of PIP joint )[1]。

本組患者的損傷類型為“PIP 關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位”，即骨折塊位于中節(jié)指骨基底掌側(cè)，而向背側(cè)有半脫位趨勢，屬于相對多見的類型。Hasting和 Carroll 將“PIP 關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位”分為三型[3](圖3 )：I 型，骨折累及關(guān)節(jié)面的 15% 以下，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，沒有 PIP 關(guān)節(jié)的半脫位；II 型，骨折塊累及關(guān)節(jié)的 15%～30%，PIP 關(guān)節(jié)輕度不穩(wěn)定，可以伴有半脫位；III 型，骨折塊累及關(guān)節(jié)面 30%～50%，PIP 關(guān)節(jié)向背側(cè)完全性脫位，關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)定。本組中，I 型 38 例，II 型 10 例。

二、早期診斷重要性

手指戳傷是很常見的外傷。受傷后會出現(xiàn) PIP關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動障礙?；颊叱３２恢匾曔@種損傷，因而延遲就診的情況相當(dāng)常見。即使患者及時就醫(yī)，缺乏經(jīng)驗(yàn)和警惕性的醫(yī)生常常不能及時發(fā)現(xiàn)這種損傷，不能做出準(zhǔn)確的早期診斷和治療。該類損傷一旦進(jìn)入晚期，常合并伸肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬和固定的鈕孔畸形，治療相當(dāng)困難，很難滿意地恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度[4]。因此，正確地早期診斷和治療尤為重要。

作出早期診斷的關(guān)鍵是醫(yī)生要有足夠的警惕性，認(rèn)識手指戳傷后有可能出現(xiàn)的骨折脫位類型。首先要詳細(xì)地物理查體，檢查手指關(guān)節(jié)的外形有無偏斜、屈曲或過伸畸形，檢查關(guān)節(jié)的腫脹程度、壓痛部位和關(guān)節(jié)的側(cè)方穩(wěn)定性。當(dāng)物理查體已經(jīng)將損傷部位定位在 PIP 關(guān)節(jié)后，應(yīng)該拍攝 PIP 關(guān)節(jié)為中心的手指正、側(cè)位平片，尤其是側(cè)位片，此位置上能最直觀地顯示骨折脫位的情況。不可籠統(tǒng)地拍攝手部的正、斜位平片，斜位片不能準(zhǔn)確地顯示骨折的真實(shí)面目，這也是造成漏診的主要原因。

三、治療方法的選擇

一旦診斷成立，應(yīng)盡早給予治療。當(dāng)掌側(cè)骨折塊較小時，關(guān)節(jié)一般沒有半脫位。當(dāng)合 PIP 關(guān)節(jié)伸直不穩(wěn)定并半脫位時，將 PIP 關(guān)節(jié)屈曲一定角度即可獲得關(guān)節(jié)復(fù)位和穩(wěn)定性。確定維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定所需的屈曲角度是很重要的，需要在透視下觀察，支具固定時要比這個角度大 10° 左右。一般來講，骨折塊越大，維持復(fù)位所需要的屈曲角度就越大。

支具治療適用于 PIP 關(guān)節(jié)屈曲 60° 以內(nèi)即可獲得復(fù)位的患者。McElfresh 等[5]于 1972 年提出了不同的限制背伸支具，但這些支具都過于復(fù)雜，難于制作。Strong 在 1980 年對這些支具進(jìn)行了改良，我們在此基礎(chǔ)上提出了自己的支具治療方法，操作更為簡便，佩戴更為舒適。需要強(qiáng)調(diào)的是，支具不是24 h 持續(xù)制動，而是起間斷的保護(hù)作用，佩戴支具期間，允許并且鼓勵患者自己解開黏扣，進(jìn)行 PIP關(guān)節(jié)的主動和被動屈曲活動，關(guān)節(jié)的屈曲并不增加關(guān)節(jié)脫位和骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)；同時限制手指的背伸活動，以免關(guān)節(jié)發(fā)生背側(cè)脫位，伸直的程度以支具的屈曲角度為限。支具需要不斷進(jìn)行調(diào)整，每周將支具的彎曲角度伸直 10°～15°，這樣 3～4 周內(nèi)支具就可以調(diào)整到伸直位，既維持了關(guān)節(jié)穩(wěn)定，又避免了關(guān)節(jié)屈曲攣縮。支具治療后 4 周去除支具，練習(xí)全范圍的關(guān)節(jié)活動。在隨診過程中還要注意觀察有無 PIP 屈曲或伸直受限的情況，及時通過手法牽引或按壓糾正這種傾向。

如果需要將 PIP 關(guān)節(jié)屈曲＞60° 才能維持復(fù)位，并且骨折塊較大而完整時，適宜選擇手術(shù)治療。因?yàn)榇藭r采用限制背伸支具治療，很可能遺留 PIP 關(guān)節(jié)屈曲攣縮的問題。Morgan 等[9]報(bào)道，采用自制的牽引外固定架固定、結(jié)合術(shù)后早期活動治療 PIP關(guān)節(jié)骨折脫位，取得了良好的效果。缺點(diǎn)是這種有創(chuàng)手術(shù)在技術(shù)上要求比較高，需要將外固定架的固定針放置在近節(jié)指骨頭的中心上，需要術(shù)中透視設(shè)備，同時還存在針道感染、患者生活不便等問題。由于大多數(shù)情況下骨折塊較小，如果采用切開復(fù)位的方法有較大困難；螺釘固定容易造成骨折塊劈裂，導(dǎo)致內(nèi)固定失效[8]；單獨(dú)的克氏針或鋼絲法往往無法獲得牢固的即刻固定強(qiáng)度，術(shù)后往往需要輔以伸支具制動 3～4 周；手術(shù)也無疑增加了局部水腫和瘢痕，因此術(shù)后常合并一定程度的 PIP 關(guān)節(jié)屈曲攣縮。本組沒有需要手術(shù)的病例。手術(shù)方法可以選擇閉合復(fù)位外固定支架牽引或切開復(fù)位內(nèi)固定。

PIP 關(guān)節(jié)受傷后非常容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。Green等[2]報(bào)道，如果 PIP 關(guān)節(jié)固定超過 3～4 周，就會出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，因此應(yīng)該盡可能地早期進(jìn)行屈伸功能練習(xí)。由于關(guān)節(jié)屈曲時，掌板附著處的骨折塊并沒有分離趨勢，相反，還會對骨折端產(chǎn)生加壓效果，關(guān)節(jié)脫位也會進(jìn)一步改善；而當(dāng)關(guān)節(jié)背伸時，有支具阻擋作用，防止了關(guān)節(jié)脫位和骨折端剪切應(yīng)力的發(fā)生，因此，不必?fù)?dān)心早期活動會引起骨折移位。本組病例均在支具保護(hù)的基礎(chǔ)上，早期開始主動活動，均恢復(fù)了全范圍的關(guān)節(jié)活動度，沒有發(fā)生側(cè)方和背側(cè)不穩(wěn)定，患者主觀滿意度高，證明了早期活動的安全性和有效性。因此，對于 Hasting I 型和II 型的 PIP 關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位，推薦采用限制背伸支具治療，該方法簡單實(shí)用，費(fèi)用低廉，而且可以避免手術(shù)可能帶來的關(guān)節(jié)僵硬、感染等風(fēng)險(xiǎn)。

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( 本文編輯：代琴 李貴存 )

第一屆全國膝關(guān)節(jié)半月板外科學(xué)術(shù)會議通知

半月板損傷是骨科最常見疾病之一，美國每年完成半月板手術(shù)至少 100 萬例，我國半月板損傷病例數(shù)遠(yuǎn)大于此。為提高半月板損傷及相關(guān)疾病的診治水平和療效，交流國際最先進(jìn)的學(xué)術(shù)理念和治療技術(shù)，由中華醫(yī)學(xué)會骨科分會關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)組主辦，中國醫(yī)促會骨科專業(yè)委員會、中國骨與關(guān)節(jié)雜志協(xié)辦，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 ( 304 醫(yī)院 ) 承辦的第一屆全國膝關(guān)節(jié)半月板外科學(xué)術(shù)會議，將于 2014 年 4 月 25～26 日在北京 ( 裕龍國際酒店 ) 召開。這是我國第一次主辦膝關(guān)節(jié)半月板專題學(xué)術(shù)會議，重點(diǎn)內(nèi)容是半月板損傷的診斷、手術(shù)縫合、解剖修復(fù)、半月板移植和重建、康復(fù)程序等。敖英芳、李國平、劉玉杰、陳世益、陳百成、馮華、余家闊、滕學(xué)仁、孫磊、倪磊、章亞東、張磊等國內(nèi)此方面所有專家均將到會，并與 Verdonk R ( Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy 雜志主編、歐洲運(yùn)動醫(yī)學(xué)膝關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)會 ( ESSKA ) 前主席、入選美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)名人堂 )、Stone KR ( 美國 Stone 運(yùn)動醫(yī)學(xué)基金會主席、半月板移植三隧道技術(shù)發(fā)明人 ) 等歐美最著名的半月板外科大師一起，進(jìn)行授課、講座和教學(xué)演示。參會者將獲得國家繼續(xù)教育 I 類學(xué)分，會議注冊費(fèi) 800 元。

會議接受膝關(guān)節(jié)半月板相關(guān)內(nèi)容的論文，從中推選出優(yōu)秀稿件做大會書面交流。請?zhí)峤患s 600 字的中文摘要( 建議包括目的、方法、結(jié)果、結(jié)論 4 個部分，采用 Word格式 )，寄往電子郵箱：yundongyixue304@163.com。需注明作者姓名、單位、聯(lián)系電話和手機(jī)號碼。

聯(lián)系人及電話：章亞東 13366761012，孫大銘18611109275。聯(lián)系地址：100048 北京市，阜成路 51 號，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 ( 304 醫(yī)院 ) 骨科關(guān)節(jié)與運(yùn)動醫(yī)學(xué)病區(qū)。

Treatment of dorsal fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joint with the extension block splint

LI Peng-cheng, YI Chuan-jun, LI Wen-jun, CHEN Shan-lin, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo evaluate the effects of the extension block splint for dorsal fracture-dislocation of the proximal interphalangeal ( PIP ) joint.MethodsFrom September 2009 to September 2013, 48 patients with dorsal fracture-dislocation of the PIP joint were treated with the extension block splint in stages. The long-term functional recovery was evaluated, and the joint range of motion was recorded in the follow-up. The total active movement ( TAM ) examination was performed to assess the objective motion function of the fnger, and the Visual Analogue Scale ( VAS ) was used to evaluate the subjective satisfaction.ResultsAll the 48 patients were followed up for a mean period of 18 months ( range; 4-48 months ). Bone union was achieved in all the cases, and satisfactory joint reduction was obtained. The fexion and extension of the PIP joint were 110 and 0 degrees respectively. According to the TAM examination, there were 48 excellent cases, and the excellent and good rate was 100%. The VAS score is 9.9 points. Lateral instability was noticed in 4 cases, and the opening was less than 30 degrees. After the treatment of the extension block splint, no obvious lateral instability was found and the opening became less than 15 degrees. There were no complications, except for lateral fusiform swelling.ConclusionsThe treatment of dorsal fracture-dislocation of the PIP joint with the extension block splint is a simple procedure, with excellent outcomes.

Finger joint; Finger phalanges; Fracture fxation; Fractures, bone

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.03.007

R638.4

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

陳山林，Email: shanlin_chen@hotmail.com

2014-01-21 )