丁 濤，曹東升，謝 娟，李紅紅，陳增紅，婁 寅

LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)在體表巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除中的療效評(píng)價(jià)

丁 濤，曹東升，謝 娟，李紅紅，陳增紅，婁 寅

目的探討LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)（LVSS）在體表巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除中的應(yīng)用價(jià)值。方法行體表巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)32例患者，采用常規(guī)縫扎止血者共15例（對(duì)照組），采用LVSS者共17例（LigaSureTM組），比較兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥等臨床資料。結(jié)果對(duì)患者評(píng)估中，兩組患者在年齡及性別上具有可比性。LigaSureTM組術(shù)中失血量、輸血量和輸血率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組均無(wú)手術(shù)死亡，LigaSureTM組手術(shù)時(shí)間顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后平均住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論LigaSureTM在體表巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除中有較好的止血效果，可以明顯減少術(shù)中失血量，從而減少手術(shù)時(shí)間及圍手術(shù)期輸血的需要，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)；神經(jīng)纖維瘤；失血量；手術(shù)時(shí)間

LigaSureTM是一種血管閉合系統(tǒng)，它借助高頻電能，對(duì)組織施加精確的壓力，使得血管壁熔合改變性狀形成組織焊接閉合血管，可安全、快速、有效地閉合直徑在1～7 mm的血管及周圍軟組織［1］。目前，該系統(tǒng)已成功用于婦產(chǎn)科、肛腸外科、腹部手術(shù)（膽道、肝、胃腫瘤切除術(shù)）和腹腔鏡手術(shù)及甲狀腺切除術(shù)［2－8］。LigaSureTM血管閉合系統(tǒng)（LigaSureTMvessel sealing system，LVSS）的臨床療效已經(jīng)證明了它的安全性及有效性，在腹部手術(shù)、腫瘤切除、肝切除術(shù)等方面的應(yīng)用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間［2，5－6］。然而，國(guó)內(nèi)外很少有文獻(xiàn)報(bào)道LVSS應(yīng)用于體表巨大神經(jīng)纖維瘤的外科治療。該研究應(yīng)用LVSS完成體表神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除17例，術(shù)中可以顯著減少失血量和圍手術(shù)期輸血的需要，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2007年5月～2013年5月我院收治的32例患者，男17例，女15例，年齡30～55歲，中位年齡41歲。32例臨床診斷為體表巨大神經(jīng)纖維瘤病，其中瘤體位于腰部8例，背部7例，面部5例，臀部7例，四肢部位5例，瘤體的大小為25 cm×15 cm～45 cm×36 cm，分界不清，其中軀干部位呈“圍裙”樣下墜外觀，肢體部呈“橡皮腿”樣外觀，伴有全身散在牛奶咖啡色斑者4例，大多呈圓形，數(shù)目不等，大小不等，全身可觸及大小、數(shù)目不等的結(jié)節(jié)樣腫塊者10例，伴智力低下者1例。32例患者中應(yīng)用LVSS進(jìn)行分離、鉗夾、電凝和切斷的17例，記為L(zhǎng)igaSureTM組；應(yīng)用傳統(tǒng)的常規(guī)縫扎止血方法的15例，為對(duì)照組。LigaSureTM組男9例，女8例，中位年齡41.5歲，體質(zhì)量指數(shù)為21.5 kg/m2，術(shù)前紅細(xì)胞壓積39.4%。對(duì)照組男8例，女7例，中位年齡41.3歲，體質(zhì)量指數(shù)為21.4 kg/m2，術(shù)前紅細(xì)胞壓積37.6%。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、紅細(xì)胞壓積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩組患者具有可比性，臨床資料見(jiàn)表1。其中術(shù)中失血量、輸血量和手術(shù)時(shí)間由麻醉師術(shù)中記錄。術(shù)后記錄患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況（30 d以內(nèi)）。

表1 32例體表神經(jīng)纖維瘤病患者的臨床資料（±s）

表1 32例體表神經(jīng)纖維瘤病患者的臨床資料（±s）

項(xiàng)目LigaSureTM組（n＝17）對(duì)照組（n＝15）男/女（n）9/88/7年齡（歲）41.5±10.141.3±12.7體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）21.5±1.321.4±1.2術(shù)前紅細(xì)胞壓積（%）39.4±0.437.6±0.5

1.2 器械系統(tǒng)及使用方法LVSS由美國(guó)Valleylab公司生產(chǎn)，由結(jié)扎速主機(jī)、重復(fù)用標(biāo)準(zhǔn)閉合鉗、腳踏開(kāi)關(guān)和導(dǎo)線組成。具體操作步驟如下：先將LVSS傳送插頭連接在主機(jī)上，系統(tǒng)自檢，顯示燈綠燈亮?xí)r提示正常連接，輸出能量顯示屏總共1～5級(jí)，一般選用2～3級(jí)。如需止血，則用標(biāo)準(zhǔn)閉合鉗鉗夾住所需閉合的血管及組織，同時(shí)踩下腳踏開(kāi)關(guān)，等聽(tīng)到提示音后松開(kāi)閉合鉗。如需切斷組織，則待聽(tīng)到提示音后收緊切割手柄離斷組織，再松開(kāi)閉合鉗。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前行超聲檢查、增強(qiáng)CT檢查或MRI檢查明確診斷，并了解瘤體的侵犯層次、范圍及比鄰情況，術(shù)前充分備血。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。所有患者均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)瘤體的大小及部位，設(shè)計(jì)“S”形切口，對(duì)面部瘤體切口設(shè)計(jì)盡量按皮膚紋理方向或者沿眉毛額顳發(fā)際方向，以減少術(shù)后瘢痕；四肢部位沿其縱軸設(shè)計(jì)“S”形切口，軀干部沿著瘤體最明顯的部位作切口。通常以能使創(chuàng)面輕度張力縫合為度作為切除瘤體大小的標(biāo)準(zhǔn)。向瘤體內(nèi)緩慢注入含1∶100萬(wàn)鹽酸腎上腺素的腫脹液（腫脹液按2%利多卡因20 ml＋1%鹽酸腎上腺素1 mg＋等滲生理鹽水1 000 ml比例配制），觀察瘤體，待瘤體腫脹、變硬、皮膚發(fā)白為度。術(shù)中沿設(shè)計(jì)線分段切開(kāi)皮膚，皮下組織至深筋膜層，從切口一端逐步切除瘤體，當(dāng)處理血管及其組織束時(shí)，LigaSureTM組無(wú)需縫扎，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)閉合鉗鉗夾，接通電源后凝固數(shù)秒，當(dāng)主機(jī)感應(yīng)閉合完成時(shí)自動(dòng)停止輸出，同時(shí)發(fā)出提示音，隨后切斷所夾閉的血管及瘤體組織。而對(duì)照組，則使用絲線結(jié)扎結(jié)合電刀處理血管和瘤體組織。創(chuàng)面分層縫合完畢后，于創(chuàng)面底部放置負(fù)壓引流管，以便充分引流，切口則以棉墊彈性繃帶加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染、止血等對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)分別記錄兩組患者的術(shù)中失血量、術(shù)中輸血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后負(fù)壓引流量、手術(shù)相關(guān)死亡和并發(fā)癥發(fā)生率等，同時(shí)進(jìn)行比較。術(shù)后每日記錄引流量及性狀，觀察術(shù)后并發(fā)癥如感染、術(shù)后出血、切口裂開(kāi)等。術(shù)中出血量估計(jì)：按水的密度，浸血前后紗布?jí)K稱重，估計(jì)紗布?jí)K的出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用±s表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，計(jì)量資料采用方差分析，表3中首先采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，再進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況所有手術(shù)均獲得成功，兩組患者圍手術(shù)期情況比較見(jiàn)表2，LigaSureTM組在術(shù)中出血量、輸血量、輸血率和手術(shù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后住院日比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后1～5 d切口負(fù)壓引流液量見(jiàn)表3，其中LigaSureTM組第1天切口負(fù)壓引流量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），第2～5天切口負(fù)壓引流量及術(shù)后總量?jī)山M比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥兩組患者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡。對(duì)照組術(shù)后切口出血1例。LigaSureTM和對(duì)照組術(shù)后分別有1例和3例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)過(guò)抗炎、加強(qiáng)引流等對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。LigaSureTM和對(duì)照組術(shù)后均隨訪，時(shí)間為3個(gè)月～4年，腫瘤復(fù)發(fā)分別為5例和7例，復(fù)發(fā)率分別為29%和46%，兩組患者在術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期情況比較（±s）

項(xiàng)目LigaSureTM組（n＝17）對(duì)照組（n＝15）P值術(shù)中出血量（ml）665±3941 088±3950.007術(shù)中輸血量（ml）595±431882±4530.010輸血率（%）25460.005手術(shù)時(shí)間（min）234.2±54.3314.4±57.50.014術(shù)后切口負(fù)壓引流總量（ml）351±62404±650.126住院時(shí)間（d）14.8±3.814.5±4.70.876

表3 兩組患者術(shù)后1～5 d切口負(fù)壓引流液量（ml，±s）

表3 兩組患者術(shù)后1～5 d切口負(fù)壓引流液量（ml，±s）

與對(duì)照組比較：*P＜0.05

組別第1天第2天第3天第4天第5天總量LigaSureTM（n＝17）134±30*97±28 54±37 35±21 15±10 351±62對(duì)照（n＝15）198±38100±40 53±34 31±24 12±8404±65

3 討論

神經(jīng)纖維瘤病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，主要由于神經(jīng)嵴細(xì)胞異常增殖導(dǎo)致外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變［9］。成人和兒童均可患此病，神經(jīng)纖維瘤病通常分為兩種臨床類型：神經(jīng)纖維瘤病1型（NF-1）（或馮雷克林豪森氏病或外周神經(jīng)纖維瘤）和神經(jīng)纖維瘤病2型（NF-2）。NF1在臨床表現(xiàn)及基因起源上都與神經(jīng)纖維瘤病2型截然不同，它是以雙側(cè)前庭神經(jīng)鞘瘤和其他良性神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤為特征的一種皮神經(jīng)紊亂疾病，其主要特征是皮膚和皮下神經(jīng)纖維瘤，皮膚牛奶咖啡色斑，虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤和雀斑。少數(shù)患者可出現(xiàn)有脊柱側(cè)彎，大頭畸形，假關(guān)節(jié)，身材矮小，惡性腫瘤和學(xué)習(xí)障礙等特征。NF1男女發(fā)病率無(wú)區(qū)別，患病率為1/2 500～1/3 000，基因位于染色體17q11.2［10］，半數(shù)的NF1患者有新的基因突變，該疾病主要影響皮膚，骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)，但并發(fā)癥卻是普遍，不可預(yù)知和多變的。

本組32例患者臨床診斷均為NF I，瘤體位于體表且巨大，嚴(yán)重影響外貌和功能，選擇性手術(shù)切除是唯一有效的治療方法。由于體表巨大神經(jīng)纖維瘤組織病理學(xué)特點(diǎn)，腫瘤無(wú)包膜，組織脆性較大，瘤體內(nèi)通常充滿大量大小不等的血管竇及疏松的蜂窩狀組織，且竇腔壁薄，收縮性較差，故術(shù)中出血通常較難控制［11－12］。目前用于預(yù)防體表巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)圍手術(shù)期出血的主要技術(shù)有電外科學(xué)技術(shù)、膠粘劑或血栓形成的材料、手術(shù)干預(yù)前的血管內(nèi)栓塞等。然而對(duì)于組織松脆且血管竇腔壁薄易出血的神經(jīng)纖維瘤組織，這些設(shè)備、材料及技術(shù)止血效果往往較差。

LigaSureTM是一種電外科裝置，它借助高頻電能，對(duì)組織施加精確的壓力，使得血管壁熔合改變性狀形成組織焊接閉合血管，可達(dá)到傳統(tǒng)的夾閉和縫合結(jié)扎方法相似的強(qiáng)度，但其可承受3倍的正常收縮壓［13］，能閉合直徑7 mm以內(nèi)的幾乎所有的動(dòng)、靜脈血管。它的閉合效果優(yōu)于超聲刀（閉合直徑≤4 mm）和雙極電凝（閉合直徑≤3 mm）等以能量為基礎(chǔ)的閉合方式［14］。目前，該系統(tǒng)已成功用于婦產(chǎn)科、肛腸外科、腹部手術(shù)（膽道、肝、胃腫瘤切除術(shù)）、腹腔鏡手術(shù)及甲狀腺切除術(shù)［2－8］，但應(yīng)用于體表巨大神經(jīng)纖維瘤的外科治療的國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，LVSS可有效提高體表巨大神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)切除術(shù)的效率，在術(shù)中可以明顯減少術(shù)中失血量，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間，且該方法閉合血管效果滿意，未見(jiàn)術(shù)后繼發(fā)出血。本研究中，兩組住院時(shí)間及并發(fā)癥方面均無(wú)顯著差異，在體表巨大神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)切除術(shù)中LigaSureTM可直接閉合瘤體血管及其周圍韌帶組織，可完全替代傳統(tǒng)的結(jié)扎、縫合方法，具有安全、可靠、體內(nèi)無(wú)異物等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但使用LigaSureTM價(jià)格相對(duì)較昂貴，且刀頭較寬大，分離速度加快，不易分離較精細(xì)的組織，故該LVSS可由術(shù)者根據(jù)其經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣進(jìn)行選擇。

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The application of the LigaSureTMvessel sealing system in the resection ofhuge neurofibromas on body surface

Ding Tao，Cao Dongsheng，Xie Juan，et al
（Dept of Plastic Surgery，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230601）

ObjectiveThis study aimed to evaluate the efficacy of the LigaSureTMvessel sealing system（LVSS）when used for the resection ofhuge neurofibromas on body surface.MethodsWe compared 3 2 consecutive patients，whohad undergone the resection ofhuge neurofibromas on body surface.Among them，15 patients（thecontrol group）were operated on with the conventional clamp-and-tie technique，whereas 17 patients（the LigaSureTMgroup）underwent the resection ofhuge neurofibromas on body surface with the LigaSureTMvessel sealing system.Both groups were compared for the age gender，body mass index，operation duration，amount of intraoperative bleeding postoperativehospitalization time，and intraoperative complications.ResultsIn the evaluation of the patients，the two groupshad similar distributions of age and gender.There were nohospital deaths.The amount of intraoperative bleeding，the amount of transfusion，the amount of the transfusion rate and the duration of operation were significantly lower in LVSS group than in the conventional method group（P＜0.05）.There were no differences forhospitalization time and intraoperative complications between the groups.ConclusionLVSS significantly shortens operation duration and decreases the amount of intraoperative bleeding and the transfusion requirement compared with the conventional methods，but does not provide advantages forhospitalization time and/or intraoperative complications.We believe LVSS is an effective and reliable method for the resection ofhuge neurofibromas on body surface.

LigaSureTMvessel sealing system；neurofibromas；bleeding；operation duration

R 730.56

A

1000－1492（2014）04－0509－04

2013－10－10接收

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科，合肥 230601

丁 濤，男，碩士研究生；曹東升，男，副教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：cdsh912＠sohu.com