王輝 馬雷 丁文元 申勇 張迪 楊大龍

退變性腰椎滑脫癥伴發(fā)滑脫椎體骨折的手術治療

王輝 馬雷 丁文元 申勇 張迪 楊大龍

目的 探討骨水泥強化下腰后路減壓植骨融合內固定術治療退變性腰椎滑脫癥伴滑脫椎體骨折的有效性。方法 回顧性分析 2007 年 7 月至 2011 年 3 月，于我院行手術治療的 17 例退變性腰椎滑脫癥合并滑脫椎體壓縮骨折患者的臨床及影像學資料，所有患者均表現(xiàn)為腰痛伴或不伴有下肢神經根刺激癥狀，MRI 證實滑脫椎體 T2加權像及 STIR 序列高信號。記錄患者的手術時間、出血量、并發(fā)癥及骨水泥的注入量。采用 Taillard 指數(shù)評估椎體滑脫程度及術后復位情況，采用疼痛視覺模擬評分評估手術前后腰痛的程度。結果 所有患者均獲得 1 年以上隨訪，骨水泥的注入量平均 ( 4.2±0.7 ) ml，手術時間平均為 ( 167±28 ) min，術中出血量平均為 ( 708±45 ) ml，腰痛 VAS 評分術后 1 年隨訪時改善為 ( 4.6±0.2 ) 分，術前 Taillard 指數(shù)平均為 ( 17.6±1.8 ) %，術后為 ( 8.2±1.3 ) %，滑脫復位率為 53.4%；所有病例均未發(fā)生嚴重骨水泥滲漏及神經血管并發(fā)癥，末次隨訪時植骨均已融合，未發(fā)現(xiàn)椎間融合器移位及螺釘松動、斷裂、脫出等內固定物相關并發(fā)癥。結論 骨水泥強化下腰后路減壓植骨融合內固定術，是治療退變性腰椎滑脫癥伴滑脫椎體骨折的有效方法，骨水泥的應用增加了椎弓根螺釘把持力，徹底的減壓及植骨融合改善了神經刺激癥狀，療效確切。

骨水泥成形術；減壓術，外科；骨折固定術，內； 脊柱融合術；脊椎滑脫；脊柱骨折；腰椎

退變性腰椎滑脫癥常見于老年人，當出現(xiàn)明顯的椎管狹窄癥狀如間歇性跛行等和 ( 或 ) 出現(xiàn)下肢的神經刺激癥狀，經嚴格保守治療無效時，常需手術治療[1-5]。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)退變性腰椎滑脫的椎體核磁共振 T1WI 呈低信號，T2WI 和( 或 ) STIR 序列上呈高信號，提示椎體發(fā)生了骨折。此類患者往往有外傷史，臨床表現(xiàn)為腰痛癥狀和下肢神經刺激癥狀并存，由于老年人對疼痛的敏感度較低，骨折引起的腰痛可能被滑脫導致的神經刺激癥狀所掩蓋，既往文獻中對于此類患者的治療原則及療效分析未見報道。

為同時解決腰椎滑脫引起的神經刺激癥狀和椎體骨折引起的腰痛癥狀，我們采用骨水泥強化下腰后路減壓植骨融合內固定術 ( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )。一方面通過向骨折椎體內注入骨水泥，在增加椎弓根螺釘把持力的同時改善骨折引起的腰痛癥狀；另一方面 PLIF 手術通過徹底的減壓改善神經刺激癥狀，提高手術的綜合療效。本研究采用此方法治療退變性腰椎滑脫癥合并椎體骨折患者 17 例，目的在于評估骨水泥強化下 PLIF 手術治療退變性腰椎滑脫癥伴滑脫椎體骨折的有效性，并總結骨水泥強化下 PLIF 手術的操作要點。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析 2007 年 7 月至 2011 年 3 月，于我院行手術治療的 17 例退變性腰椎滑脫癥合并滑脫椎體壓縮骨折患者的臨床及影像學資料，男 5 例，女12 例，年齡 56～73 歲，平均 ( 63.2±4.3 ) 歲，所有患者均表現(xiàn)為腰痛及下肢神經根刺激 ( 麻木、憋脹、疼痛等 ) 癥狀。其中，左側 5 例，右側 7 例，雙側 5 例。有明確外傷史者 15 例，受傷至手術的時間為 3～67 天。所有患者均為經 3 個月嚴格保守治療 ( 臥床、口服止痛藥物、理療等 )，且無效者。術前 X 線片證實均為 L4椎體的退變性滑脫，MRI 證實存在椎管狹窄及滑脫椎體的壓縮骨折 ( T2加權像及STIR 序列表現(xiàn)為高信號 )。所有患者均于全麻下接受骨水泥強化腰后路減壓植骨融合內固定術。

二、手術方法

所有手術均由同一組手術醫(yī)師完成，患者全麻后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，約平髂棘連線為中心行腰后路正中縱切口，長約 15 cm，棘突及椎板骨膜下剝離椎旁肌，清晰顯露至 L4及 L5雙側關節(jié)突外緣。以“人字脊”法定位并植入雙側 L5椎弓根螺釘，同法于 L4椎體雙側的“人字脊”處以皮質骨開口器破開皮質骨，將椎弓根擴椎經開口的皮質骨裂口處進入并通過椎弓根擴入椎體內，術中 C 型臂透視并調整椎弓根擴椎的方向及角度，拔出擴椎后，以注射器將“拉絲狀”骨水泥經擴椎通道注入 L4椎體內，待骨水泥凝固前迅速經擴椎通道擰入椎弓根螺釘，C 型臂監(jiān)視骨水泥的滲漏情況。咬除 L4棘突、椎板及部分下關節(jié)突充分減壓后，探查是否發(fā)生骨水泥椎管內滲漏，必要時行喚醒實驗。完整取出 L4～5髓核行椎間松解，采用釘棒適當提拉復位，刮除軟骨終板，于椎間隙植骨并放入合適大小的椎間融合器 1 枚，連接釘棒后鎖緊，沖洗后查無活動性出血，留置引流并逐層縫合，術后 24 h 內常規(guī)應用抗生素，24～48 h 視傷口引流情況拔除引流管，術后 1 周帶腰圍下地活動，腰圍佩戴 2 個月。

三、評價指標

記錄患者的手術時間、出血量以及并發(fā)癥的情況，記錄骨水泥的注入量。采用 Taillard 指數(shù)[6]評估椎體滑脫程度及術后復位情況，Taillard 指數(shù)＝滑移距離 ( AB ) 與下位椎體上緣矢狀徑 ( AC ) 的比值?；搹臀宦剩? 術前 Taillard 指數(shù)－術后 Taillard 指數(shù) ) / 術前 Taillard 指數(shù) (圖1 )。采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS ) 評估手術前后腰痛的改善。0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇痛。術后第 3、6、12 個月于門診復查，評估腰痛 VAS評分、行腰椎正側位 X 線片檢查，測量椎體滑脫復位程度。

圖1 腰椎滑脫程度 ( Taillard 指數(shù) )：滑移距離 ( AB ) 與下位椎體上緣矢狀徑 ( AC ) 的比值Fig.1 The degree of lumbar spondylolisthesis ( the Taillard index ): the slide distance ( AB ) and the ratio of the sagittal diameter on the superior border of the lower vertebral body ( AC )

四、統(tǒng)計學分析

結 果

所有患者均獲 14～17 個月隨訪，骨水泥的注入量為 3～6 ml，平均 ( 4.2±0.7 ) ml。手術時間 125～210 min，平均為 ( 167±28 ) min，術中出血量 550～860 ml，平均為 ( 708±45 ) ml，腰痛 VAS 評分術前 4～8 分，平均為 ( 6.4±0.4 ) 分，術后 1 年隨訪時 1～3 分，平均為 ( 1.8±0.2 ) 分，疼痛改善為( 4.6±0.2 ) 分；術前 Taillard 指數(shù) 13%～23%，平均為 ( 17.6±1.8 ) %，術后 1 年隨訪時平均為 ( 8.2± 1.3 ) %，滑脫復位率為 53.4%；所有病例均未發(fā)生嚴重骨水泥滲漏及神經血管并發(fā)癥，末次隨訪時植骨均已融合，未發(fā)現(xiàn)椎間融合器移位及螺釘松動、斷裂、脫出等內固定物相關并發(fā)癥。1 例患者發(fā)生傷口愈合不良及高熱，引流液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細菌生長，經換藥對癥處理后痊愈出院 (圖2 )。

圖2 患者，女，65 歲，腰痛伴左下肢疼痛 3 年入院A：術前 X 線片示 L4 椎體滑脫伴輕度楔形變，Taillard指數(shù)為 17%；B：矢狀位 MRI 顯示 L4 椎體 T1 加權像低信號和 STIR 序列高信號，水平位 MRI 顯示 L4～5 左側椎間孔狹窄，神經根受壓明顯；C～D：術后 X 線片及CT 證實椎弓根釘棒及骨水泥位置良好，Taillard 指數(shù)為8%，無骨水泥滲漏發(fā)生；E：術后 12 個月 X 線片未見釘棒松動脫出等并發(fā)癥，椎間植骨融合良好Fig.2 A 65-year-old female patient with low back pain combined with pain in the left lower limb for 3 years before admission A: The preoperative X-ray showed L4 spondylolisthesis combined with slight wedging, and the Taillard index was 17%; B: The sagittal MRI showed low signal of L4 vertebral body on T1-weighted images and high signal of the STIR sequence. The horizonal MRI showed foraminal stenosis in the left side of L4-5 and obvious nerve root compression; C-D: The postoperative X-ray and CT showed good position of pedicle screws and PMMA. The Taillard index was 8%, and no leakage of bone cement occurred postoperatively; E: The X-ray at the 12th month after the operation showed no loose or slipping out of screws and rods, with good interbody fusion

討 論

退變性腰椎滑脫癥同時發(fā)生滑脫椎體骨折在臨床中并非少見，典型的臨床特征為神經刺激癥狀與腰痛癥狀并存。在滑脫和骨折發(fā)生的先后順序上，由于退變性腰椎滑脫是一個慢性的病理過程，影像學顯示滑脫節(jié)段椎管或神經根管狹窄明顯，下肢神經刺激癥狀往往長期存在，部分患者有近期明確的外傷史，MRI 顯示滑脫椎體 T2加權像及 STIR 序列表現(xiàn)為高信號，因此，我們認為退變性腰椎滑脫先于椎體骨折而發(fā)生。椎體滑脫和骨折均可引起腰痛，腰椎滑脫所導致的腰痛往往是由于椎間不穩(wěn)或椎間盤源性疼痛，而椎體骨折所導致的腰痛則主要是由于椎體內微小骨折的異常錯動。由于此類患者多數(shù)年齡較大，對疼痛的敏感性較低，所表現(xiàn)出的腰痛癥狀常常不明顯或被下肢神經刺激癥狀所掩蓋，對于疼痛源的判定和治療方案的選擇造成了困難。

腰后路減壓椎間植骨融合內固定術是治療腰椎管狹窄癥的經典術式，通過減壓可有效地改善神經刺激癥狀，椎間植骨融合確保了脊柱的長期穩(wěn)定性，內固定的使用實現(xiàn)了滑脫復位及脊柱生理曲度的重建和維持[7-11]。但是當退變性腰椎滑脫合并發(fā)生滑脫椎體骨折時，骨折椎體對椎弓根螺釘?shù)陌殉至Υ蟠蠼档?，術后發(fā)生釘棒松動及脫出等內固定物失敗的風險更高。此外，如果忽視骨折而單純采取手術減壓和復位治療，術后往往因為神經癥狀的改善而導致腰痛癥狀的突顯，影響了手術的綜合療效。

對于骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療，經皮椎體成形術 ( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 和經皮椎體后凸成形術 ( percutaneous kyphoplasty，PKP ) 通過經皮穿刺向骨折椎體內注入“拉絲狀”骨水泥，恢復椎體高度的同時固定了椎體內的微小骨折，使其活動時不再擠壓和刺激神經末梢從而緩解疼痛[12-17]，骨水泥在聚合反應時釋放的熱效應以及骨水泥單體所具有的細胞毒性，破壞了椎體內的神經末梢也可起到止痛作用[18-21]。當退變性腰椎滑脫與椎體骨折同時存在時，單純應用微創(chuàng)技術將骨水泥注入椎體內，雖然可以緩解骨折引起的腰痛，但是骨水泥的注入會顯著增加骨折椎體的彈性模量，與鄰近骨質疏松椎體之間形成明顯的剛度差異，應力的集中可能會加重局部的不穩(wěn)。

本研究采用骨水泥強化下 PLIF 手術治療退變性腰椎滑脫癥合并椎體骨折，術中首先采用 PLIF 手術入路，行脊柱后方結構的顯露，按照腰椎椎弓根螺釘?shù)闹冕敺椒ǎ云べ|骨開口器破開骨折椎體“人字脊”處的皮質骨，采用椎弓根擴椎經開口的皮質骨裂口處進入并通過椎弓根擴入椎體內，形成骨水泥注入和椎弓根螺釘擰入的共同通道，直視下將“拉絲狀”骨水泥注入骨折椎體內。相比于 PVP 或PKP 手術時需要在術中透視下應用穿刺導針和管芯建立骨水泥注入的工作通道，本方法術中直視下注入骨水泥，節(jié)約了微創(chuàng)操作器械的使用，降低了微創(chuàng)手術穿刺風險和費用，同時也減少了術中透視的次數(shù)。由于在椎弓根螺釘擰入過程中骨水泥發(fā)生了凝固，螺釘?shù)姆较蚝臀恢貌灰苏{整，術前通過分析骨折椎體的壓縮程度以制定進針的位置，術中 X 線透視調整進針角度，避免在骨水泥注入過程中發(fā)生滲漏等并發(fā)癥。骨水泥的應用，一方面在于通過其熱效應和細胞毒性實現(xiàn)止痛作用，另一方面增加了骨折椎體對于椎弓根螺釘?shù)陌殉至?，避免了術后螺釘松動及脫出等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

文獻 [22-23] 報道骨水泥的注入量與疼痛緩解程度并不呈正相關，而與骨水泥的滲漏呈正相關。每個椎體注入骨水泥的量只需達到椎體體積的15%，其強度即可恢復到損傷前的水平[24]。本組資料骨水泥的注入量平均 4.2 ml，術中及術后透視均未發(fā)生明顯的骨水泥滲漏。退變性腰椎滑脫的病史較長，在其形成和長期的發(fā)展過程中，周圍的組織結構會逐漸發(fā)生適應性改變，具有對抗牽拉復位、維持滑脫的固有應力，如強行復位會破壞已適應的解剖關系，導致術后神經根緊張及神經牽拉損傷等并發(fā)癥[25]。雖然骨水泥的使用增加了椎弓根螺釘?shù)陌殉至?，但術中我們并沒有強求滑脫椎體的完全復位，而是通過對狹窄部位的徹底減壓來實現(xiàn)神經癥狀的改善，術后隨訪期間均未出現(xiàn)原有神經癥狀的加重，療效滿意。

本研究采用回顧性分析方法，盡管術前 X 線檢查可見多數(shù)患者椎體存在骨質疏松現(xiàn)象，但由于術前只是部分患者接受了骨密度檢查，因此，骨質疏松在退變性腰椎滑脫癥合并椎體骨折發(fā)病中的作用及對術后療效的影響有待于進一步前瞻性的病例觀察。

[1] Grados F, Depriester C, Cayrolle G, et a1. Long-term observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty. Rheumatology, 2000, 39(12):1410-1414.

[2] Majid K, Fischgrund JS. Degenerative lumbar spondylolisthesis: trends in management. J Am Acad Orthop Surg, 2008, 16(4):208-215.

[3] Iguchi T, Wakami T, Kurihara A, et al. Lumbar multilevel degenerative spondylolisthesis: radiological evaluation and factors related to anterolisthesis and retrolisthesis. J Spinal Disord Tech, 2002, 15(2):93-99.

[4] Sengupta DK, Herkowitz HN. Degenerative spondylolisthesis: review of current trends and controversies. Spine, 2005, 30(6 Suppl):S71-81.

[5] Lee JH, Kim KT, Suk KS, et al. Analysis of spinopelvic parameters in lumbar degenerative kyphosis: correlation with spinal stenosis and spondylolisthesis. Spine, 2010, 35(24): 1386-1391.

[6] Taillard WF. Etiology of spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res, 1976, 117:30-39.

[7] Huang KY, Lin RM, Lee YL, et al. Factors affecting disability and physical function in degenerative lumbar spondylolisthesis of L4-5: evaluation with axially loaded MRI. Eur Spine J, 2009, 18(12):1851-1857.

[8] Klocker C, Weber U. Correction of lunbosacral kyphosis in high grade spondyblisthesis and spondybptosis. Orthopade, 2001, 30(12):983-987.

[9] Madan SS, Harlry JM, Boeree NR. Circumferential and posterolateral fusion for lumbar disc disease. Clin Orthop Relat Res, 2003, 209:114-123.

[10] Wang JC, Mummaneni PV, Haid RW. Current treatment strategies for the painful lumbar motion segment: posterolateralfusion versus interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(16 Suppl):S33-43.

[11] Yu CH, Wang CT, Chen PQ. Instrumented posterior lumbar interbody fusion in adult spondylolisthesis. Clin Orthop Relat Res, 2008, 466(12):3034-3043.

[12] Belkof SM, Mathis JM, Erbe EM, et a1. Biomechanical evaluation of a new bone cement for use in vertebroplasty. Spine, 2000, 25(9):1061-1064.

[13] Coumans JV, Reinhardt MK, Lieberman IH. Kyphoplasty for vertebral compression fractures: 1-year clinical outcomes from a prospective study. J Neurosurg, 2003, 99(1):44-50.

[14] Hierholzer J, Fuchs H, Westphalen K, et a1. Incidence of symptomatic vertebral fractures in patients after percutaneous vertebroplasty. Cardiovasc Intervent Radiol, 2008, 31(6): 1178-1183.

[15] Lindsay R, Silverman SL, Cooper C, et a1. Risk of new vertebral fracture in the year following a fracture. JAMA, 2001, 285(3):320-323.

[16] Pflugmacher R, Schroeder RJ, Klostermann CK. Incidence of adjacent vertebral fractures in patients treated with balloon kyphoplasty: two years prospective follow-up. Acta Radial, 2006, 47(8):830-840.

[17] Pitton MB, Herber S, Bletz C, et a1. CT-guided vertebroplasty in osteoporotic vertebral fractures: incidence of secondary fractures and impact of intradiscal cement leakages during follow-up. Eur Radial, 2008, 18(1):43-50.

[18] Komemushi A, Tanigawa N, Kariya S. Percutaneous Vertebroplasty for osteoporotic compression fracture: multivariate study of predictors of new vertebral body fracture. Cardiovase lntervent Radiol, 2006, 29(4):580-585.

[19] Lin EP, Ekholm S, Hiwatashi A, et a1. Vertebroplasty: Cement leakage into the disc increases the risk of new fracture of adjacent vertebral body. Am J Neuroradiol, 2004, 25(2): 175-180.

[20] Berlemann U, Ferguson SJ, Nolte LP, et al. Adjacent vertebral failure after vertebroplasty: a biomechanical investigation. J Bone Joint Surg , 2002, 84(5):748-752.

[21] Villarraga ML, Bellezza AJ, Harrigan TP, et al. The biomechanical effects of kyphoplasty on treated and adjacent nontreated vertebral bodies. J Spinal Disord Tech, 2005, 18(1):84-91.

[22] Cotten A, Dewatre F, Cortet B, et a1. Percutaneous vertebroplasty for osteolytic metastases and myeloma: effects of the percentage of lesion filling and the leakage of methylmethacrylate at clinical follow-up. Radiology, 1996, 200(2):525-530.

[23] Kaufmann TJ, Trout AT, Kallmes DF, et al. The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol, 2006, 27(9):1933-1937.

[24] Lieberman H, Dudeney S, Reinhardt M, et a1. Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fracture. Spine, 2001, 26(14):1631-1638.

[25] Csecsei GI, Klekner AP, Dobai J, et al. Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumbar spondylolisthesis. Surg Neurol, 2000, 53(1):2-6.

( 本文編輯：馬超 )

本刊正式被美國化學文摘數(shù)據(jù)庫收錄公告

本刊現(xiàn)為中國科技論文統(tǒng)計源期刊。2013 年 1 月，本刊經美國化學文摘數(shù)據(jù)庫審理委員會審核通過，并從2013 年第 1 期開始，正式被美國化學文摘數(shù)據(jù)庫收錄。

特此公告！

《中國骨與關節(jié)雜志》編輯委員會

Surgical treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis combined with vertebral fractures

WANG Hui, MA Lei, DING Wen-yuan, SHEN Yong, ZHAGN Di, YANG Da-long. Department of Spinal Surgery, the third Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang, Hebei, 050051, PRC

ObjectiveTo explore the effects of posterior lumbar interbody fusion ( PLIF ) and polymethylmethacrylate ( PMMA ) for degenerative lumbar spondylolisthesis combined with vertebral fractures.Methods17 patients with degenerative lumbar spondylolisthesis combined with vertebral compression fractures underwent the surgical treatment of PLIF and PMMA in our hospital from July 2007 to March 2011, whose clinical and imaging data were retrospectively analyzed. All the patients complained of low back pain with or without nerve root irritation of lower limbs. The Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) showed high signal on T2-weighted images and of the Software for Tomographic Image Reconstruction ( STIR ) sequence. The surgery time, blood loss, complications, cement amount of the patients were recorded. The Taillard index was used to evaluate the spondylolisthesis degree and the postoperative reduction, and the Visual Analogue Scale ( VAS ) to assess the degree of low back pain before and after the operation.ResultsAll the patients were followed up for more than 1 year. The mean cement amount was ( 4.2±0.7 ) ml, the mean operation time was ( 167±28 ) min, and the mean intraoperative blood loss was ( 708± 45 ) ml. The VAS score of low back pain was improved to ( 4.6±0.2 ) points at the 1st year after the operation, and the mean Taillard index was ( 17.6±1.8 ) % and ( 8.2±1.3 ) % preoperatively and postoperatively. The reduction rare of spondylolisthesis was 53.4%. No severe leakage of bone cement or neurovascular complications occurred in all the patients. Bony fusion was achieved, and no complications such as the displacement of the cage or the loose, breakage or slipping out of screws were found in the latest follow-up.ConclusionsIt is an effective method of PLIF and PMMA in the treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis combined with vertebral fractures, with good curative effects. The holding force of pedicle screws is increased after the usage of PMMA, and the nerve root irritation is improved by the complete decompression and interbody fusion.

Cementoplasty; Decompression, surgical; Fracture fixation, internal; Spinal Fusion; Spondylolysis; Spinal Fractures; Lumbar vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.01.001

R681, R683.2

050051 石家莊，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱外科，河北省骨科生物力學重點實驗室

丁文元，Email: dingwenyuan2012@126.com

2013-07-10 )