鄧志平 牛曉輝 張清 郝林 丁易

瘤段截除計劃長度與最終截除長度的差異研究

鄧志平 牛曉輝 張清 郝林 丁易

目的探討骨腫瘤行瘤段截除時計劃截除長度與實際截除長度的差異。方法對 53 例行瘤段截除的患者進行研究，骨肉瘤 34 例，骨巨細胞瘤 5 例，梭形細胞肉瘤 5 例，軟骨肉瘤 3 例，骨轉移癌 3 例，淋巴瘤 1 例，未分化多形性肉瘤 1 例，軟組織肉瘤侵犯骨骼 1 例。腫瘤位于股骨下段 29 例，脛骨上段 8 例，肱骨上段 7 例，股骨近端 5 例，脛骨下段 3 例，肱骨遠端 1 例。將實際截除長度與術前計劃截除長度進行比較，將患者按不同部位分組，研究各組的差異大小。結果53 例瘤段截除患者截除長度誤差范圍為 -30～15 mm，95% 可信區(qū)間為 ( 2.0±7.7 ) mm。誤差在±10 mm 以內的 40 例，占 75.5%，誤差≤-10 mm 的 4 例，占 7.5%，誤差≥10 mm 的 9 例，占 17%。股骨下段 29 例，誤差為 ( 2.9±6.7 ) mm，脛骨上段 8 例，誤差為( 3.8±5.1 ) mm，肱骨上段 7 例，誤差為 ( 3.6±8.0 ) mm，股骨近端 5 例，誤差為 ( -0.2±6.0 ) mm，脛骨下段3 例，誤差為 0 mm 肱骨遠端 1 例，誤差為 -30 mm。結論手術中通過找到術前設計的解剖標志及計劃長度進行截骨準確性高，如果能避免引起誤差的因素能使瘤段截除長度更加精準。

骨腫瘤；截骨術；截肢殘端；截肢長度

進行骨腫瘤的保肢手術需在術前進行完善的計劃[1]，其中截骨長度是計劃的重要部分，通過術前的影像學檢查確定腫瘤長度后，由術者來決定截骨長度。本研究通過比較術前設計的截骨長度和術后標本的長度，旨在探討其差異大小及影響因素。

資料與方法

一、一般資料

入選的患者于 2013 年 2 月至 2013 年 6 月在我中心接受瘤段截除手術。共 53 例入選。男 31 例，女 22 例。年齡 9～80 歲，中位年齡 22 歲。骨肉瘤34 例，骨巨細胞瘤 5 例，梭形細胞肉瘤 5 例，軟骨肉瘤 3 例，骨轉移癌 3 例，淋巴瘤 1 例，未分化多形性肉瘤 1 例，軟組織肉瘤侵犯骨骼 1 例。腫瘤位于股骨下段 29 例，脛骨上段 8 例，肱骨上段 7 例，股骨近端 5 例，脛骨下段 3 例，肱骨遠端 1 例。

二、研究方法

所有瘤段截除患者在術前均行增強 CT 及 MRI檢查，由經(jīng)驗豐富的骨腫瘤外科醫(yī)生決定腫瘤的長度，然后在腫瘤之外 3～5 cm 決定截骨長度。所有患者均按照統(tǒng)一的模板進行術前計劃，包括截骨長度的設計。各部位按照統(tǒng)一的徑線進行計劃，股骨遠段自膝關節(jié)面到截骨端，脛骨上段自膝關節(jié)面到截骨端，肱骨上段自肱骨頭最高點到截骨端，股骨近端自大粗隆頂點到截骨端，脛骨下段自脛距關節(jié)面到截骨端，肱骨遠端自內外髁最低點連線到截骨端。手術中逐層顯露，找到上述解剖標志后由術者在手術臺上使用直尺直接測量長度，決定截骨部位，然后使用線鋸進行截骨。

獲得瘤段截除標本后沿冠狀面剖開，用直尺按照與計劃同樣的徑線直接測量切除瘤段的長度 (圖1 )，將計劃截除長度與術后截除長度進行比較。將患者按不同部位分組，研究各組的差異大小。與手術團隊一起討論分析引起誤差的可能原因。

三、統(tǒng)計方法

使用 SPSS13.0，描述性統(tǒng)計及散點圖繪制。

結 果

一、計劃截除長度與實際截除長度

計劃及實際的截骨長度均為從各部位相應的解剖標志到截骨端的長度，53 例術前計劃截除長度為90～280 mm，實際截骨長度為 95～270 mm (表1 )。

表1 術前計劃與實際截骨長度Tab.1 Preoperative plan and the actual length of bone shortening

二、總體長度的誤差

將標本長度與術前計劃截除長度的差值定義為誤差，53 例瘤段截除患者截除長度誤差范圍為-30～15 mm，95% 可信區(qū)間為 ( 2.0±7.7 ) mm，散點圖可見誤差的分布 (圖2 )，誤差在±10 mm 以內的 40 例，占 75.5%，誤差≤-10 mm 的 4 例，占 7.5%，其中 1 例比計劃少截除 30 mm，誤差≥10 mm 的 9 例，占 17%，其中 2 例比計劃多截除15 mm。

圖1 瘤段截除標本沿冠狀面剖開，用直尺直接測量相應解剖標志到截骨端的長度Fig.1 The coronal section of the specimen. The accurate length was measured directly with the ruler

圖2 散點圖可見誤差的分布Fig.2 The distribution of the length error was shown in the scatter diagram

三、不同手術部位的誤差

本組病例中股骨下段 29 例，誤差為 2.9±6.7，脛骨上段 8 例，誤差為 ( 3.8±5.1 ) mm，肱骨上段 7 例，誤差為 ( 3.6±8.0 ) mm，股骨近端 5 例，誤差為 ( -0.2±6.0 ) mm， 脛骨下段 3 例，誤差為0 mm 肱骨遠端 1 例，誤差為 -30 mm。本例術中補截 30 mm。

四、誤差原因分析

得到誤差大小數(shù)據(jù)后與手術團隊一起討論分析可能的原因，分析術前計劃實施過程中可能存在的偏差。

1. 術前基于影像學的測量徑線與術中測量徑線不一致：主要表現(xiàn)在股骨遠端，術前設計的測量徑線為膝關節(jié)面到截骨端，手術中的測量徑線為股骨內髁或外髁的最遠端，則可能造成截骨的誤差，如果從股骨外髁開始測量則實際截除長度會比術前計劃短，從股骨內髁測量則相反。

2. 未完全暴露好解剖標志：主要表現(xiàn)在部分腫瘤需要行全關節(jié)切除時關節(jié)面暴露不清晰，容易造成截骨前測量的誤差。本組中 1 例肱骨遠端腫瘤由于腫瘤體積大關節(jié)面顯露不清晰，需先截骨再從關節(jié)面離斷，因此出現(xiàn) -30 mm 的誤差。本例術中補截30 mm。

3. 軟組織覆蓋致影像學上的骨性標志定位不準：股骨近端截除時需找到的解剖標志為大粗隆尖，但此處有臀肌附麗，從此處進行測量時如何未考慮到此因素會造成實際截骨的減少。

4. 使用線鋸斷骨時不與骨干垂直：進行瘤段截除時線鋸應與骨干垂直，但在鋸骨的過程中如果掌控不當可能出現(xiàn)不垂直的情況，從而造成實際截骨的誤差。

5. 忽略關節(jié)軟骨厚度：青少年的關節(jié)軟骨大約厚 2.7 mm，術前參照 CT 或 MRI 設計截骨長度時可能忽略了軟骨厚度，而術中截骨前測量時計算了軟骨厚度而造成誤差。

6. 股骨遠端截除時未從關節(jié)面最遠平面計算：術前計劃截骨長度從膝關節(jié)面即脛股關節(jié)面開始測量，如果未充分顯露脛股關節(jié)面而從髕股關節(jié)面開始測量則會造成實際截骨的增加。

討 論

一、術前計劃中截骨長度設計的重要性

對骨腫瘤進行治療時首先要根據(jù)腫瘤的分化程度及腫瘤的部位、是否有遠隔轉移等進行分類，對腫瘤影像學和組織學的評估來指導醫(yī)生制定合理的治療方案：手術、化療或放療。這就要求：充分了解腫瘤的生物學特性及發(fā)生部位的解剖特點；進行完整的影像學檢查；對腫瘤治療有足夠的經(jīng)驗并制定嚴格的術前計劃；術后進行認真的標本評估以驗證是否達到了治療所需的外科邊界[2-4]。在骨與軟組織肉瘤的治療方法中，一系列關于保肢治療的方法最為人們所接受，并且在術前設計時首先被考慮。手術邊界對于控制骨腫瘤局部復發(fā)非常重要，因此在術前必須進行周密的計劃以保證安全邊界的實施。術前計劃涵蓋很多方面，包括骨內邊界的確定，軟組織邊界的確定，切除后骨與軟組織的重建等等方面，截骨長度是術前必須進行設計的方面之一。惡性骨腫瘤必須達到廣泛的外科邊界，因此需要在腫瘤外一定長度進行截骨。腫瘤切除的安全性和切除后重建均需考慮截骨長度。目前骨腫瘤進行瘤段截除后常用的重建方法包括機械重建及生物重建，均需根據(jù)截骨長度來進行重建材料的準備。使用金屬關節(jié)進行重建時分為定制型和組配型，尤其是定制型關節(jié)必須根據(jù)精確的截骨長度由關節(jié)廠家進行生產(chǎn)。

二、實施截骨長度的解剖標志

進行術前截骨設計及術中操作均需要解剖標志。理想的解剖標志應當在影像學上易于發(fā)現(xiàn)和手術操作中易于找到。研究者們多從關節(jié)面開始設計和計算截骨的長度[5-6]。

對于股骨近端，研究者們多選用大粗隆作為解剖標志，因為進行股骨近端瘤段截除時需要先截骨才能將股骨頭從髖臼中脫出，如果選用股骨頭頂點作為解剖標志在手術中將難于實施，而手術入路方面往往選擇外側入路，大粗隆部在手術中會進行顯露，而大粗隆的頂點在手術中能夠觸到，是較好的解剖標志[6]。股骨遠端和脛骨近端瘤段截除時均需顯露膝關節(jié)，因此往往選用膝關節(jié)面作為解剖標志。股骨存在天然的外翻角，從股骨內髁和股骨外髁進行測量會有不同的結果，部分作者選用股骨內髁作為標志[6]。脛骨遠端截骨時易于顯露脛距關節(jié)，是理想的解剖標志，本組也證實了脛骨遠端截骨長度的準確率是最高的。肱骨近端術中能觸到的解剖標志不多，肱骨頭的頂點易于顯露，是不錯的標志。

三、如何更準確的截骨

本組研究證實使用我們的方法能獲得很高的準確性，術前計劃與實際截骨長度的誤差很小，但個別病例仍可能出現(xiàn)誤差較大的情況。因此對于精度要求高的截骨，例如保留關節(jié)的瘤段截除，則需要更高的準確性。近年來計算機導航技術在骨科廣泛應用，術中三維成像與術前 CT 融合后將能更精確的實時確定相應的解剖標志，指導進行截骨。目前計算機導航技術在骨腫瘤手術中用于復雜解剖部位的邊界設計與實施已體現(xiàn)出優(yōu)點[7-9]，如果能將計算機導航技術用于瘤段截除設計與實施可能會使截骨更加精準。

綜上所述，骨腫瘤進行瘤段截除前需要進行完善的術前設計，包括截骨長度的設計，術中操作時應找到相應的解剖標志開始測量及截骨，避免可能造成誤差的因素，使截骨更加精準。

[1] 牛曉輝. 惡性骨腫瘤外科治療的術前計劃及術后評估. 中華外科雜志, 2007, 45(10):699-701.

[2] Peh WC. The role of imaging in the staging of bone tumors. Crit Rev Oncol Hematol, 1999, 31(2):147-167.

[3] Hudson TM, Schiebler M, Springfield DS, et al. Radiologic imaging of osteosarcoma: role in planning surgical treatment. Skeletal Radiol, 1983, 10(3):137-146.

[4] Kawaguchi N, Ahmed AR, Matsumoto S, et al. The concept of curative margin in surgery for bone and soft tissue sarcoma. Clin Orthop Relat Res, 2004, 419(2):165-172.

[5] O’Flanagan SJ, Stack JP, McGee HM, et al. Imaging of intramedullary tumour spread in osteosarcoma. A comparison of techniques. J Bone Joint Surg (Br), 1991, 73(6):998-1001.

[6] Hermann G, Rose JS, Strauss L. Tumor infltration of the bone marrow: comparative study using computed tomography. Skeletal Radiol, 1984, 11(1):17-21.

[7] Cho HS, Oh JH, Han I, et al. The outcomes of navigationassisted bone tumour surgery: minimum three-year follow-up. J Bone Joint Surg Br, 2012, 94(10):1414-1420.

[8] Wong KC, Kumta SM, Antonio GE, et al. Image fusion for computer-assisted bone tumor surgery. Clin Orthop Relat Res, 2008, 466(10):2533-2541.

[9] Wong KC, Kumta SM. Computer-assisted tumor surgery in malignant bone tumors. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(3):750-761.

( 本文編輯：王永剛 )

A comparison of planned and fnal resection lengths in limb salvage surgery for bone tumors

DENG Zhi-ping, NIU Xiao-hui, ZHANG Qing, HAO Lin, DING Yi. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveThe resection length should be designed before the limb salvage surgery for bone tumors. To compare the differences of planned and final resection lengths in limb salvage surgery for bone tumors.MethodsFifty-three cases receiving limb salvage surgery were enrolled in the study, including 34 cases of osteosarcomas, 5 cases of giant cell tumors, 5 cases of spindle cell sarcomas, 3 cases of chondrosarcomas, 3 cases of bone metastases, 1 case of lymphoma, 1 case of undifferentiated pleomorphic sarcoma, and 1 case of soft tissue sarcoma with the bone involvement. The tumors were located in the distal femur ( n=29 ), in the proximal tibia ( n=8 ), in the proximal humerus ( n=7 ), in the proximal femur ( n=5 ), in the distal tibia ( n=3 ) and in the distal humerus ( n=1 ). The planned and fnal resection lengths were compared. The patients were classifed according to the tumor location, and the differences were compared.ResultsThe range of the length error was from -30 mm to 15 mm in the 53 cases. 95% confdence interval ( CI ) was ( 2.0±7.7 ) mm. The length error was less than 10 mm in 40 cases ( 75.5% ), which was more than 10 mm in 9 cases ( 17% ), and only in 4 cases ( 7.5% ) was less than -10 mm. The length error was ( 2.9±6.7 ) mm in 29 cases in the distal femur, ( 3.8±5.1 ) mm in 8 cases in the proximal tibia, ( 3.6±8.0 ) mm in 7 cases in the proximal humerus, ( -0.2±6.0 ) mm in 5 cases in the proximal femur, 0 mm in 3 cases in the distal tibia and -30 mm in 1 case in the distal humerus.ConclusionsThe anatomical landmark and resection length are planned before the surgery. The accuracy of resection length is acceptable in this method. More precise resection could be achieved after avoiding the error-making factors.

Bone neoplasms; Osteotomy; Amputation stumps; Limb length

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.02.011

R738.1, R445.2

100035北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

牛曉輝，Email: niuxiaohui@263.net

2013-12-23 )