楊發(fā)軍 劉巍峰 孫揚(yáng) 丁易 牛曉輝

肢端惡性黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢 35 例報(bào)告

楊發(fā)軍 劉巍峰 孫揚(yáng) 丁易 牛曉輝

目的探索99Tcm標(biāo)記的右旋糖苷結(jié)合 γ 射線探測(cè)儀在淋巴結(jié)顯像中的用藥規(guī)律和前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性；探討前哨淋巴結(jié)活檢在惡性黑色素瘤早期轉(zhuǎn)移診治中的臨床意義。方法2012 年 3 月至2013 年 5 月，我科收治 35 例肢端惡性黑色素瘤患者，其中手部 8 例、足部 27 例。所有病灶 Breslow 厚度均＞1 mm，且無臨床及影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)。除外淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移的患者。術(shù)前 4～6 h 在病灶周圍注射1～2 mCi 的99Tcm標(biāo)記的右旋糖苷，注射后 30 min、2、4 h 行核素顯像，獲得前哨淋巴結(jié)的顯像圖。然后在麻醉下切取前哨淋巴結(jié)，術(shù)中用 γ 射線探測(cè)儀幫助定位和切取前哨淋巴結(jié)。術(shù)后淋巴結(jié)行 3 mm 一層的切片，行HE 染色和 HMB-45，S-100，Melan-A 免疫組化染色。前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果陽性的行局部淋巴結(jié)清掃。結(jié)果核素注射后 4 h 前哨淋巴結(jié)顯像穩(wěn)定。27 例足部黑色素瘤患者前哨淋巴結(jié)中有 7 例窩及腹股溝均顯像，其余20 例僅腹股溝淋巴結(jié)顯像；8 例手部黑色瘤患者中有 2 例滑車上及腋窩淋巴結(jié)均顯像，其余 6 例僅腋窩淋巴結(jié)顯像。35 例均檢出前哨淋巴結(jié)，前哨淋巴結(jié)檢出率為 100%。前哨淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)為 1～3 個(gè)。5 例患者的前哨淋巴結(jié)病理檢查發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移，陽性率為 14.3%。此 5 例均行淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)論用99Tcm標(biāo)記的右旋糖苷作為顯像劑、術(shù)中應(yīng)用 γ 射線探測(cè)儀的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)在肢端黑色素瘤中是一種可靠的技術(shù)。

黑色素瘤；前哨淋巴結(jié)活組織檢查；放射性核素淋巴顯像；γ 射線

黑色素瘤是臨床上較為常見的惡性腫瘤之一，也是發(fā)病率增長(zhǎng)較快的惡性腫瘤之一。雖然黑色素瘤在我國發(fā)病率較低，但近年來成倍增長(zhǎng)，每年新發(fā)病例約 2 萬例。黑色素的早期診斷和正確治療非常重要，早期患者可以治愈。因此黑色素瘤的分期診斷至關(guān)重要。黑色素瘤通過淋巴系統(tǒng)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)分期診斷、治療、預(yù)后的判斷有重要的影響。因此前哨淋巴結(jié)的活檢具有重要的臨床意義。我國黑色素瘤的發(fā)病特點(diǎn)之一為肢端黑色素瘤多。2012 年 3 月至 2013 年 5 月，我科收治 35 例肢端黑色素瘤患者，并進(jìn)行了前哨淋巴結(jié)活檢，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

本組 35 例，男 19 例，女 16 例。中位年齡為 58 ( 29～89 ) 歲。原發(fā)病灶：手部 8 例，足部27 例。35 例中有 24 例原發(fā)病灶有潰瘍。35 例Breslow 厚度均＞1 mm，區(qū)域淋巴結(jié)均行 B 超、MRI、或全身的 PET-CT 檢查除外了局部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此 35 例均行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。

一、前哨淋巴結(jié)核素掃描

我院使用的前哨淋巴結(jié)顯像劑為99Tcm標(biāo)記的右旋糖苷 ( 北京森科醫(yī)藥有限公司提供 )。在術(shù)前4～6 h 在病灶周圍行 4 點(diǎn)注射，劑量為 2 mCi。注射后 30 min、2、4 h 行全身掃描，確定前哨淋巴結(jié)的位置，并行體表標(biāo)記 (圖1～2 )。

圖1 腹股溝前哨淋巴結(jié)核素顯像 Fig.1 The radionuclide images of the SLN in the groin

圖2 根據(jù)前哨淋巴結(jié)核素掃描的體表定位 Fig.2 Surface localization of the SLN according to the radionuclide images

二、前哨淋巴結(jié)的切取

在全麻或椎管內(nèi)麻醉下切取前哨淋巴結(jié)，術(shù)者均為有豐富淋巴結(jié)活檢經(jīng)驗(yàn)的骨腫瘤科醫(yī)師。消毒前先用 Neoprobe 2000 γ 射線探測(cè)儀 ( 美國強(qiáng)生公司生產(chǎn) ) 再次確定前哨淋巴結(jié)的位置。然后消毒鋪單。術(shù)中在 γ 射線探測(cè)儀的幫助下切取前哨淋巴結(jié)。

三、前哨淋巴結(jié)的病理檢查

淋巴結(jié)每 3 mm 一層的切片，行 HE 染色和HMB-45，S-100，Melan-A 免疫組化染色 (圖3 )。前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果陽性的行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)或腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

結(jié) 果

一、核素掃描結(jié)果

核素掃描在注射99Tcm后 30 min 可發(fā)現(xiàn)，核素自原發(fā)灶沿淋巴管向區(qū)域淋巴結(jié)擴(kuò)散；注射后 4 h 前哨淋巴結(jié)顯像穩(wěn)定。35 例核素掃描均發(fā)現(xiàn) 1～3 枚淋巴結(jié)。8 例手部黑色瘤中 2 例滑車上淋巴結(jié)和腋窩淋巴結(jié)同時(shí)顯像，其余 6 例僅腋窩淋巴結(jié)顯像。27 例足部黑色素瘤患者，5 例窩和腹股溝淋巴結(jié)同時(shí)顯像，其余 22 例僅腹股溝部淋巴結(jié)顯像。

二、手術(shù)及病理檢查結(jié)果

所有顯像的前哨淋巴結(jié)均切取出淋巴結(jié)，淋巴結(jié)個(gè)數(shù)為 1～3 個(gè)。前哨淋巴結(jié)檢出率為 100%。本組 35 例中有 5 例足部黑色素瘤患者，其腹股溝前哨淋巴結(jié)病理檢查可發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，陽性率為 14.3% (圖3 )。此 5 例均行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。1 例術(shù)后傷口出現(xiàn)皮瓣壞死，1 例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)再次手術(shù)后痊愈。

圖3 淋巴細(xì)胞周圍可見惡性黑色素瘤細(xì)胞 ( HE ×20 ) Fig.3 Malignant melanoma cells were seen around the lymphocytes ( HE ×20 )

討 論

1977 年 Cabanas 為陰莖癌患者進(jìn)行陰莖背側(cè)淋巴管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)了一組“特殊”的淋巴結(jié)，臨床上尚未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移卻常常發(fā)現(xiàn)這組淋巴結(jié)受累的現(xiàn)象。Cabanas 將這組淋巴結(jié)命名為前哨淋巴結(jié)( sentinel lymph node，SLN )，并定義為是最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[1]。目前前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)已廣泛應(yīng)用于乳腺癌和皮膚黑色素瘤的臨床上。

Morton[2]在 1992 年首先應(yīng)用99Tcm標(biāo)記的硫膠體在前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)中。目前，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道前哨淋巴結(jié)活檢的示蹤劑為：硫膠體。但目前國內(nèi)沒有藥廠生產(chǎn)和進(jìn)口的硫膠體藥品，因此硫膠體多為自己?jiǎn)挝患庸3]。國外有些文獻(xiàn)報(bào)道：99Tcm標(biāo)記的右旋糖苷是一種可靠的前哨淋巴結(jié)顯像劑[4]。而且國內(nèi)有市售的99Tcm標(biāo)記的右旋糖苷，因此我院用99Tcm標(biāo)記的右旋糖苷做為前哨淋巴結(jié)活檢的顯像劑。

本組 8 例手部黑色瘤患者中有 2 例滑車上及腋窩淋巴結(jié)均顯像，其余 6 例僅腋窩淋巴結(jié)顯像。其原因與上肢淋巴回流途徑相關(guān)，即：手部尺側(cè)和前臂尺側(cè)皮膚淋巴引流先至肘窩淋巴結(jié)，再到腋窩淋巴結(jié)；其余部位直接至腋窩淋巴結(jié)。本組 27 例足部黑色素瘤患者，前哨淋巴結(jié)中有 7 例窩及腹股溝均顯像，其余 20 例僅腹股溝淋巴結(jié)顯像。其原因與下肢淋巴回流途徑相關(guān)，即：足底外側(cè)及小腿后側(cè)皮膚先引流至窩淋巴結(jié)，然后再到腹股溝淋巴結(jié)；其余部位直接引流到腹股溝淋巴結(jié)。本組 35 例前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果完全符合肢端淋巴引流的解剖規(guī)律。

2012 年美國 ASCO 和 SSO ( society of surgical oncology ) 推薦的前哨淋巴結(jié)活檢的指南如下：( 1 )中等厚度任何位置的黑色素瘤 Breslow 厚度 1～4 mm被推薦行前哨淋巴結(jié)活檢；( 2 ) 厚黑色素瘤 ( Breslow厚度＞4 mm ) 可能被推薦行前哨淋巴結(jié)活檢；( 3 ) 對(duì)于薄黑色素瘤 Breslow 厚度＜1mm，且有潰瘍和有絲分裂率≥1 / mm2推薦行 SLN 活檢[5]。本組所有病灶Breslow 厚度均＞1 mm，且無臨床及影像學(xué)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)。完全符合前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)證。

有學(xué)者對(duì) 282 例 Breslow 厚度＞1 mm 的黑色素瘤患者行前哨淋巴結(jié)活檢，結(jié)果 47 例前哨淋巴結(jié)呈陽性，陽性率為 16%[6]。本組 35 例黑色素瘤患者，Breslow 厚度均＞1 mm，5 例前哨淋巴結(jié)陽性，陽性率為 14.3%。本組前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移陽性率與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

總之，用99Tcm標(biāo)記的右旋糖苷作為顯像劑，術(shù)中用 γ 射線探測(cè)儀幫助定位和切取前哨淋巴結(jié)，是黑色素瘤前哨淋巴結(jié)活檢中一種可靠的方法。

[1] Cabanas RM. An approach for the treatment of penis carcinoma. Cancer, 1977, 39(2):456-466.

[2] Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg, 1992, 127(4):392-399.

[3] 徐宇, 朱蕙燕, 吳江宏, 等. 皮膚惡性黑色瘤的前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù). 腫瘤, 2011, 31(1)64-68.

[4] Masiero PR, Xavier NL, Spiro BL, et al. Scintigraphic sentinel node detection in breast cancer patients: paired and blindedcomparison of99mTc dextran 500 and99mTc phytate. Nucl Med Commun, 2005, 26(12):1087-1091.

[5] Wong SL, Balch CM, Hurley P, et al. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology joint clinical practice guideline. Ann Surg Oncol, 2012, 19(11):3313-3324.

[6] Ellis MC, Weerasinghe R, Corless CL, et al. Sentinel lymph node staging of cutaneous melanoma: predictors and outcomes. Am J Surg, 2010, 199(5):663-668.

( 本文編輯：李貴存 )

Sentinel lymph node biopsy in the extremity with malignant melanoma: 35 cases report

YANG Fa-jun, LIU Wei- feng, SUN Yang, DING Yi, NIU Xiao-hui. Department of Orthopedic Oncology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, PRC

ObjectiveTo explore how to use the technetium-99m(99Tcm) dextran and the gamma-ray detector in the sentinel lymph node mapping ( SLNM ) and the accuracy of SLN biopsy, and to investigate the clinical value of SLN biopsy in the early diagnosis and treatment of malignant melanoma metastasis.MethodsFrom March 2012 to May 2013, 35 patients with malignant melanoma in the extremities were admitted. There were 8 cases in the hands and 27 cases in the feet. The Breslow thickness of all primary lesions were more than 1 mm, and no lymph node metastasis was found clinically and radiographically. The patients with lymph node metastasis were ruled out. All patients received intradermal injection of 1-2 millicurie ( mCi ) of99Tcmdextran around the lesions at 4-6 hours before the operation. Radionuclide imaging was performed at 30, 120, 240 minutes after the injection to achieve the SLN images. And the SLN was excised under anesthesia. During the operation, the gamma-ray detector was used to help identify and excise the SLN. After the operation, a piece of 3 mm SLN was sliced, and then the HE dying, Melanoma Marker ( HMB-45 ), S-100 and Melan-A immunohistochemical staining were performed. The patients with the positive SLN accepted lymph node dissection locally.ResultsThe SLN images were clear at 4 hours after the injection. Seven patients had popliteal and inguinal images among the 27 patients with melanoma in the feet, and the remaining 20 patients had inguinal images. Two out of 8 patients with melanoma in the hands had epitrochlear and axillary lymph node images, and the remaining 6 patients only had axillary lymph node images. The SLN was detected in all 35 patients, and the rate was 100%. The number of SLN was 1-3. The pathologic examination revealed that 5 patients had SLN metastasis, and the positive rate was 14.3%. All 5 patients underwent lymphadenectomy.ConclusionsThe SLN biopsy is a reliable technique for the patients with melanoma in the extremity with the99Tcmdextran as the imaging agent, and the gamma-ray detector is used during the operation.

Melanoma; Sentinel lymph lode ( SLN ) biopsy; Lymphoscintigraphy; Gamma-ray

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.02.005

R739.5

100035北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

牛曉輝，Email: niuxiaohui@263.net

32013-12-23 )