應(yīng)愛(ài)華　李文志

[摘要] 目的 探究慢性腦出血后肺炎患者病原菌分布及其預(yù)后影響因素，旨在為采取針對(duì)性的預(yù)防干預(yù)措施減少慢性腦出血后肺炎發(fā)生提供參考依據(jù)。 方法 選取浙江省溫嶺市第四人民醫(yī)院內(nèi)科2011年6月～2013年6月收治的80例慢性腦出血后肺炎患者為研究對(duì)象，采用自編問(wèn)卷收集上述患者的臨床資料，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包分析慢性腦出血后肺炎患者病原菌分布及預(yù)后影響因素。 結(jié)果 慢性腦出血后肺炎預(yù)后良好率為87.50%，病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，占70.59%，多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣、吞咽反射障礙和病原菌類別是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，胸腹式呼吸訓(xùn)練是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的保護(hù)因素。 結(jié)論 慢性腦出血后肺炎預(yù)后尚可，病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，預(yù)后因素有機(jī)械通氣、吞咽反射障礙、病原菌類別和胸腹式呼吸訓(xùn)練。我們?cè)趯?duì)慢性腦出血后肺炎患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)胸腹式呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，改善患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 慢性腦出血后肺炎；病原菌；預(yù)后；橫斷面調(diào)查

[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）01-0004-03

腦出血是由于持續(xù)的高血壓使腦內(nèi)小血管硬化，進(jìn)而形成動(dòng)脈瘤，如果血壓驟然升高時(shí)，毛細(xì)血管或靜脈、腦實(shí)質(zhì)動(dòng)脈破裂，血液直接破壞神經(jīng)組織或者血腫壓迫鄰近結(jié)構(gòu)，是造成患者死亡的重要因素[1，2]。該病患者具有發(fā)病率高、致殘率高和預(yù)后差等特點(diǎn)[3，4]。在發(fā)病1個(gè)月以后，雖然患者神經(jīng)功能障礙明顯改善，但是，患者夜間隱性誤吸或微誤吸易導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性腦出血后肺炎，影響患者病情恢復(fù)，甚至危及患者的生命[5，6]。為此，學(xué)者們和臨床醫(yī)師一直致力于慢性腦出血后肺炎的治療方案和預(yù)后研究。本研究筆者采用自編問(wèn)卷收集浙江省溫嶺市第四人民醫(yī)院內(nèi)科2011年6月～2013年6月收治的80例慢性腦出血后肺炎患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2013年6月在浙江省溫嶺市第四人民醫(yī)院內(nèi)科收治的80例慢性腦出血后肺炎患者為研究對(duì)象。入組條件：①患者近期有腦出血病史；②患者經(jīng)過(guò)積極治療后，患者神經(jīng)功能障礙明顯改善；③患者無(wú)智力、聽(tīng)力、精神發(fā)育遲滯、認(rèn)知功能、言語(yǔ)交流與語(yǔ)言溝通障礙，能夠與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交談；④患者自愿參加本研究，且簽訂書(shū)面知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并呼吸系統(tǒng)其他疾??；②患者合并精神分裂癥、雙相障礙等重型精神疾病，無(wú)完全民事行為能力，對(duì)自己的行為不承擔(dān)法律責(zé)任；③患者為兒童、孕婦、哺乳期婦女或者老年人；④患者不愿意參加本次研究。其中，男49例，女31例，年齡45～75歲，平均年齡（62.68±7.57）歲。

1.2 方法

查閱大量參考文獻(xiàn)，制定自編問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容如下：性別、年齡、住院時(shí)間、發(fā)熱、白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞比例、白蛋白水平、吸煙、高血壓、糖尿病、痰細(xì)菌涂片陽(yáng)性、痰真菌涂片陽(yáng)性、痰培養(yǎng)陽(yáng)性、雙側(cè)肺炎、機(jī)械通氣、吞咽反射障礙、合并其他部位感染、病原菌類別、胸腹式呼吸訓(xùn)練等臨床資料。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]

有效（包括痊愈和好轉(zhuǎn)）：患者經(jīng)過(guò)臥床休息、抗感染等綜合治療后，患者體溫恢復(fù)至正常，患者咳嗽咳痰等臨床癥狀和痰鳴音等體征較前有所減輕，復(fù)查痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，胸部影像學(xué)顯示患者胸部浸潤(rùn)影較前吸收。無(wú)效（包括死亡和未愈）：患者經(jīng)過(guò)臥床休息、抗感染等綜合治療后，體溫持續(xù)升高，患者咳嗽咳痰等臨床癥狀和痰鳴音等體征較前加重，胸部影像學(xué)顯示胸部浸潤(rùn)影較前增大，出現(xiàn)新的肺葉的浸潤(rùn)，甚至出現(xiàn)死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后影響因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性腦出血后肺炎預(yù)后

根據(jù)患者治療有效與否來(lái)評(píng)價(jià)患者的預(yù)后情況，預(yù)后較好者有70例，預(yù)后良好率為87.50%。

2.2 慢性腦出血后肺炎病原菌檢出情況及其分布

本研究80例患者中，分離出85株病原菌，6例患者分離出兩種病原菌，其中，以革蘭陰性桿菌感染為主（70.59%），前三位為大腸埃希菌（15.29%），銅綠假單胞菌（12.94%）和洋蔥假單胞菌（10.59%），其次為革蘭陽(yáng)性球菌（24.71%），再次，真菌感染（4.71%）。見(jiàn)表1。

表1 慢性腦出血后肺炎病原菌分布

2.3 慢性腦出血后肺炎預(yù)后單因素Logistic回歸分析

以患者預(yù)后好壞（預(yù)后差=0，預(yù)后好=1）為因變量，以性別、年齡、住院時(shí)間、發(fā)熱、白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞比例、白蛋白水平、吸煙、高血壓、糖尿病、痰細(xì)菌涂片陽(yáng)性、痰真菌涂片陽(yáng)性、痰培養(yǎng)陽(yáng)性、雙側(cè)肺炎、機(jī)械通氣、吞咽反射障礙、合并其他部位感染、病原菌類別、胸腹式呼吸訓(xùn)練等為自變量，進(jìn)行賦值后，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：住院時(shí)間、白蛋白水平、糖尿病、機(jī)械通氣、吞咽反射障礙和病原菌類別是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，胸腹式呼吸訓(xùn)練是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的保護(hù)因素。見(jiàn)表2。

表2 慢性腦出血后肺炎預(yù)后單因素Logistic回歸分析

2.4 慢性腦出血后肺炎預(yù)后多因素Logistic回歸分析

以患者預(yù)后好壞（預(yù)后差=0，預(yù)后好=1）為因變量，以住院時(shí)間、白蛋白水平、糖尿病、機(jī)械通氣、吞咽反射障礙、病原菌類別和胸腹式呼吸訓(xùn)練為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：機(jī)械通氣、吞咽反射障礙和病原菌類別是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，胸腹式呼吸訓(xùn)練是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的保護(hù)因素。見(jiàn)表3。endprint

表3 慢性腦出血后肺炎預(yù)后多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦出血是一種高致殘率和高致死率的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，約占我國(guó)腦卒中的21%～48%[8，9]。由于患者需要長(zhǎng)期臥床和機(jī)械通氣原因，會(huì)影響到其肺功能以及產(chǎn)生肺部并發(fā)癥，腦出血后肺炎的發(fā)生率為7%～22%[10，11]。該并發(fā)癥的出現(xiàn)不僅明顯延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，而且還影響患者病情的恢復(fù)，甚至危及患者的生命。

本研究發(fā)現(xiàn)：慢性腦出血后肺炎患者病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，大腸埃希菌（15.29%），銅綠假單胞菌（12.94%）和洋蔥假單胞菌（10.59%），這與既往研究報(bào)道的結(jié)果類似[12]，這提示：對(duì)于慢性腦出血后肺炎患者抗菌藥物的選擇時(shí)，應(yīng)該充分考慮慢性腦出血后肺炎患者感染病原菌的特點(diǎn)，抗感染經(jīng)驗(yàn)用藥采用針對(duì)革蘭陰性桿菌的抗生素。

本研究還發(fā)現(xiàn)：機(jī)械通氣、吞咽反射障礙和真菌感染是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，胸腹式呼吸訓(xùn)練是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的保護(hù)因素。這與既往研究報(bào)道的結(jié)果類似[12]。究其原因可能與以下因素有關(guān)：①機(jī)械通氣患者由于呼吸道的生理結(jié)構(gòu)、口腔微環(huán)境和患者氣道纖毛功能遭破壞有關(guān)，導(dǎo)致患者的自身免疫屏障受到破壞[9，10]，減輕患者抗病原菌的能力，明顯增加慢性腦出血后肺炎的發(fā)生率；②慢性腦出血后肺炎患者吞咽反射障礙會(huì)影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，患者誤吸概率大大增加，患者肺部致病菌接觸機(jī)會(huì)明顯增加，患者慢性腦出血后肺炎的發(fā)生率也大大增加，影響患者的預(yù)后；③真菌感染是慢性腦出血后肺炎患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。由于目前尚缺乏針對(duì)性的抗真菌藥物，導(dǎo)致慢性腦出血患者感染真菌后治療效果不肯定，療效欠差，患者的預(yù)后較差；④胸腹式呼吸是一種以胸腔組織、橫隔膜及腹部肌肉共同控制氣息的呼吸訓(xùn)練方法，此方法克服了腹式呼吸法和胸式呼吸法的缺陷，強(qiáng)調(diào)腹部和胸部的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。呼吸訓(xùn)練可減少輔助呼吸肌（如肋間肌等）的無(wú)效勞動(dòng)，使輔助肌保持松弛狀況，達(dá)到休息的效果，這將有助于改善肺的換氣功能[13]。呼氣時(shí)，可以協(xié)調(diào)腹肌和膈肌在呼吸中的活動(dòng)，腹肌的收縮會(huì)促使膈肌的松弛，進(jìn)而隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，達(dá)到增加呼吸潮氣量的作用；吸氣時(shí)，腹肌松弛，膈肌收縮下降，保證最大的吸氣量。深呼吸較正常呼吸而言，主動(dòng)吸氣量大，隨即被動(dòng)的吸氣和呼氣后，較大的肺容量會(huì)增加外周氣道的氣流量，同時(shí)也會(huì)相應(yīng)增加呼氣時(shí)的氣流量，通過(guò)有節(jié)律地、緩慢地深呼氣與深吸氣可以使肺泡的氧分壓增加、二氧化碳分壓降低，同時(shí)增加循環(huán)機(jī)能和靜脈回心血量，進(jìn)而改善呼吸的深度和頻率，提高肺的換氣量，達(dá)到改善肺功能的效果。

總而言之，慢性腦出血后肺炎病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，預(yù)后因素有機(jī)械通氣、吞咽反射障礙、病原菌類別和胸腹式呼吸訓(xùn)練。我們?cè)趯?duì)慢性腦出血后肺炎患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)胸腹式呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，改善患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2013-08-14）endprint

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