張曉哲，方朝義

（1.河北省邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校中醫(yī)系，邢臺(tái) 054000；2.河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，石家莊 050091）

從《臨證指南醫(yī)案》探析葉天士對(duì)絡(luò)病的認(rèn)識(shí)及治法*

張曉哲1，方朝義2

（1.河北省邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校中醫(yī)系，邢臺(tái) 054000；2.河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，石家莊 050091）

從《臨證指南醫(yī)案》中有關(guān)絡(luò)病的論述入手，闡述了葉天士對(duì)絡(luò)病的認(rèn)識(shí)。葉天士本著繼承創(chuàng)新又不泥古離宗的原則，認(rèn)為“久病入絡(luò)”，“久痛入絡(luò)”和“新病亦可入絡(luò)”，建立了較為完整的絡(luò)病理論體系，對(duì)慢性疑難雜病等治療具有重要的指導(dǎo)意義，同時(shí)也啟發(fā)了后世醫(yī)家學(xué)者在診治疾病中新的辨證思路和用藥規(guī)律。

臨證指南醫(yī)案；葉天士；絡(luò)病

絡(luò)病指邪入十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)、血絡(luò)等而發(fā)生的病變，是以絡(luò)脈阻滯為主要特征的一類疾病[1]。然絡(luò)脈與絡(luò)病學(xué)說(shuō)奠基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]，至東漢張仲景《傷寒雜病論》的問(wèn)世，將絡(luò)脈理論應(yīng)用于臨床，絡(luò)病證治思想初見(jiàn)端倪，此后至清代，以葉天士為代表，形成了較全面系統(tǒng)的絡(luò)病理論，并對(duì)慢性疑難雜病等治療具有重要的指導(dǎo)意義。

葉天士是清代杰出的醫(yī)學(xué)家，是溫病學(xué)派的主要代表[3]?！杜R證指南醫(yī)案》[4]是其門人華岫云等搜集葉天士醫(yī)案編寫而成。此書所載醫(yī)案范圍甚廣亦很完整，充分體現(xiàn)了葉天士學(xué)術(shù)見(jiàn)解的精深，其中大量醫(yī)案與“絡(luò)”有關(guān)，并記載了許多關(guān)于絡(luò)病的辨證論治及治絡(luò)之法。

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“醫(yī)不明治絡(luò)之法。則愈治愈窮矣?！碧岢隽恕敖j(luò)病”這一概念，并進(jìn)一步分析了絡(luò)病的形成。筆者從《臨證指南醫(yī)案》中探析葉天士對(duì)絡(luò)病的認(rèn)識(shí)有以下幾點(diǎn)。

1 葉天士對(duì)絡(luò)病認(rèn)識(shí)

1.1 久病入絡(luò) 久病入絡(luò)思想最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，葉天士則在《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》等思想的啟迪下，提出“久病入絡(luò)”之說(shuō)，在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“經(jīng)幾年宿病，病必在絡(luò)”，“凡久恙必入絡(luò)，絡(luò)主血”，“是初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，“乃由經(jīng)脈，繼及絡(luò)脈，大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”，“思初病在氣，久必入血，以經(jīng)脈主氣，絡(luò)脈主血也，此臟腑經(jīng)絡(luò)氣血?！比~天士認(rèn)為邪氣襲人后的傳變是“由經(jīng)脈繼及絡(luò)脈”，并且“經(jīng)主氣，絡(luò)主血”，故葉天士所論提出了多種內(nèi)傷雜病隨著病程的發(fā)展，病邪由經(jīng)入絡(luò)、由氣及血、由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性病變的慢性病理過(guò)程[5]。

1.2 久痛入絡(luò) 葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中提到：“數(shù)年痛必入絡(luò)”，“所云初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣治血之當(dāng)然也，凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹”，“痛為脈絡(luò)中氣血不和。醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)?！惫势淙A玉堂在書中評(píng)述：“尤在乎治絡(luò)一法，蓋久痛必入于絡(luò)，絡(luò)中氣血，虛實(shí)寒熱，稍有留邪，皆能致痛。此乃古人所未及詳言，而先生獨(dú)能剖析明辨者?！比~天士認(rèn)為無(wú)論哪種病因，邪氣侵入絡(luò)脈，均可導(dǎo)致痛證，提出了“久痛入絡(luò)”的觀點(diǎn)，對(duì)于指導(dǎo)久病疼痛類疾病的臨床診治具有重要意義。

1.3 新病亦可入絡(luò) 葉天士還認(rèn)為絡(luò)病非僅久病可致，新病亦可致絡(luò)病。如新感六淫之邪、或外由刀針?biāo)频?，亦能入絡(luò)，傷到絡(luò)中氣血發(fā)為絡(luò)病。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》治療楊姓痙厥案所云：“楊暑由上受，先入肺絡(luò)?！奔爸闻Ｐ寨懓刚撛疲骸俺醪∩喟赘蓢I，濕邪中于太陰脾絡(luò)?！边€有張姓小兒溫?zé)岚钢小暗夺樒苽?jīng)絡(luò)”由利器直接傷及絡(luò)脈等，均為新病入絡(luò)的例子。

2 葉天士絡(luò)病治法

葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中指出：“病久入絡(luò)，不易除根?！辈⑨槍?duì)絡(luò)病的各種證候，宗其《內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)?，令其條達(dá)”之意，以“通絡(luò)”作為治療絡(luò)病的總原則。同時(shí)，葉天士還注重應(yīng)用辛味通絡(luò)藥，認(rèn)為絡(luò)以辛為泄，辛能行、能散、能通，正是“區(qū)區(qū)表里解散之藥。焉得入絡(luò)通血脈。攻堅(jiān)壘。佐以辛香。是絡(luò)病大旨”。具體又分為“祛邪通絡(luò)”和“扶正通絡(luò)”兩類?！办钚巴ńj(luò)”用于絡(luò)實(shí)證，實(shí)者攻之，葉天士常用辛潤(rùn)、辛香、辛溫、蟲(chóng)蟻通絡(luò)法?！胺稣ńj(luò)”對(duì)于絡(luò)虛證，葉天士所言：“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜。”并強(qiáng)調(diào)要靈活用藥，切忌呆滯。

2.1 辛潤(rùn)通絡(luò)法 辛潤(rùn)通絡(luò)法是辛味藥和潤(rùn)燥通絡(luò)藥相配合共用，以治療邪實(shí)兼有陰傷化燥之證的絡(luò)病方法。邪實(shí)積聚，絡(luò)脈不暢，久則化燥傷陰，葉天士指出：“不用純剛燥熱之藥”，“宜通血絡(luò)潤(rùn)補(bǔ)，勿投燥熱劫液”，“忌投剛燥”。葉天士在張仲景《金匱要略》旋覆花湯的啟發(fā)下創(chuàng)辛潤(rùn)通絡(luò)法，此法常用于治療脅痛、郁證、胃痛、發(fā)黃、失血、便血等病證。

2.2 辛香通絡(luò)法 辛香通絡(luò)法乃由辛溫且具芳香走竄之性的藥物，配伍活血通絡(luò)之品而組成，用于治療寒氣入絡(luò)或情志郁結(jié)，氣血阻滯絡(luò)脈，凝聚閉塞不通而發(fā)的絡(luò)脈病證之方法。此類絡(luò)脈病證多以突發(fā)疼痛表現(xiàn)為主，常見(jiàn)有胃痛、脅痛、心痛、頭痛、瘕聚等。葉天士指出：“濁結(jié)有形，非辛香無(wú)以入絡(luò)”，“病在脈絡(luò)，為之辛香以開(kāi)通也?！?/p>

2.3 辛溫通絡(luò)法 辛溫通絡(luò)法是以辛香溫?zé)嵘⒑杜湟曰钛鐾ńj(luò)藥組成，用于治療由寒濕凝滯或陰寒內(nèi)盛而致的氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻之絡(luò)病的方法。如散見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案》中的積聚、胃痛等病證，治療時(shí)非溫則寒邪不散，非通則血瘀不化。

2.4 蟲(chóng)蟻通絡(luò)法 蟲(chóng)蟻通絡(luò)法是指用蟲(chóng)類祛瘀通絡(luò)藥物以治療久病入絡(luò)、血絡(luò)痹阻的絡(luò)病方法。蟲(chóng)類藥物治療絡(luò)病始于張仲景《金匱要略》，葉天士承張仲景之學(xué)，又有創(chuàng)新發(fā)揮。蟲(chóng)蟻類藥均有通絡(luò)作用,屬于通絡(luò)藥中的佳品,葉天士尤為喜用[6]。葉天士認(rèn)為蟲(chóng)蟻類祛瘀藥物有搜剔絡(luò)道之邪的作用，“藉蟲(chóng)蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”。他指出對(duì)于久病久痛如頭痛、瘕聚、瘧母、風(fēng)濕痹痛、胃痛等沉頑宿疾，凝痰敗瘀之絡(luò)脈病證，邪非表非里，故常用汗、下、吐之攻法久難奏效，亦非草本通絡(luò)之品可以獲效，然“輒仗蠕動(dòng)之物。松透病根”，利用其蟲(chóng)蟻類走竄善行之性，搜剔血絡(luò)，松透病根，培補(bǔ)生氣，溫通血脈，可獲得事半功倍之效。葉天士尤以推崇張仲景的鱉甲煎丸，指出方中：“取用蟲(chóng)蟻有四，意謂飛者升，走者降，靈動(dòng)迅速追拔沈混氣血之邪”，“以搜剔絡(luò)中混處之邪，治經(jīng)千百，歷有明驗(yàn)。”

2.5 扶正通絡(luò)法 絡(luò)虛者扶正通絡(luò)，即“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”。葉天士首創(chuàng)絡(luò)虛通補(bǔ)法，常用于日久病絡(luò)，氣血營(yíng)衛(wèi)失常，絡(luò)道失養(yǎng)不榮，臟腑組織滲、產(chǎn)后相關(guān)疾病等。

綜上所述，無(wú)論新病、久病均可導(dǎo)致絡(luò)中氣、血受傷而成絡(luò)病，絡(luò)病一旦形成，其病勢(shì)多沉重或纏綿。由此可見(jiàn)，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中第一次全面總結(jié)和發(fā)揮絡(luò)病辨治特色，是對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論發(fā)展的突出貢獻(xiàn)[7]，絡(luò)病理論的闡述及臨證實(shí)踐對(duì)慢性疑難雜病等治療具有重要的指導(dǎo)意義。葉天士本著繼承創(chuàng)新又不泥古離宗的原則，成為當(dāng)代各醫(yī)家學(xué)者臨床應(yīng)用研究的熱點(diǎn)。

[1]謝忠禮,韋大文.從《臨證指南醫(yī)案》探討葉天士絡(luò)病學(xué)說(shuō)的主要思想[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,1(1):15-17.

[2]年 莉,劉翀羽,王學(xué)嶺.《內(nèi)經(jīng)》絡(luò)脈絡(luò)病理論整理研究[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,12(4):241-245.

[3]方朝暉，趙進(jìn)東.從葉天士辛潤(rùn)通絡(luò)法論治糖尿病周圍神經(jīng)病變[J].天津中醫(yī)藥,2013,7(7):410-411.

[4]黃英志.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1999.

[5]吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社,2004.

[6]張炳立,肖照岑,常淑楓.葉天士從絡(luò)病辨治痹證探析[J].天津中醫(yī)藥,2007,10(5):384-385.

[7]劉翀羽,年 莉.葉天士絡(luò)病理論研究[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2009,9(3):116-119.

Analysis of YE Tian-shi’s cognition and treatment for collateral disease from Guide to Clinical Practice

ZHANG Xiao-zhe1,FANG Chao-yi2
（1.Department of TCM,Xingtai Medical College in Hebei Province,Xingtai 054000,China;2.Institute of combination of TCM with Western medicine,Hebei Medical University,Shijiazhuang 050091,China）

This article deals with YE Tian-shi’s recognition about collateral disease from discussing Guide to Clinical Practice.YE Tianshi has inherited the spirit of innovation rather than getting it from religious principle.His arguments of“l(fā)ong disease can get into collateral”,“l(fā)ong pain can get into collaterals”and“new disease can also get into collaterals”have established a relatively complete theoretical system of collateral disease.It has had an important guiding significance for the treatment of chronic refractory miscellaneous diseases.At the same time,it has inspired the scholars in the late ages for using syndrome differentiation and laws of medicine in diagnosis and treatment.

Guide to Clinical Practice;YE Tian-shi;collateral disease

R249.1

：A

：1672-1519（2014）05-0284-02

2013-12-07）

（本文編輯：張震之，于春泉）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.05.10

邢臺(tái)市科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2013ZC177）。

張曉哲（1980-），女，碩士，講師，主治醫(yī)師,從事中醫(yī)教學(xué)及中西醫(yī)結(jié)合臨床工作。

方朝義，E-mail:hbfcy@163.com。