劉玉蘭

（天津市干部療養(yǎng)院，天津300191）

老年腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理

劉玉蘭

（天津市干部療養(yǎng)院，天津300191）

卒中相關(guān)性肺炎；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

腦卒中是神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率和高致死率的特點(diǎn)。多數(shù)存活者留有半身不遂，言語(yǔ)不利等重度殘疾。卒中相關(guān)性肺炎(Stroke-associated pneumonia，SAP)是指原無(wú)肺部感染的腦卒中患者罹患感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥，是威脅患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對(duì)急性腦卒中患者應(yīng)盡早采取有效措施，預(yù)防SAP的發(fā)生?，F(xiàn)就SAP的危險(xiǎn)因素及護(hù)理現(xiàn)狀綜述如下。

1 危險(xiǎn)因素

1.1 意識(shí)障礙意識(shí)障礙使吞咽反射，咳嗽反射減弱或消失，使肺處于易感狀態(tài)。Glasgow昏迷評(píng)分小于9分的腦卒中患者較無(wú)意識(shí)障礙者更容易發(fā)生肺部感染[1]。意識(shí)障礙患者通常存在食管下段括約肌功能損害和胃排空延遲，易出現(xiàn)胃食管反流，當(dāng)患者顱內(nèi)壓增高發(fā)生嘔吐時(shí)更增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 吞咽障礙吞咽障礙是最常見(jiàn)也是致死的重要危險(xiǎn)因素。腦卒中患者急性期吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)29%～60.4%[2]。主要原因?yàn)槟X卒中后雙側(cè)皮質(zhì)腦干損害，導(dǎo)致假性球麻痹引起吞咽困難，飲水嗆咳造成誤吸。腦卒中患者多因吞咽障礙給予鼻飼，長(zhǎng)期留置胃管，由于食管環(huán)狀括約肌功能損傷，咽和聲門內(nèi)收反射敏感性降低，容易引起吸入性肺炎[3]。

1.3 營(yíng)養(yǎng)不良老年人胃腸功能減弱，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，加之腦卒中的發(fā)生，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下能量消耗增多，處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，并且卒中患者常因意識(shí)障礙，吞咽障礙等神經(jīng)功能受損，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化。營(yíng)養(yǎng)不良患者發(fā)生SAP是營(yíng)養(yǎng)正?；颊叩?2.144倍[4]。但是，卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良仍然是一個(gè)普遍但未被廣泛認(rèn)識(shí)的問(wèn)題[5]。

1.4 年齡老化65歲以上的老年人SAP的發(fā)生率升高，年齡每增加1歲，SAP增加1.113倍[6]。這是由于老年人喉腔黏膜萎縮，咽反射敏感性降低，氣管支氣管纖毛功能降低，導(dǎo)致排痰功能下降,容易使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道。

1.5 長(zhǎng)期臥床急性腦卒中患者臥床1周以上的肺感染發(fā)生率比臥床1周以內(nèi)的發(fā)生率高2.5倍[7]。長(zhǎng)期臥床患者導(dǎo)致肺淤血，降低顱內(nèi)壓的脫水劑使呼吸道分泌物粘稠，沉積于氣管和肺部。

2 護(hù)理

2.1 咽部的護(hù)理SAP的致病菌最初來(lái)源于口咽部。做好咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)或口腔PH測(cè)試。根據(jù)PH值選用不同的口腔護(hù)理液?？谇蛔o(hù)理液的溫度應(yīng)為38～40℃?？谇蛔o(hù)理4次/天[8]，口腔內(nèi)的病原菌常在夜間不知不覺(jué)地隨唾液，痰液，食物殘?jiān)氲綒夤埽痣[匿性吸入性肺炎。應(yīng)做好患者夜間睡前的口腔護(hù)理。通過(guò)口腔護(hù)理的刺激，改善吞咽反射。

2.2 誤吸的護(hù)理

2.2.1 吞咽功能的早期評(píng)估急性腦卒中后進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估，篩查，康復(fù)有助于降低肺炎的發(fā)生[9]。篩選試驗(yàn)：任意程度的意識(shí)水平下降，飲水之后聲音變化，自主咳嗽減弱，飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽，限時(shí)飲水試驗(yàn)有陽(yáng)性表現(xiàn)，存在一種異常即認(rèn)為有吞咽障礙的存在。

2.2.2 指導(dǎo)進(jìn)食能經(jīng)口進(jìn)食者采取坐位或半坐位，頸部微向前屈，這樣容易引起吞咽反射，減少食物反流及誤吸[10]。食物的選擇以糊狀食物為主，如蛋羹和菜泥。從健側(cè)喂食，將食物放在舌根后讓患者吞咽，以利于食物完全通過(guò)咽部。

2.2.3 掌握正確的鼻飼方法不能經(jīng)口進(jìn)食者或有高度的誤吸風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)給予鼻飼。為避免反流應(yīng)延長(zhǎng)插入胃管的長(zhǎng)度10 cm，適當(dāng)抬高床頭30～45°，可以降低誤吸的發(fā)生[11]。每次鼻飼200～300mL，營(yíng)養(yǎng)液的溫度為40℃，每天6～8次，15～20m in鼻飼完畢，鼻飼后保持半臥位30～60m in。定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)溶物殘留量。

2.2.4 防誤咽訓(xùn)練患者身體狀況允許應(yīng)盡早進(jìn)行防誤咽訓(xùn)練。咀嚼訓(xùn)練：做空嚼動(dòng)作。唇，舌，頰部肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者張口，將舌前升，舔上下唇，左右口角，然后讓舌尖按順時(shí)針，逆時(shí)針?lè)较蜻\(yùn)動(dòng)。呼吸與咳嗽訓(xùn)練：深吸氣-憋氣-呼氣-用力咳嗽。鼓腮，吮吸，空吞運(yùn)動(dòng)，鍛煉舌根[12]。攝食訓(xùn)練：一般取軀干上抬，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊一小枕，護(hù)理人員位于患者健側(cè)，給予患者易于吞咽的食物，食物的形態(tài)選用密度均勻，具有粘性的米糊等，開(kāi)始每次攝入量1～4m L，隨著吞咽功能的改善，酌情增加到50～100m L。每次進(jìn)食后讓患者做數(shù)次空吞咽動(dòng)作，使食物完全咽下。

2.3 呼吸道的護(hù)理

2.3.1 濕化吸痰呼吸道應(yīng)充分濕化。濕化溫度為32～36℃，可用NS加溴乙胺進(jìn)行霧化吸入，霧化吸入時(shí)讓患者深吸氣，以便藥物微粒充滿肺部，呼氣時(shí)用鼻緩慢呼出。霧化吸入作為廣泛用于臨床的氣道局部治療方法，被認(rèn)為具有作用迅速，到達(dá)部位直接，療效確切等優(yōu)點(diǎn)[13]。對(duì)意識(shí)不清，痰量較多且不宜體位引流者用負(fù)壓吸引。吸痰時(shí)可給與氧氣吸入以減少缺氧癥狀。

2.3.2 痰標(biāo)本采集痰標(biāo)本采集前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔。無(wú)痰者可用3%～5%的氯化鈉霧化5min，導(dǎo)痰后1 h進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理。以鑒定正確致菌數(shù)。

2.4 優(yōu)化病房環(huán)境，減少侵入性操作保持病房的整潔，安靜，舒適，安全。保持室內(nèi)空氣新鮮。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)技術(shù)操作及嚴(yán)格遵守消毒隔離制度和醫(yī)療用品管理制度。注意手衛(wèi)生，有效洗手。手衛(wèi)生是預(yù)防和控制肺感染，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全最重要，最簡(jiǎn)單，最有效，最經(jīng)濟(jì)的措施[14]，防止交叉感染。

本文雖僅針對(duì)一次暴雨過(guò)程進(jìn)行分析,但研究表明地基GPS-PWV資料對(duì)分析和預(yù)報(bào)降水過(guò)程有重要價(jià)值。今后需分析更多降水過(guò)程,以揭示地基 GPS-PWV資料在降水預(yù)報(bào)中的關(guān)鍵作用。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持早期對(duì)腦卒中患者進(jìn)行合理營(yíng)養(yǎng)，主要是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腦卒中急性期過(guò)后，營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)給予高熱量，高蛋白質(zhì)，多種維生素，易消化的飲食。對(duì)于不能進(jìn)食者需靜脈給予白蛋白，脂肪乳，氨基酸，防止電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)足液體維護(hù)胃腸道功能。餐前給予胃黏膜保護(hù)劑及胃動(dòng)力藥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃排空飼，保持大便通暢。

2.6 合理用藥早期準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷是改善日后降低費(fèi)用的關(guān)鍵。在執(zhí)行醫(yī)囑使用藥物過(guò)程中注意給藥時(shí)間和間隔時(shí)間，使其即可維持有效濃度又不引起蓄積中毒[15]。減少使用H 2受體拮抗劑和抑酸劑以減少胃內(nèi)細(xì)菌定植來(lái)降低吸入性肺炎。早期可選用速尿，減少靜脈回流，改善肺水腫。

3 小結(jié)

SAP嚴(yán)重威脅患者的生命，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的壓力和負(fù)擔(dān)。吞咽困難是SAP最常見(jiàn)也是致死的重要危險(xiǎn)因素。年齡老化是SAP的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，喂養(yǎng)不當(dāng)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，免疫力下降，長(zhǎng)期臥床使呼吸道分泌物不能及時(shí)排出，侵入性的檢查和治療是吸入性肺炎的高危因素。積極采取科學(xué)有效的護(hù)理措施，盡早處理吞咽障礙，防止誤吸，做好吞咽障礙的評(píng)估和相應(yīng)的功能訓(xùn)練，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，保持口腔衛(wèi)生，有效排痰，對(duì)降低SAP的發(fā)生，提高腦卒中患者的治療效果，具有十分重要的意義。

〔1〕張淑琴，楊惠平.腦卒中患者醫(yī)院肺感染危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)感染控制雜志,2007，11（6）：393-394.

〔2〕陳緒才，賈本初，夏兆新，等.腦卒中合并假性球麻痹致吞咽困難的內(nèi)關(guān)穴封閉治療[J].世界臨床藥物，2007,28（2）：114-115.

〔3〕王敏，王捷，孫輝，等.臨床應(yīng)重視與吞咽功能障礙相關(guān)的老年吸入性肺炎[J].臨床誤診誤治,2009,22（11）：42-44.

〔4〕韓杰，張靜.老年腦卒中相關(guān)性肺炎與營(yíng)養(yǎng)不良的臨床關(guān)系研究[J].中華老年心腦血管病雜志,2010，12(11)：1011-1013.

〔6〕Sui R,zhang L.Risk factor of stroke-associated pneumonia in Chinese patients[J].Neurol Res,2011,33（5）：508-513.

〔7〕朱劍剛.急性腦卒中合并分別感染70例分析[J].臨床肺科雜志,2009,14（11）：1519.

〔8〕馬潔，王瑩，曹文媚.持續(xù)聲門下吸引臨床應(yīng)用的觀察與護(hù)理[J].天津護(hù)理，2012,20（1）：7.

〔9〕龔連喜，曹寧，高學(xué)民，等.不同口腔護(hù)理措施預(yù)防暈迷患者發(fā)生吸入性肺炎的效果比較[J].河北醫(yī)藥，2009,31（15）：2024.

〔10〕王線妮，林宏，齊海泥,等.電刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙康復(fù)的效果[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,3（14）：222.

〔11〕奚英.鼻飼患者相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理[J].天津護(hù)理，2012,20（1）：52-53.

〔12〕浦銀霞，鄭音，陳亞華.老年吞咽障礙患者死亡相關(guān)因素分析及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2009,22（4）：243.

〔13〕李燕，李慧霞，劉鉞,等.沐舒坦霧化的濕化性質(zhì)對(duì)食管癌患者術(shù)后排痰的影響[J].天津護(hù)理，2009,17（1）：3.

〔14〕王羽，張宗文，周軍，等.醫(yī)院感染管理辦法釋義及適用指南[M].北京：中國(guó)法制出版社，2006：43-47.

〔15〕儲(chǔ)華英.98例醫(yī)院獲得性肺炎的臨床分析及護(hù)理[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2010,19（24）：125.

（2013-04-23收稿，2013-08-12修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.057

1006-9143（2104）05-0467-02

劉玉蘭（1962-），女，主管護(hù)師，本科