鄭 璐 徐旭東

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

動脈瘤開顱夾閉術治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理

鄭 璐 徐旭東

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

蛛網(wǎng)膜下腔出血；動脈瘤夾閉；護理

顱內(nèi)動脈瘤是由于腦動脈局部血管異常改變引起的腦血管瘤樣突起，多因動脈壁局部薄弱和血流沖擊而形成，在情緒突然激動，血壓升高后顱內(nèi)動脈瘤極易破裂。其中約90%的患者以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病[1]，如不能得到及時治療，病死率和致殘率極高。我科于2012年11月至2013年3月急診收治的11例以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀的動脈瘤患者,經(jīng)開顱夾閉手術治療、精心護理，取得良好效果，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組11例患者中男2例，女9例，年齡49～62歲。分別于如廁和晨練時發(fā)病，主訴頭痛、惡心、嘔吐。其中8例患者伴有頸強直表現(xiàn)。Hunt-Hess分級:3例為Ⅰ級，6例為Ⅱ級，2例為Ⅲ級。CT檢查提示均存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，全腦血管造影：10例患者為單發(fā)動脈瘤，1例為多發(fā)動脈瘤，均在全麻下行開顱夾閉術。術中發(fā)現(xiàn)4例為前交通動脈瘤，3例為后交通動脈瘤，3例為大腦中動脈動脈瘤，1例為大腦中與右后交通動脈瘤，手術順利。

1.2 手術方法氣管插管全麻滿意后取仰臥位，標記切開位置，常規(guī)消毒后切開頭皮，筋膜間分離翻開皮瓣，氣鉆鉆顱，銑刀切開顱骨，硬膜周邊懸吊，顯微鏡下分離載瘤動脈，臨時阻斷載瘤動脈近端，分離動脈瘤，用鈦動脈瘤夾夾閉動脈瘤，探查見動脈瘤夾閉完全，其他動脈通暢良好。術區(qū)充分止血，反復沖洗，用人工硬膜修補縫合硬腦膜，放置硬腦膜外引流，骨瓣復位，鈦連接片固定，縫合肌層、帽狀腱膜及頭皮。術畢，待患者清醒后返回ICU繼續(xù)接受治療。

2 護理

2.1 嚴密監(jiān)測生命體征動脈瘤開顱夾閉術后生命體征對患者顱內(nèi)情況影響較大，血壓的平穩(wěn)控制能夠保證載瘤動脈的平穩(wěn)灌注，可在一定程度上防止患者再次發(fā)生顱內(nèi)出血或者腦栓塞的發(fā)生，而血壓本身的變化又會影響其他生命體征的改變，加劇顱內(nèi)情況的惡化。護理過程中嚴密監(jiān)測患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度并記錄，每15 m in觀察1次瞳孔、血壓，給予患者2～3 L/min氧氣吸入，床頭抬高15～20度以利于呼吸和下肢靜脈回流[2]。此外，瞳孔大小反應患者病情變化，如出血、梗死等，術后給予嚴密觀察以評估患者狀態(tài)。本組10例患者既往5～20年高血壓病史，術后遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、地爾硫卓靜脈滴注，血壓維持在(120～140)/(70～85)mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)之間，保證了動脈瘤夾閉術后顱內(nèi)血流的平穩(wěn)灌注，經(jīng)精心護理本組患者血壓控制良好，無過度灌注發(fā)生。

2.2 術后腦血管痙攣的護理腦血管痙攣（CVS）是蛛網(wǎng)膜下腔出血后最常見并發(fā)癥，原因多為動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血后血液中氧合血紅蛋白、5-羥色胺（5-HT）和組織胺等對血管壁的刺激所致[3],是蛛網(wǎng)膜下腔出血高致殘率和病死率的主要原因,同時精神緊張亦可誘發(fā)腦血管痙攣。本組患者術后常規(guī)給予腦血管痙攣保護劑尼莫地平5mL/h靜脈泵滴入，尼莫地平作為鈣離子通道阻滯劑被臨床公認為是防治腦血管痙攣的有效藥物，使用時密切觀察患者血壓變化，注意傾聽患者主訴，幫助患者減輕焦慮、緊張情緒，發(fā)現(xiàn)血壓下降等不良反應時減慢滴速或停用并通知醫(yī)生，選擇與尼莫地平機制相同的法舒地爾代替治療。本組11例患者未出現(xiàn)尼莫地平不良反應，10例主訴頭痛等腦血管痙攣癥狀，對降壓、抗血管痙攣、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 傷口引流管的護理本組患者術中均放置硬膜外引流管以達到為充分引流血性滲液和降低顱內(nèi)壓的目的。觀察引流管液面是否有波動以確定引流管是否通暢，同時記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)。發(fā)現(xiàn)鮮紅色血液提示可能發(fā)生顱內(nèi)新出血灶，及時報告醫(yī)生，給以準確處理。本組患者術后引流液量約200～450mL，置管時間為24～48 h。無脫管、堵管等情況發(fā)生。為防止發(fā)生逆行性感染，所有患者術后均給予無菌治療巾墊敷枕頭，每日定時更換2次，發(fā)生污染隨時更換；同時告知患者勿觸摸引流管。保持病室環(huán)境干凈、整潔，減少人員走動，降低ICU室內(nèi)灰塵顆粒密度，減少外源性感染幾率。

2.4 生活護理注意保護身體受力點，防止發(fā)生壓瘡。做好“七勤”護理，在給患者翻身時注意頭部傷口的保護，避免創(chuàng)面直接與枕頭接觸，減少創(chuàng)面壓力。告知家屬給患者進食清淡、易消化、富含蛋白、纖維等營養(yǎng)食物。保證術后恢復過程中機體對蛋白質(zhì)的需求和防止便秘發(fā)生。本組患者2例出現(xiàn)排便困難，給予開塞露塞肛，效果良好。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤多以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀，可導致死亡，病情進展快，病死率高。發(fā)病后給予正確的治療是保證患者預后的重要步驟，目前動脈瘤的治療方法包括彈簧圈栓塞和開顱夾閉術，本組患者由于動脈瘤位置不宜栓塞而采用開顱夾閉術，術后對患者血壓進行管理、注意腦血管痙攣等并發(fā)癥的護理、做好引流管的護理和健康教育是保證患者預后的重要方法，有效提高了治療效果。

〔1〕黎海霞，顱內(nèi)動脈瘤關閉術圍手術期的護理[J].天津護理，2011,19（3）：148-149.

〔2〕周玥,徐旭東.一例經(jīng)右額顳眶顴入路顱眶溝通腦膜瘤切除術護理[J].天津護理，2013,21(2):163.

〔3〕吳彤,吳敬湘,蘇香麗.尼莫地平注射液防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(32):50-51.

（2013-05-22收稿，2014-02-28修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.026

1006-9143（2104）05-0425-01

鄭璐（1974-），女，主管護師，本科