王鑫潔（天津市第三中心醫(yī)院，天津300170）

3例體外氧合膜肺支持患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理

王鑫潔
（天津市第三中心醫(yī)院，天津300170）

總結(jié)3例體外氧合膜肺支持患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理。主要環(huán)節(jié)是明確團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)，評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的整體狀況，做好轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中觀察患者的血壓及并發(fā)癥。

體外膜肺氧合；轉(zhuǎn)運(yùn)；護(hù)理

體外膜肺氧合(extracorporealmembrane oxygenation，ECMO)作為一種有效的心肺支持治療手段，在各種嚴(yán)重的呼吸功能衰竭和心臟功能衰竭中具有重要作用[1]。ECMO適用于心跳呼吸驟停、急性嚴(yán)重心功能衰竭、急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭、各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患，但是其操作復(fù)雜、管理繁瑣、治療相對(duì)昂貴，目前國(guó)內(nèi)未普及開(kāi)展。關(guān)于ECMO支持下患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)國(guó)外開(kāi)展比較成熟，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少[2]。我院自2012年11月至2013年11月對(duì)3例患者實(shí)施ECMO支持下院間轉(zhuǎn)運(yùn)，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例1：男，70歲，診斷：重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征。入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后行經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸：模式為BIPAP,高壓30 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)10 H2O,吸入氧濃度(Fi02)0.70～1.0。通氣效果不佳，動(dòng)脈血氧飽和度(Sa02)0.8。我院ECMO團(tuán)隊(duì)去會(huì)診并即刻行V—V（右頸內(nèi)靜脈，右股靜脈）ECMO模式，在其支持下實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)至我院治療。

病例2：女，40歲，診斷：泌尿系感染、感染性休克、呼吸衰竭?；颊哐h(huán)不能維持，去甲腎上腺素4.5mg∕min.kg iv泵入。由我院ECMO團(tuán)隊(duì)行股靜脈一股動(dòng)脈(V—A)ECMO治療后轉(zhuǎn)入。

病例3：男，23歲，診斷：吸入性肺炎、感染性休克、咯血。嚴(yán)重的低氧血癥，F(xiàn)i02:1.0,動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)43mmHg（1mmHg= 0.133 kPa）。應(yīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院請(qǐng)求，我院ECMO團(tuán)隊(duì)前往植入V—V（右頸內(nèi)靜脈，右股靜脈）ECMO，并轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。

3例患者均安全到達(dá)本院。病例1及病例2均為本市內(nèi)院間轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院到達(dá)本院時(shí)間）分別為1小時(shí)和1.5小時(shí)。例3為異地長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為5小時(shí)。

2 ECMO的應(yīng)用方法

ECMO管路預(yù)充使用人工代血漿預(yù)充排氣，預(yù)充液中加10mg/L肝素，股靜脈及股動(dòng)脈手術(shù)切開(kāi)后直視下插管,頸內(nèi)靜脈在超聲引導(dǎo)下插管。選擇V-V或V-A轉(zhuǎn)流模式，轉(zhuǎn)流途徑為：股靜脈一離心泵-氧合器-頸內(nèi)靜脈或股動(dòng)脈。ECM 0轉(zhuǎn)流血流量3～5 L／min，氧流量3～5 L/min。間斷小劑量應(yīng)用肝素，維持ACT值在160 s左右,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整血流量和氧流量。

管路預(yù)充前檢查外包裝是否完好無(wú)損，消毒是否過(guò)期。醫(yī)師連接管道后注意檢查泵管、管道是否完好，注意各接口是否牢靠，位置放置適當(dāng)，防止打折及扭曲。成功植入后，應(yīng)用血管鉗妥善固定管，防止管路移位及脫出。

3 護(hù)理

3.1 轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)成員組成及轉(zhuǎn)運(yùn)工具團(tuán)隊(duì)成員組成：ICU醫(yī)師2名（其中一名為高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師），體外循環(huán)師1名，心外科醫(yī)師1名，護(hù)士（有ECMO護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，工作3年以上）2名。轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)隊(duì)由一名ICU高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師擔(dān)當(dāng)指揮協(xié)調(diào)員，對(duì)于團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，確定轉(zhuǎn)運(yùn)最佳時(shí)間及路線。轉(zhuǎn)運(yùn)前團(tuán)隊(duì)各成員檢查自己負(fù)責(zé)設(shè)備及物品是否齊全，并攜帶患者的記錄單，影像資料。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中護(hù)士負(fù)責(zé)管路固定及病情觀察，體外循環(huán)師負(fù)責(zé)ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)情況，ICU醫(yī)師觀察及處理呼吸機(jī)支持及報(bào)警。轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)本院后重新檢查所有管路及機(jī)器情況。轉(zhuǎn)運(yùn)工具包括：救護(hù)車(chē)1臺(tái)，ECMO套包及電源、電路，呼吸機(jī)，搶救藥品，氧氣瓶2個(gè)，心電監(jiān)護(hù)等。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)前患者的評(píng)估及準(zhǔn)備患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是為了尋求更好的診治措施，以期望更好的預(yù)后。評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)是重癥患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的基礎(chǔ)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不能維持有效氣道開(kāi)放、通氣及氧合是患者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對(duì)禁忌征。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士熟悉患者的診治過(guò)程，評(píng)估患者的整體狀況，為轉(zhuǎn)運(yùn)做準(zhǔn)備（清理呼吸道，檢查呼吸機(jī)、輸液泵、微量泵、ECMO以及輸液管路等的情況）。病例2患者在植入ECMO管路后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，患者收縮血壓≤90mmHg，心率150次/分，ECMO管路抖動(dòng)、血流量下降，出現(xiàn)壓力報(bào)警。立即給予5%人血白蛋白快速靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)給予去甲腎上腺素靜脈泵入，待患者生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前通知本院病區(qū)準(zhǔn)備床單位及物品接受患者。

患者病情危重，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要通過(guò)擔(dān)架由病房轉(zhuǎn)至救護(hù)車(chē)，到達(dá)我院后又經(jīng)救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)入病區(qū)的過(guò)程，而患者植入管路較多（輸液管路及多個(gè)泵藥管路，ECMO管路，動(dòng)脈管路，胃管等）容易發(fā)生意外脫管。為了保證管路的安全，更換床單位及擔(dān)架動(dòng)作小心輕穩(wěn)，2個(gè)護(hù)士分工協(xié)作，分別固定下肢（ECMO,動(dòng)脈管路）及頸部管路（氣管插管，ECMO，輸液管路），防止意外脫管的發(fā)生。

3.3 轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中觀察與護(hù)理

3.3.1 動(dòng)態(tài)觀察及處理為防止轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中患者躁動(dòng)和車(chē)輛顛簸導(dǎo)致管路移位或脫出，遵醫(yī)囑給予芬太尼和咪唑安定5 mg/h靜脈泵入持續(xù)鎮(zhèn)靜治療，雙上肢及置管側(cè)下肢進(jìn)行保護(hù)性約束。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中護(hù)士分工協(xié)作，一人密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、心率、血氧飽和度及有創(chuàng)血壓情況。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是患者能夠安全轉(zhuǎn)運(yùn)，保證ECMO正常運(yùn)轉(zhuǎn)的前提條件，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程關(guān)注血管活性藥物泵入情況，防止因靜脈通路打折或斷開(kāi)造成循環(huán)波動(dòng)，動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)去甲腎上腺素泵入劑量，在運(yùn)輸過(guò)程中收縮壓維持在90～110mmHg。觀察患者人工氣道與呼吸機(jī)的連接情況，動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)、靜脈置管的位置有無(wú)移位，如果氧合器出現(xiàn)明顯顏色變化、管道內(nèi)有凝血塊、空氣或?qū)Ч芏秳?dòng)等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師。3例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程平穩(wěn)，未出現(xiàn)上述情況。

3.3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.3.2.1 使用全身肝素化的方法避免血液的凝固，因此出血是ECMO最為多見(jiàn)的并發(fā)癥，腦出血最為嚴(yán)重[3]，手術(shù)創(chuàng)面及插管處是易發(fā)生出血的部位。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中由于無(wú)法監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，觀察患者出血的措施：①密切觀察手術(shù)創(chuàng)口、插管處有無(wú)滲血情況，置管周?chē)つw的顏色及張力判斷有無(wú)皮下出血。妥善固定置管，防止插管的輕微移位引發(fā)出血；②擠壓一次性負(fù)壓球觀察胃液有無(wú)咖啡色及血性胃液引出；③觀察雙側(cè)瞳孔是否等大，對(duì)光反射是否變化，應(yīng)用格拉斯哥昏迷評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的意識(shí)；④?chē)?yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，密切觀察血流動(dòng)力學(xué)的變化，判斷有無(wú)內(nèi)臟出血的可能。病例1在轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，經(jīng)給予局部沙袋加壓止血，效果理想。

3.3.2.2 插管遠(yuǎn)端肢體缺血是ECMO動(dòng)脈插管的常見(jiàn)并發(fā)癥，與血管插管位置、插管內(nèi)徑、插管技術(shù)選擇和血管插管定位監(jiān)測(cè)有關(guān)[4]。而本組患者均在緊急情況下進(jìn)行血管插管，需要格外注意。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中比較雙下肢皮溫，評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或者消失，皮膚是否出現(xiàn)淡紫色花斑，甲床蒼白或紫紺，以及有無(wú)下肢腫脹情況發(fā)生。病例2患者在運(yùn)輸過(guò)程中觀察到置管肢體皮溫稍低，可見(jiàn)暗紫色瘀斑，考慮靜脈回流障礙，入院后立即給予處理。

3.4 交接到達(dá)后向值班護(hù)士交接患者的一般情況（診斷，飲食，治療經(jīng)過(guò)，各種管路植入情況等），ECMO模式及參數(shù)，液體及血管活性藥物的濃度及用量，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的特殊情況，雙方簽字。

4 小結(jié)

體外氧合膜肺支持患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)是一個(gè)專(zhuān)業(yè)化，需要多學(xué)科人配合的復(fù)雜過(guò)程?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)前的評(píng)估，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心電及血壓，ECMO系統(tǒng)的參數(shù)及并發(fā)癥的觀察與處理，轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接，是ECMO院間轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理重點(diǎn)，對(duì)于護(hù)理人員是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。

〔1〕胡金曉，龍搖村，黑飛龍.體外膜肺氧合支持肢體并發(fā)癥10例分析[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2011，9(1)：6-8.

〔2〕何洹，屠偉峰.體外膜肺氧合在1例潛在心死亡供者院間轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用[J].實(shí)用器官移植電子雜志,2013,1(3)：162-164.

〔3〕IsgròS,Patroniti N,Bombino M.Extracorporeal membrane oxygenation for interhospital transfer of severe acute respiratory distress syndromepatients: 5-year experience[J].Int JArtif Organs,2011,34(11):1052-60.

〔4〕郭震，李欣，徐凌峰.體外膜肺氧合血管插管相關(guān)并發(fā)癥及預(yù)防[J].中華外科雜志，2013，51(90):804-807.

（2014-01-02收稿，2014-05-12修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.022

1006-9143（2104）05-0419-02

王鑫潔（1985-），女，護(hù)師，本科