趙園媛

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

2例擴張型心肌病合并急性心肌梗死的護理

趙園媛

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

擴張型心肌病；急性心肌梗死；護理

世界衛(wèi)生組織/國際心臟病學聯(lián)合學會（WHO/ISFC）將心肌病分為：擴張型心肌?。―CM）；肥厚型心肌?。℉CM）；限制型心肌?。≧CM）[1]。其中擴張型心肌病是心肌病的最常見類型，常伴有心力衰竭和心律失常。急性心肌梗死（AMI）是一種發(fā)病急、病死率高的常見心血管疾病,是冠心病的最嚴重類型[2]。在擴張型心肌病的基礎上發(fā)生急性心肌梗死較少見，病情兇險，預后差。我科2012年7月至2013年1月收治2例確診為擴張型心肌病并發(fā)急性心肌梗死患者，先將護理體會總結如下。

1 臨床資料

病例1：患者男，64歲。主因突發(fā)上腹部壓迫性疼痛伴大汗2 h，持續(xù)不緩解于2012年7月10日收入院。既往4年前于外院診斷為擴張型心肌病、心律失常、房顫。吸煙史40年，每日10～20支，少量飲酒。入院查體血壓120/70mm Hg（1mmHg= 0.133 kPa），脈搏110次/分，雙下肺聞及濕啰音，心界向左下擴大，心音強弱不等，律不齊，心率130次/分，心尖區(qū)聞及收縮期雜音Ⅲ/6級。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。心電圖示房顫，室早，Ⅰ、aVL及V3～V9導聯(lián)ST段抬高0.2～1.0 mV，與T波形成單向曲線。監(jiān)測肌酸激酶（CK峰值6 099 IU/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞300μg/L，診斷為心肌梗死。結合既往擴張型心肌病史，故考慮擴張型心肌病合并急性前壁、高側壁心肌梗死。入院后給予愛通立溶栓，低分子肝素（克賽6000 IU皮下注射q12 h）抗凝以及硝酸酯擴冠等治療?；颊叱霈F(xiàn)室性心動過速和急性左心衰，給予胺碘酮抗心律失常、利尿、減輕心臟負荷改善心功能等治療?；颊咭欢瘸霈F(xiàn)室顫，神志不清，立即配合醫(yī)生行200J非同步直流電除顫,重復2次,轉復竇性心律,呼之患者姓名,神志恢復。入院后2周病情漸穩(wěn)定，于2012年7月25日行冠脈造影檢查示左主干無明顯狹窄，前降支近段狹窄50%，遠段狹窄30%，回旋支近段狹窄30%。右冠脈近中段狹窄30%，未置入支架治療。出院后繼續(xù)給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善左室重構等治療?；颊哂诔鲈汉?2個月再次因心力衰竭入院，經利尿強心等治療后好轉出院。

病例2：患者男，76歲。主因持續(xù)心前區(qū)疼痛4 h，含服硝酸甘油不緩解，于2013年1月14日收入院。既往高血壓史20余年，糖尿病史6年。分別于2009年6月和2012年8月因心衰住院治療，診斷為擴張型心肌病。入院查體示血壓180/70mm Hg，雙肺未聞及干濕啰音，心界向左下擴大，心音強弱不等，律不齊，心率78次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音腹軟。心電圖示房顫，Ⅰ、aVL及V4～V6導聯(lián)ST段下移0.1mV。入院時化驗心肌酶CK 184.2 IU/L，CK-MB 22.7μg/L，肌鈣蛋白I（TNI）1.14μg/L，入院后20 h CK 333.5 IU/L，CK-MB49.1μg/L，TNI 8.4μg/L，診斷為急性非ST段抬高心肌梗死。入院后給予低分子肝素（法安明5 000 U皮下注射）抗凝，阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，他汀調脂穩(wěn)定斑塊等治療。2013年1月21日復查冠脈造影示前降支近段狹窄30%，中段狹窄50%，回旋支無明顯狹窄。右冠脈中段狹窄40%，遠段狹窄30%。病情好轉后出院。出院后6個月內患者2次因急性左心衰住院，給予控制心室率、減輕心臟負荷及抗重構等治療后病情穩(wěn)定。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 休息絕對臥床休息,限制探視，減少干擾，安慰患者，穩(wěn)定患者情緒。告訴患者這樣做的目的是減少心肌耗氧量，防止病情加重。

2.1.2 吸氧2～4 L/min，嚴重時面罩給氧。一般先給3～4 L/min，病情平穩(wěn)后，給予低流量持續(xù)吸氧1～2 L/min。向患者講解吸氧重要性，可提高動脈血氧分壓，改善心肌氧合，有助于梗死周圍缺血性心肌的氧供，從而減輕心肌缺氧性，同時減少心衰的發(fā)生。

2.1.3 心理護理2例患者病程均較長、反復發(fā)作心衰、反復住院，因此患者均產生緊張、焦慮、恐懼等表現(xiàn)。給予相應的心理疏導，向患者講解所患疾病基本知識，以及減少復發(fā)心衰的預防措施。用熱情和藹的態(tài)度建立和諧信任的護患關系。指導患者放松技巧的訓練，使其解除思想顧慮和精神緊張。

2.1.4 監(jiān)測嚴密觀察患者生命體征變化、咳嗽、咳痰情況。24 h心電監(jiān)護，嚴密觀察有無心律失常的發(fā)生。遵醫(yī)囑用藥，用藥過程中密切觀察患者的面色、心率、心律、血壓、尿量、神志以及自覺癥狀等變化。2例患者生命體征平穩(wěn)。

2.2 心衰的護理心衰是擴張型心肌病最常見的并發(fā)癥，病例2患者發(fā)生急性心肌梗死前曾有過二次心衰入院治療。護士應細致地觀察患者的病情變化，去除導致心力衰竭發(fā)作的誘因。①取半坐臥位或床頭稍抬高位，使肺擴張較大，氧合作用增加，同時減少靜脈回流。②給低流量持續(xù)吸氧2～4 L/分，保持鼻導管通暢；同時監(jiān)測血氧飽和度，根據(jù)缺氧情況調整氧流量。發(fā)生急性左心衰時遵醫(yī)囑給予20%～30%酒精濕化吸入。③按醫(yī)囑予強心、利尿、擴張血管藥物，嚴格控制輸液速度及輸液量。④密切觀察病情變化，準確記錄24小時出入量，注意水電解質平衡。2例患者此次住院均未發(fā)生急性左心衰。

2.3 心律失常的護理心律失常是擴張型心肌病合并心肌梗死患者嚴重癥狀，也是致死的重要原因。護士需掌握正常心電圖，對異常心電圖尤其對室速、室顫等惡性心律失常應能立即識別，即刻通知醫(yī)生，配合醫(yī)生進行搶救。根據(jù)醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，準備好除顫儀，一旦出現(xiàn)室顫、心跳驟停即爭分奪秒進行除顫和心肺復蘇。密切觀察患者的心律、心率、呼吸、血壓、神志和患者的自覺癥狀,并注意觀察抗室性心律失常藥物的作用和不良反應,需靜脈推注的藥物盡量使用恒速儀均衡推注,邊推注邊觀察心律變化。

2.4 溶栓及抗凝的護理病例1患者應用愛通立溶栓治療，其能激活纖溶酶原，使其轉化為纖溶酶，全身處于高度纖溶狀態(tài),各器官系統(tǒng)均有出血傾向甚至危及生命。須密切觀察出血情況。如:有無惡心、頭痛、意識障礙等腦出血的征兆；有無牙齦出血、嘔血、黑便等消化道出血征兆；有無皮膚黏膜及穿刺部位出血等，定期監(jiān)測凝血功能。皮下注射肝素時指導患者注射完畢后按壓10min以上，防止出血，避免按揉及熱敷注射部位。2例患者均口服波立維及拜阿司匹林抗血小板藥物，教會患者自我觀察和預防出血的方法。本組兩例患者在溶栓及抗血小板治療期間未有發(fā)生出血。

2.5 穿刺部位的護理本組2例患者行冠脈造影術均由橈動脈穿刺。術后壓迫器壓迫止血后彈力繃帶加壓包扎，囑患者勿壓右上肢，穿刺側的肢體抬高30～40°，并觀察患肢動脈搏動良好、肢端皮膚溫度正常、皮膚色澤紅潤以及手指活動自如。囑患者3天內保持局部干燥、清潔，穿刺側上肢半年內不能提取15～30 kg的重物，如手部感覺異常，腫脹者及時就醫(yī)。其中1例患者穿刺部位有少量滲血，立即通知醫(yī)生給予重新包扎并延長加壓包扎的時間，未再次出現(xiàn)滲血。

2.6 出院指導擴張型心肌病合并心肌梗死患者因反復發(fā)生心力衰竭致血容量增加,體內水鈉潴留,因此要保證低鹽飲食，并適當控制水分及食量。好轉后，可進食高熱量、高蛋白、高維生素的食物，戒煙酒。適當活動，循序漸進，在活動中如出現(xiàn)呼吸困難，頭暈乏力，大汗，疲勞，面色蒼白時應立即停止活動，經休息后仍不能緩解應及時就醫(yī)。保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習慣，保證1～2天排便1次，避免排便時用力屏氣。

3 小結

擴張型心肌病合并急性心肌梗死病情復雜，病死率高，其治療原則為盡力穩(wěn)定血流動力學改善心功能基礎上結合抗血栓、穩(wěn)定斑塊治療。護士要具備精湛的技術，爭分奪秒配合醫(yī)生進行搶救，做好基礎護理及預防出血等并發(fā)癥發(fā)生，嚴密監(jiān)測病情變化及全面的出院指導至關重要。

〔1〕陳玉成，曾智，王偉.心肌病定義及分型標準修訂和爭議[J].心血管病學進展，2009，30（2）:269-272.

〔2〕張丹花,楊怡靜,施旭蓉.急性心肌梗死患者焦慮癥狀的護理干預[J].天津護理,2013,21(2):95-96.

(2013-10-22收稿，2014-01-02修回)

R542.242

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.021

1006-9143（2104）05-0418-02

趙園媛（1972-），女，主管護師，本科