金 彥 耿艷俠 王桂杰

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

2例肝移植術(shù)后膽道狹窄經(jīng)內(nèi)鏡置入全覆膜金屬支架治療的護(hù)理

金 彥 耿艷俠 王桂杰

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

總結(jié)2例肝移植術(shù)后膽道狹窄患者實(shí)施經(jīng)內(nèi)境置入全覆膜金屬支架的護(hù)理，術(shù)前注重患者的心理疏導(dǎo)，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，與醫(yī)生密切配合，進(jìn)出手術(shù)配件盡量保持同步是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)后密切觀察生命體征及腹部體征，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

肝移植；膽道狹窄；全覆膜金屬支架；護(hù)理

膽道狹窄是肝移植術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，對(duì)移植物的存活及患者生活質(zhì)量均有明顯影響。目前治療良性狹窄常用方法包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張和置入膽道塑料支架，但需重復(fù)多次球囊擴(kuò)張和置入一個(gè)或多個(gè)塑料支架，且需持續(xù)治療12-24個(gè)月，給患者經(jīng)濟(jì)和心理上造成巨大壓力。2011年冀明等[1]研究報(bào)道了使用全覆膜金屬支架治療良性膽道狹窄是安全的，且療效顯著。我科對(duì)2例肝移植術(shù)后膽道狹窄患者采用內(nèi)鏡下全覆膜金屬支架置入治療，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

病例1，男性，54歲，肝移植術(shù)后4月余，2013年3月10日于我院復(fù)查腹部MRCP示:膽管吻合口狹窄，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽膽造影術(shù)（ERCP）、經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST），術(shù)中取出兩枚膽色素結(jié)石后經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）引流膽汁，兩周后行球囊擴(kuò)張并放置塑料支架1枚。術(shù)后8個(gè)月，總膽紅素（TBIL）升高至32.6 umol/L，伴鞏膜輕度黃染、皮膚瘙癢，再行ERCP，術(shù)中十二指腸乳頭括約肌開(kāi)口處未見(jiàn)塑料支架尾端，造影可見(jiàn)支架已移至膽總管內(nèi)，遂取出塑料支架，可見(jiàn)支架內(nèi)腔已被泥沙堵塞，術(shù)中留置鼻膽引流管，4日后拔出，在膽管吻合口狹窄處放置可取式自膨全覆膜金屬支架1枚，膽管狹窄處擴(kuò)張良好，膽汁引流通暢，5日后復(fù)查TBIL降至22 umol/L，無(wú)不適主訴，好轉(zhuǎn)出院。

病例2，男性，46歲，二次肝移植術(shù)后3年，2013年5月2日于我院復(fù)查ALT 796.OU/L，AST 185.2U/L，ALP 339.3U/L，伴皮膚鞏膜黃染、皮膚瘙癢，MRCP示：肝門區(qū)軟組織結(jié)節(jié)，壓迫膽總管近端，至膽總管近端狹窄，予以ERCP治療，行球囊擴(kuò)張并放置鼻膽引流管引流，1周后自行從膽道脫出。再行ERCP治療術(shù)中放置可取式自膨全覆膜金屬支架，1周后復(fù)查ALT 27.2 U/L，AST 18.5 U/L，ALP 148.5 U/L，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理情緒平穩(wěn)、精神放松對(duì)十二指腸乳頭有松弛作用，有利于提高手術(shù)成功率。病例1患者因肝移植手術(shù)已花費(fèi)巨額費(fèi)用，且患者本身性格內(nèi)向，又因長(zhǎng)期服用免疫抑制劑導(dǎo)致情緒低落、不善交談，而且反復(fù)多次行ERCP治療，對(duì)其造成的不適感產(chǎn)生了恐懼。責(zé)任護(hù)士通過(guò)積極主動(dòng)與其溝通，了解其心理狀態(tài)，解釋行ERCP的必要性、詳細(xì)介紹可取式全覆膜金屬支架的優(yōu)勢(shì)、術(shù)中如何配合醫(yī)生控制自己的呼吸頻率、如何做吞咽動(dòng)作，以及術(shù)后康復(fù)的注意事項(xiàng)等，緩解了患者的恐懼心理。此外患者家屬能提供必要的經(jīng)濟(jì)支持，解除了患者的顧慮。病例2患者目前已接受了2次肝移植手術(shù)，雖對(duì)所患膽道并發(fā)癥有一定的心理準(zhǔn)備，但對(duì)ERCP治療效果仍心存疑慮。責(zé)任護(hù)士通過(guò)向患者講解ERCP是治療肝移植術(shù)后膽道狹窄安全有效的方法、金屬支架擴(kuò)張效果是確切的等優(yōu)點(diǎn)，從而緩解患者焦慮恐懼的心理，使其積極配合治療護(hù)理。

2.1.2 鼻膽引流管的護(hù)理2例患者行全覆膜金屬支架置入術(shù)前，均行ENBD術(shù)，目的是減輕擴(kuò)張的膽管壓力、緩解患者臨床癥狀、改善肝臟功能，為下一步金屬支架的置入做必要準(zhǔn)備。

2.1.2.1 觀察長(zhǎng)期膽道梗阻的患者膽汁為深黃色或醬油色，置管引流通暢2～4天后顏色漸漸變成淡黃色；同時(shí)患者腹脹、黃疸逐漸減輕。梗阻患者置管后，膽汁引流可達(dá)400～1 000m L/d，平均500 mL/d。病例2患者置管1周后膽汁引流量逐漸較少至80mL/d，顏色變?yōu)椴菥G色，行膽道造影示鼻膽引流管前端已從膽道脫出，即拔管。

2.1.2.2 護(hù)理留置鼻膽引流管期間及時(shí)更換固定導(dǎo)管的粘膏，防止脫出；防止引流管打折、保證引流通暢。病例1患者引流出的膽汁含絮狀物及泥沙較多，遵醫(yī)囑每日給予慶大霉素16萬(wàn)U+糜蛋白酶8 000 IU+生理鹽水200mL沖洗，沖洗過(guò)程中患者采取半坐位，以保證沖洗順利，引流順暢。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位或俯臥位，經(jīng)鼻膽引流管推注造影劑，使膽管顯影以確定狹窄部位，從而選擇合適型號(hào)的膽道金屬支架。操作護(hù)士先將造影管前端彎曲塑形，以利于插管。使用超滑導(dǎo)絲時(shí)將導(dǎo)絲保護(hù)套內(nèi)充滿生理鹽水，以最大限度發(fā)揮其親水效能。李雯等[2]研究因泥鰍導(dǎo)絲全程附著親水外膜，親水涂層能吸附并保存液體，易通過(guò)狹窄間隙，比斑馬導(dǎo)絲易于插管。觀察顯示屏待醫(yī)生將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭處，配合醫(yī)生將超滑導(dǎo)絲送入十二指腸乳頭，從而進(jìn)入膽道。注意插入時(shí)動(dòng)作輕、穩(wěn)、流暢，若遇阻力勿強(qiáng)行插入。注意插管成功后在X線監(jiān)視下快速交換成斑馬導(dǎo)絲，使斑馬導(dǎo)絲前端越過(guò)狹窄的膽管，導(dǎo)出造影管時(shí)操作護(hù)士送入導(dǎo)絲與醫(yī)生導(dǎo)出造影管應(yīng)保持同步，盡量不使導(dǎo)絲前端移位。

2.2.2 全覆膜金屬支架置入及釋放。將導(dǎo)絲插入金屬支架前，操作護(hù)士先檢查支架是否能釋放，一手固定內(nèi)鞘管保持不動(dòng)，一手回拉外鞘管，待支架前端有稍許膨出時(shí)停止，將外鞘管向前推送，至膨出的金屬絲全部進(jìn)入外鞘管內(nèi)。注意操作時(shí)動(dòng)作切記輕穩(wěn)，防止動(dòng)作粗暴導(dǎo)致金屬絲過(guò)度膨出不能回收至外鞘管內(nèi)。在醫(yī)生送進(jìn)裝有支架的推送器時(shí)，操作護(hù)士必須與醫(yī)生同步逐漸后撤導(dǎo)絲，并保持鏡下導(dǎo)絲位置固定，同時(shí)盡量減小推送器體外部分的彎曲度。X線監(jiān)視下，推送器上的支架顯影先端越過(guò)狹窄后至少2 cm，同時(shí)還需保證遠(yuǎn)端位于十二指腸內(nèi)至少1 cm。根據(jù)醫(yī)生指令，緩慢釋放。邊釋放邊調(diào)整支架位置，確保上端位于狹窄處上方2 cm以上，下端保持在十二指腸乳頭口外1 cm左右。過(guò)長(zhǎng)易造成食物殘?jiān)皰毂凇痹斐啥氯?，過(guò)短金屬支架膨出后易滑入膽道內(nèi)，造成支架取出困難。釋放支架時(shí)，護(hù)士要嚴(yán)格遵聽(tīng)醫(yī)生指令，動(dòng)作輕、穩(wěn)、慢，避免一次釋放過(guò)多，造成支架調(diào)整困難，導(dǎo)致置入失敗。置入成功后，鏡下可見(jiàn)大量膽汁流出或X線下可見(jiàn)狹窄部位以上膽管內(nèi)淤積造影劑下瀉。2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后須嚴(yán)格臥床休息一天，密切觀察患者生命體征的變化，并禁食水。術(shù)后第1天留取晨起第1次尿查尿淀粉酶，化驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，患者即進(jìn)普食。告知患者禁食水期間用少量水送服必要的免疫抑制劑，如激素、FK506、環(huán)孢素等。同時(shí)，因術(shù)中注氣會(huì)引起腹脹，給予耦合貼片電腦中頻藥透治療，以促進(jìn)其排氣，減輕腹脹。

3 小結(jié)

肝移植術(shù)后一旦懷疑發(fā)生膽道狹窄，應(yīng)立即行ERCP治療。術(shù)前要注重患者的心理疏導(dǎo)，消除患者的不良情緒，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、動(dòng)作輕穩(wěn)、緩慢注入造影劑、與醫(yī)生密切配合、進(jìn)出手術(shù)配件盡量保持同步，是保證手術(shù)成功并預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。術(shù)后密切觀察生命體征及腹痛腹脹等腹部體征，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

〔1〕戴明，王擁軍，李鵬，等.全覆膜金屬支架治療良性膽道狹窄的初步研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（12）：668-670.

〔2〕李雯，艾耀偉，周曉亮，等.彎頭造影導(dǎo)絲與超滑親水性軟頭導(dǎo)絲在內(nèi)鏡胰膽管插管中的對(duì)照研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2011，28（7）：369-371.

（2013-10-18收稿，2014-02-28修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.015

1006-9143（2104）05-0408-02

金彥（1979-），女，主管護(hù)師，本科