張期慧 張經(jīng)文

（天津市天津醫(yī)院，天津300211）

應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療上肢脫套傷患者的觀察與護(hù)理

張期慧 張經(jīng)文

（天津市天津醫(yī)院，天津300211）

總結(jié)68例上肢脫套傷患者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療的觀察與護(hù)理，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察患者的生命體征變化及全身情況，保持患肢的功能位，注意觀察患肢血運(yùn)情況，保證患肢的存活，加強(qiáng)對(duì)VSD敷料的管理和對(duì)引流管的護(hù)理，保證患肢脫套傷創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓吸引。

脫套傷；負(fù)壓封閉引流技術(shù)；護(hù)理

上肢大面積皮膚脫套傷多因交通事故、機(jī)械操作損傷引起，其創(chuàng)面大污染重，合并傷較多，臨床上若處理不當(dāng)，可造成大面積皮膚壞死、感染，二期修復(fù)困難，嚴(yán)重影響傷肢的外觀和功能恢復(fù)，甚至有截肢的可能。傳統(tǒng)方法治療存在著療程長(zhǎng)，壞死組織引流不充分，不利于肉芽組織生長(zhǎng)，滲出物將組織與敷料粘連，換藥時(shí)給患者帶來(lái)極大的痛苦，即便油紗敷蓋效果也不甚良好，且換藥頻繁，增加創(chuàng)面的感染機(jī)會(huì)和全身并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)速度不均衡，水腫較重均不利于二期植皮。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage VSD）是利用高負(fù)壓將引流區(qū)的滲出物和壞死組織及時(shí)清除，同時(shí)利用局部微循環(huán)的改善和組織水腫的消退，刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，加快了組織的修復(fù)及愈合[1]。我科自2011年12月至2013年2月共收治68例上肢脫套傷患者，應(yīng)用VSD治療均獲得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組患者男56例，女12例，年齡16～58歲。車(chē)禍傷8例，機(jī)器傷60例。其中手部完全脫套傷3例，前臂撕脫傷21例，手及前臂脫套傷29例，上肢擠壓傷15例，58例伴皮膚或軟組織缺損，缺損面積在5 cm×10 cm～15 cm×35 cm。均在受傷初期于急癥手術(shù)室應(yīng)用VSD治療。8例患者治療一次后，創(chuàng)面無(wú)分泌物且肉芽新鮮，5～7天后改為普通換藥至創(chuàng)面愈合。53例患者分泌物較多，經(jīng)過(guò)1～3次清創(chuàng)更換VSD處理后,其中41例患者二期游離植皮聯(lián)合應(yīng)用VSD覆蓋,12例二期行腹部帶蒂皮瓣。7例行皮膚回植聯(lián)合VSD治療。創(chuàng)面愈合良好，未發(fā)生術(shù)后感染。手術(shù)后隨訪數(shù)月，患者未出現(xiàn)感染和肢體功能障礙。

1.2 材料VSD裝置的主要組成有:VSD敷料、粘貼薄膜、引流管、三通接頭以及負(fù)壓引流裝置。VSD敷料主要為醫(yī)用泡沫，是一種泡沫型合成材料，成分為聚乙烯醇，外形同海綿，質(zhì)地柔軟富有彈性，有極好的透水性、可塑性及良好的組織相容性。半透性粘貼貼膜，成分為聚氨酯，是一種薄膜型合成敷料，具有閥門(mén)功能，允許水蒸氣透過(guò)但不能透過(guò)液態(tài)水，其表面有低敏性的防水粘貼劑。

1.3 治療方法患者在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下嚴(yán)格清創(chuàng),合并有骨折者先行骨折復(fù)位內(nèi)固定,合并有神經(jīng)肌腱損傷者先修復(fù)神經(jīng)肌腱,確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后。置入VSD裝置，將VSD敷料修剪成創(chuàng)面大小相同的形狀敷貼于創(chuàng)面，邊緣間斷縫合數(shù)針固定。封閉創(chuàng)面，內(nèi)插多孔硬質(zhì)硅膠引流管，連接負(fù)壓，持續(xù)負(fù)壓吸引。手術(shù)后5至7天，根據(jù)患肢皮膚肉芽生長(zhǎng)狀況再行清創(chuàng)更換VSD?；蚋臑槠胀〒Q藥?；颊邉?chuàng)面肉芽生長(zhǎng)良好，可行游離植皮或腹部皮瓣，游離植皮處亦可用VSD敷料覆蓋，有利于植皮處成活。

2 觀察與護(hù)理

2.1 生命體征的觀察由于患者受傷嚴(yán)重，術(shù)前有不同程度的失血加之此類手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后傷口滲血滲液較多，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化。監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度變化每小時(shí)1次，平穩(wěn)后再觀察24 h。常規(guī)鼻導(dǎo)管低流量持續(xù)吸氧2 L/min。本組8例患者術(shù)后面色蒼白、出虛汗，心電監(jiān)護(hù)示心率110～150次/份，血壓90～100/50～65 mmHg（1 mmhg= 0.1333KPa），血氧飽和度92%～96%，及時(shí)通知主管醫(yī)生，急查血常規(guī)血紅蛋白在61～76 g／L，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液和輸血治療，患者生命體征回歸平穩(wěn)正常。

2.2 患肢血運(yùn)的觀察患肢采用墊枕抬高，使患肢高于患者心臟水平，利于靜脈回流。VSD位于易壓迫的部位，如肘部等處，經(jīng)常更換患者體位，用墊圈、軟枕等將其墊高、懸空，防止VSD的引流管被壓迫或折疊，而阻斷負(fù)壓。合并骨折的肢體，做好固定并保證體位的舒適。密切觀察患肢的末梢血運(yùn)，監(jiān)測(cè)手指的皮膚溫度，顏色，動(dòng)脈搏動(dòng)情況，患肢腫脹程度及感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況，防止肢體出現(xiàn)血運(yùn)障礙。本組5例患者在術(shù)后3～7天出現(xiàn)與VSD薄膜粘貼處的指間關(guān)節(jié)皮膚顏色呈紫色，溫度稍涼，我們采用在受壓皮膚處的VSD薄膜上打洞或去除薄膜的方法，減小或解除局部皮膚所受壓力，恢復(fù)血液循環(huán)，于在2～5天后指間關(guān)節(jié)皮膚由紫色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。

2.3 保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引確保負(fù)壓吸引的壓力持續(xù)恒定在125～450mmHg(16～60 kPa)，壓力過(guò)小,吸引力不足,不能達(dá)到充分引流的目的，而壓力過(guò)大,則易引起VSD敷料與創(chuàng)面貼附過(guò)緊,空隙縮小或無(wú)空隙,達(dá)不到毛細(xì)虹吸作用,影響滲出物引流及肉芽組織的正常生長(zhǎng)。三通與引流管連接緊密,引流通暢,防止管道扭曲、壓迫、堵塞、滑脫。引流管的位置低于出口位置。24小時(shí)持續(xù)引流，告知患者翻身時(shí)勿牽扯、壓迫、折疊引流管。如遇血凝塊、引流物堵塞管道時(shí)，用20mL注射器進(jìn)行抽吸管道或關(guān)閉負(fù)壓源。遵醫(yī)囑用0.9%氯化鈉溶液250mL加慶大霉素8萬(wàn)單位進(jìn)行緩慢注入，浸泡10～20 min，堵塞的引流管變軟后接通電源。如上述處理無(wú)效，則需重新更換引流管［2］。觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色、量及氣味。每天更換引流瓶,更換前用止血鉗夾閉近端引流管保持負(fù)壓,再將壓力表刻度調(diào)節(jié)至0度,方便取下引流瓶。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,預(yù)防醫(yī)源性感染。本組42例患者出現(xiàn)引流管堵塞，經(jīng)上述處理后引流通暢，保證了持續(xù)有效的負(fù)壓吸引。

2.4 VSD敷料的管理保持VSD外敷料密閉性能完好，透明薄膜與創(chuàng)面周?chē)つw嚴(yán)密緊貼,VSD敷料皺縮癟陷。如癟陷的VSD敷料恢復(fù)原狀，聽(tīng)到“嘶嘶”聲音，或在沖入生理鹽水時(shí)漏水，說(shuō)明有漏氣部位，可用生物半透膜敷貼進(jìn)行修補(bǔ)，方法為將生物半透膜貼在漏氣部位手工按緊。本組6例患者在手術(shù)后3～5天出現(xiàn)活動(dòng)患肢時(shí)使薄膜破損漏氣，經(jīng)上述處理后保證了負(fù)壓引流通暢。通過(guò)向患者交代注意事項(xiàng),囑其不要隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓,翻身活動(dòng)時(shí)避免薄膜破損，6例患者均未再出現(xiàn)過(guò)漏氣現(xiàn)象。

2.5 皮瓣的觀察及處理手部脫套傷的修復(fù)除了首要保證皮瓣、植皮成活以外，另一個(gè)重要的目的是最大限度地保留患手及患指功能。因此，對(duì)手掌部及手指缺損，盡量選用帶蒂皮瓣修復(fù)，既保證血運(yùn)可靠，又能使移植皮瓣有較好的感覺(jué)及耐磨功能[3]。保持皮瓣血循環(huán)良好是手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，通過(guò)皮瓣的“窗口”密切觀察皮瓣溫度、彈性和張力、顏色、毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)，避免低血容量、精神緊張、寒冷、疼痛、體位等不良因素影響皮瓣血運(yùn)。術(shù)后72 h內(nèi)每天換藥2～3次，以觀察皮瓣邊緣滲血情況，及時(shí)清除皮瓣邊緣血痂，防止皮瓣下瘀血，影響皮瓣血運(yùn)。本組5例于術(shù)后2～3天皮瓣腫脹明顯，其中3例伴有數(shù)個(gè)反應(yīng)性水泡，1例皮瓣邊緣出現(xiàn)花斑，立即給予換藥，間斷拆線減壓清除血痂和皮瓣下瘀血，3～7天皮瓣腫脹、花斑消退，皮瓣成活。

2.6 心理護(hù)理突如其來(lái)的嚴(yán)重創(chuàng)傷給患者帶來(lái)了巨大的心理恐慌，產(chǎn)生焦慮、絕望情緒。對(duì)于大面積脫套傷的難治性加重了患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心是否遺留殘疾和影響外觀，并且對(duì)VSD治療方法心存疑慮。努力為患者營(yíng)造安靜、舒適、和諧的環(huán)境，加強(qiáng)與患者的溝通，主動(dòng)向患者介紹主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士及病室環(huán)境，向患者介紹VSD的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者要正確面對(duì)疾病，向患者介紹同種病例治愈的經(jīng)歷，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療和護(hù)理。

2.7 健康指導(dǎo)患者創(chuàng)面大,滲液多,創(chuàng)面引流物中含有大量蛋白質(zhì),機(jī)體消耗較大，故需對(duì)患者加強(qiáng)支持治療,防止發(fā)生負(fù)氮平衡。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物,多食新鮮的蔬菜和水果，多飲水。忌食辛辣刺激性食物,禁煙,以促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[4]。少量多餐,合理飲食,以增強(qiáng)體質(zhì),促進(jìn)創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織的生長(zhǎng)。指導(dǎo)患者從術(shù)后第1天開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié),進(jìn)行握、松拳訓(xùn)練。以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。循序漸進(jìn),以不感到疲勞為度?；颊吖δ苠憻捄?均未發(fā)生肢體功能障礙。

3 小結(jié)

在應(yīng)用VSD治療上肢脫套傷的患者觀察與護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行有效的心理護(hù)理、健康宣教、指導(dǎo)功能鍛煉；密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理確保VSD持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，以及對(duì)皮瓣的觀察和處理，是保證患肢皮膚成活的前提，是確?；颊呖祻?fù)出院的基礎(chǔ)。本組68例患者經(jīng)過(guò)密切觀察和精心護(hù)理均康復(fù)出院。

〔1〕裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：14.

〔2〕康玉萍，楊麗艷，譚立慧.創(chuàng)傷外科封閉式負(fù)壓引流術(shù)45例的護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12(12):3092-3093.

〔3〕吳風(fēng)富,程昌志，何少康，等.腹部皮瓣和植皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流修復(fù)手部大面積皮膚脫套傷及缺損[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26（8）：1162–1164.

〔4〕王曉飛,洪九菊.負(fù)壓封閉引流技術(shù)加外固定器治療68例四肢開(kāi)放性骨折的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(9):788.

（2013-12-30收稿，2014-05-22修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.014

1006-9143（2104）05-0406-02

張期慧（1986-），女，護(hù)師，本科