陳 躍

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

顱內(nèi)皮層及深部電極埋藏治療難治性癲癇患者手術(shù)前后的護(hù)理

陳 躍

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

顱內(nèi)電極；難治性癲癇；護(hù)理

難治性癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指癲癇頻繁發(fā)作每月至少4次以上；經(jīng)過(guò)正規(guī)的第一線抗癲癇藥物治療且能夠證明藥物濃度在有效范圍內(nèi)，在觀察了至少2年以后，仍然不能控制發(fā)作，并且嚴(yán)重影響了患者的日常生活；同時(shí)無(wú)進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變[1]。難治性癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病，藥物治療效果往往不佳，最好的方法就是手術(shù)治療。植入式長(zhǎng)程顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)技術(shù)已成為癲癇外科的一項(xiàng)重要的“金標(biāo)準(zhǔn)”技術(shù)。該技術(shù)通過(guò)術(shù)中核磁掃描定位，將數(shù)據(jù)輸入立體定向及導(dǎo)航計(jì)劃工作站，通過(guò)一期開(kāi)顱手術(shù)將電極植入顱內(nèi)可疑的致癇灶，術(shù)后通過(guò)監(jiān)測(cè)癲癇發(fā)作期顱內(nèi)電極EEG異常放電的部位和范圍來(lái)制定二期手術(shù)治療計(jì)劃。植入顱內(nèi)電極的另外一個(gè)重要目的是腦功能區(qū)定位(corticalmapping)，以明確與癲癇源關(guān)系，從而避免或者減少手術(shù)后神經(jīng)功能缺損的發(fā)生[2]。但由于手術(shù)需要分期，而且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，因此圍手術(shù)期護(hù)理難度大，工作復(fù)雜。我科通過(guò)對(duì)2012年6月至2013年6月收治的24例難治性癲癇患者采用顱內(nèi)電極埋藏定位癲癇灶治療患者采取針對(duì)性的護(hù)理，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組24例患者，均符合我國(guó)藥物難治性癲癇患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)，男15例，女9例，年齡6～46歲；病程2～23年，平均4年。其中6例為原發(fā)性癲癇，其余18例為各種病灶引起的繼發(fā)性癲癇。發(fā)作類(lèi)型:單純部分發(fā)作14例,全身強(qiáng)直發(fā)作6例，復(fù)雜部分發(fā)作4例。發(fā)作次數(shù):每天多于3次12例,每天1～2次8例,每周3～5次4例。所有患者都正規(guī)服用兩種以上抗癲癇藥物控制療效不佳。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前行核磁立體定向?qū)Ш竭M(jìn)行定位并制定手術(shù)計(jì)劃?；颊呷闈M意后切開(kāi)皮瓣暴露皮層，再次定位，通過(guò)電生理監(jiān)測(cè)，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)結(jié)果，將電極放置于大腦皮層功能區(qū)及可疑致癇灶，有效固定電極，監(jiān)測(cè)腦電圖得到可靠數(shù)據(jù)。手術(shù)后關(guān)閉切口,患者返回重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行3～7天的長(zhǎng)程視頻腦電監(jiān)測(cè)。在此期間對(duì)患者的發(fā)作腦電圖進(jìn)行分析,確定癲癇發(fā)作起源區(qū)的位置以及與重要功能皮質(zhì)區(qū)的位置關(guān)系。其后再行第2次開(kāi)顱手術(shù)取出顱內(nèi)電極,并切除相應(yīng)的發(fā)作起源區(qū)腦皮質(zhì)。本組24例病例行顳葉切除11例，頂葉切除7例，額葉切除2例，選擇性海馬切除2例，胼胝體切除1例，局部皮層熱灼1例。

1.3 術(shù)后隨訪結(jié)果及效果評(píng)價(jià)患者出院后6個(gè)月～1年進(jìn)行隨訪，根據(jù)Engel's術(shù)后效果分級(jí)進(jìn)行評(píng)估。I級(jí)：癲癇發(fā)作消失；II級(jí)：癲癇發(fā)作極少或消失；III級(jí)：癲癇發(fā)作頻率減少90%以上；IV級(jí)：癲癇發(fā)作頻率減少為50%～90%。本組病例Engel's I級(jí)：14例（58.3%）；II級(jí)：7例（29.1%）；III級(jí)：2例（8.3%）；IV級(jí)：1例（4.2%）。有效率達(dá)87.4%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理本組15例為年輕患者，自尊心強(qiáng)，由于癲癇長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，并有不同程度的意識(shí)喪失、肢體抽搐及口吐白沫等，產(chǎn)生了嚴(yán)重的自卑心理。責(zé)任護(hù)士用親和的語(yǔ)氣主動(dòng)與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解癲癇病的基本知識(shí)、電極埋藏治療情況和預(yù)后，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。1例6歲患兒，面對(duì)陌生的環(huán)境產(chǎn)生害怕心理，責(zé)任護(hù)士通過(guò)與患兒溝通、游戲等取得患兒的信任。其余8例患者焦慮程度較輕，通過(guò)有效的溝通了解該疾病的診療意義，積極配合手術(shù)。經(jīng)過(guò)積極的心理疏導(dǎo)和知識(shí)宣教，本組病例患者均在手術(shù)前減輕了不良情緒，積極主動(dòng)的配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。

2.1.2 病情觀察本組2例患者癲癇發(fā)作時(shí)為全身性大發(fā)作且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，將患者轉(zhuǎn)入病房監(jiān)護(hù)室內(nèi)以便及時(shí)觀察。其余22例入住普通病房，責(zé)任護(hù)士按時(shí)巡視病房，密切觀察患者生命體征，記錄患者癲癇發(fā)作的頻率、強(qiáng)度，抽搐發(fā)作部位、順序、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間和間歇時(shí)間，發(fā)作時(shí)有無(wú)嘔吐、大小便失禁，以便給醫(yī)生提供診治依據(jù)狀態(tài)。床旁備壓舌板、負(fù)壓吸引器、使用床檔等，保障患者的安全。本組病例患者在手術(shù)前生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生舌咬傷、墜床等意外事件。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 傷口引流護(hù)理本組24例患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室，去枕平臥6 h后頭部墊軟枕，床頭抬高30°，以減輕腦水腫，防止顱內(nèi)壓增高。密切觀察患者瞳孔、意識(shí)、肌力及生命體征變化。嚴(yán)密觀察頭部切口敷料是否有滲出，傷口引流是否通暢，妥善固定傷口引流瓶。記錄傷口引流液的顏色、性質(zhì)和量，記錄24 h出入量?；颊咴陝?dòng)時(shí)適當(dāng)予以保護(hù)性約束以防引流管脫出。本病例組均在規(guī)定時(shí)間遵醫(yī)囑拔出傷口引流管，未發(fā)生意外脫管。

2.2.2 顱內(nèi)埋藏電極護(hù)理本組1例6歲患兒由于自律性差，為避免人為摘除電極，專人看護(hù)，其余23例患者均可配合治療。妥善固定埋藏電極外露線纜，以免打折受壓而影響監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。觀察頭皮與電極線的縫合處有無(wú)松脫，適當(dāng)控制患者頭部活動(dòng)的范圍?；颊哂叙W等不適感時(shí)囑患者盡量避免抓撓。本病例組均順利完成顱內(nèi)電極監(jiān)測(cè)，未發(fā)生電極脫落。

2.2.3 癲癇發(fā)作時(shí)的護(hù)理本組病例患者發(fā)作時(shí)間、次數(shù)及發(fā)作程度基本同術(shù)前，5例患者定位區(qū)與頭皮電極定位所顯示的致癇灶區(qū)域不同，2例進(jìn)行皮層電刺激時(shí)癲癇大發(fā)作，經(jīng)及時(shí)救治，患者生命體征平穩(wěn)，順利完成監(jiān)測(cè)。腦電圖監(jiān)測(cè)期間為記錄癲癇灶的異常放電樣波需減量或停止抗癲癇藥物服用?；颊甙d癇發(fā)作時(shí),立即掀開(kāi)被子,按下信號(hào)按鈕,記錄時(shí)間，并讓患者前上方的攝像頭記錄發(fā)作的全過(guò)程。將患者去枕平臥頭偏向一側(cè)，松開(kāi)衣領(lǐng)，給予高流量吸氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并立即通知醫(yī)生至患者床旁。嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、面色、呼吸、肌張力及生命體征等,做好詳細(xì)記錄。做好患者安全防護(hù),使用床檔，保護(hù)性約束避免撞傷，使用壓舌板防止舌咬傷及舌后墜等,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物。注意埋藏電極的有效固定，避免強(qiáng)行按壓抽搐肢體,避免患者拽拉導(dǎo)線電極[3]。

2.2.4 電極埋藏并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.4.1 出血顱內(nèi)出血多發(fā)生于術(shù)后6～24 h內(nèi)，為血管損傷所致。密切觀察頭部切口敷料情況，有少量滲血時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生予以更換敷料；若出血量持續(xù)增多，患者有劇烈頭痛、惡心嘔吐等顱高壓表現(xiàn)，提示顱內(nèi)出血嚴(yán)重，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)處理。本組患者未出現(xiàn)術(shù)后出血

2.2.4.2 感染本組4例患者體溫38.5～39.3℃行腦脊液培養(yǎng)未見(jiàn)異常，合理使用抗生素后體溫正常；其他患者體溫在37.3-38.2℃，為術(shù)后吸收熱，遵醫(yī)囑予以物理降溫，術(shù)后3日體溫恢復(fù)正常。為預(yù)防感染，將患者頭下墊無(wú)菌巾并每日更換。嚴(yán)密觀察切口敷料情況，有污染及時(shí)更換。有效固定電極外露線纜，避免電極脫落引起切口感染。密切監(jiān)測(cè)體溫變化，持續(xù)高熱患者通知醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)檢查。病房每日做好消毒隔離工作，減少人員探視，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。做好宣教，頭皮瘙癢時(shí)告知患者勿用手抓撓頭部，以免引起切口感染。本組未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。

3 小結(jié)

顱內(nèi)皮層及深部電極埋藏治療可精確定位難治性癲癇的致癇灶與大腦功能區(qū)的位置和關(guān)系，為手術(shù)切除致癇灶及保留大腦功能的完整性提供可靠的依據(jù)。但是作為一種侵入性的有創(chuàng)檢查方法增加了顱內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥的幾率,致使臨床護(hù)理工作難度加大。對(duì)于圍手術(shù)期的護(hù)理，護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)患者的術(shù)前宣教，提高患者對(duì)該治療的認(rèn)識(shí)程度。術(shù)后密切觀察患者，做好癲癇發(fā)作時(shí)的觀察和護(hù)理，保護(hù)患者避免受到意外傷害，嚴(yán)密觀察并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。為患者進(jìn)一步的手術(shù)切除癲癇灶提供更好的保證。

〔1〕張文浩，張波,別文軍，等.難治性癲癇診斷治療進(jìn)展[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2013，25（3）：269-273.

〔2〕任連坤，吳立文.顱內(nèi)電極的臨床應(yīng)用和進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（9）：22-23.

〔3〕陳卉.癲癇患者行視頻腦電監(jiān)測(cè)的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,5(8): 44.

（2014-04-01收稿，2014-07-15修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.010

1006-9143（2104）05-0400-02

陳躍（1984-），女，護(hù)師，本科