石春鳳 王淑靜 李 娜

(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438)

肝癌患者術(shù)后發(fā)生低鉀血癥的原因分析及護(hù)理對策

石春鳳 王淑靜 李 娜

(中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438)

通過對51例肝癌術(shù)后發(fā)生低鉀血癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)低鉀血癥的發(fā)生與攝入不足、丟失過多、肝功異常及使用藥物等因素有關(guān)，提出護(hù)理要點(diǎn)為：預(yù)防各種誘發(fā)因素、術(shù)后密切監(jiān)測病情變化,早期發(fā)現(xiàn)低鉀血癥、做好補(bǔ)鉀的護(hù)理，減少不良反應(yīng)的發(fā)生、加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。

肝癌；低血鉀癥；原因；護(hù)理

鉀離子是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子,對維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性和心肌正常功能有著重要作用。低鉀血癥是指血清鉀低于3.5mmol/L的一種病理生理狀態(tài),當(dāng)血清鉀降至2.5mmol/L以下時(shí)容易產(chǎn)生諸如室性早博、室性心動(dòng)過速、室顫、軟癱和呼吸困難等嚴(yán)重癥狀。血清鉀每下降1mmol/L,發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)增加28%[1]。肝癌患者術(shù)后由于手術(shù)應(yīng)激、肝腎功能受損、大量腹水、禁食期間攝入不足以及藥物的應(yīng)用等因素影響易發(fā)生低鉀血癥。筆者對2013年1月至12月收治的51例肝癌患者圍術(shù)期發(fā)生低鉀血癥的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將發(fā)生的原因及護(hù)理對策總結(jié)如下。

1 臨床資料

2013年1月至12月我科收治肝癌患者532例,術(shù)后發(fā)生低鉀血癥51例，其中男23例，女28例；年齡為27～76歲，平均（41.5±7.3)歲。所有患者入院檢查腎功能均正常,術(shù)后51例患者中有2例出現(xiàn)重度低鉀血癥,血清鉀＜2.5mmol/L；18例出現(xiàn)中度低鉀血癥,血清鉀為2.5～3.0mmol/L；31例出現(xiàn)輕度低鉀血癥,血清鉀為3.0～3.5mmol/L；在臨床表現(xiàn)方面,無癥狀低鉀血癥者10例,四肢乏力者32例,有呃逆、腹脹等消化道癥狀者15例，胸悶和心悸者4例，心動(dòng)過速者5例；19例患者心電圖顯示不同程度的改變，主要表現(xiàn)為ST段壓低、T波低平、雙向或伴有U波，Q-T間期延長，部分患者具有多方面的臨床表現(xiàn)。本組51例患者通過飲食、口服、靜脈滴注和靜脈高濃度泵鉀等多種途徑進(jìn)行補(bǔ)鉀，所有患者的血清鉀經(jīng)治療后均恢復(fù)正常，痊愈出院。

2 低鉀血癥原因分析

2.1 鉀攝入不足人體鉀是不能依靠自身產(chǎn)生，靠食物提供[2]。肝癌患者術(shù)后需禁食2～3天，拔除胃管后進(jìn)食原則為低鹽、低脂、易消化、不脹氣的流質(zhì)和半流質(zhì)，富含鉀的食物如牛奶和豆類易產(chǎn)氣，均不宜食用，患者從食物中獲得的鉀相應(yīng)減少，導(dǎo)致組織鉀貯備減少。本組47例低鉀血癥均發(fā)生在患者禁食和進(jìn)食流質(zhì)期間。

2.2 鉀丟失過多4例患者因胃管不適和自控鎮(zhèn)痛泵的使用出現(xiàn)頻繁嘔吐，造成低血鉀癥；1例患者術(shù)后并發(fā)胃癱，留置胃腸減壓時(shí)間延長導(dǎo)致胃液大量丟失，發(fā)生低鉀血癥。

2.3 肝功能異常致鉀的排出增多肝硬化患者肝臟滅活激素的能力下降，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的亢進(jìn)導(dǎo)致腎遠(yuǎn)曲小管和集合管Na-K2交換增加而引起排鉀保鈉，導(dǎo)致低鉀和體內(nèi)水鈉儲(chǔ)留[3]。36例肝癌患者術(shù)后肝功能受損，白蛋白合成降低，出現(xiàn)胸腔積液和（或）腹水，均長期大量使用利尿劑，其中18例患者給予胸腔和（或）腹腔穿刺置管放液也可使鉀排出過多。

2.4 藥物的使用致鉀離子分布改變51例肝癌患者術(shù)后均使用葡萄糖-胰島素-鉀溶液，長期使用葡萄糖和胰島素使鉀離子由細(xì)胞外轉(zhuǎn)向細(xì)胞內(nèi),導(dǎo)致細(xì)胞外缺鉀。2例患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，使腎排鉀增高并使鉀分布紊亂。

2.5 其他手術(shù)應(yīng)激可使血糖升高,導(dǎo)致滲透性利尿而丟失水分及鉀鈉等多種離子；麻醉中非去極化肌松劑可使血鉀下降。

3 護(hù)理

3.1 預(yù)防誘發(fā)因素護(hù)士深入了解低鉀血癥的相關(guān)知識(shí),全面評估患者可能存在的導(dǎo)致低鉀血癥的危險(xiǎn)因素,通過健康教育減少可預(yù)見性的低鉀血癥的發(fā)生[4]。手術(shù)當(dāng)日即開始補(bǔ)鉀,既可及早糾正手術(shù)后的低血鉀狀態(tài),又能促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。術(shù)后合理使用利尿劑，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加大劑量，排鉀和保鉀藥聯(lián)合應(yīng)用。對于術(shù)后出現(xiàn)高熱、嘔吐量達(dá)1000m L以上者、反復(fù)使用利尿劑者，注意補(bǔ)鉀。

3.2 密切觀察病情,早期發(fā)現(xiàn)低鉀血癥

3.2.1 加強(qiáng)病情觀察術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察患者的心電圖變化，如Q-T間期延長,T波低平,U波明顯及心律失常,應(yīng)警惕低血鉀的發(fā)生。尿量不僅有助于腎功能的監(jiān)測，還可以指導(dǎo)補(bǔ)鉀，術(shù)后早期每小時(shí)監(jiān)測1次，維持尿量＞30mL/h或＞700mL/d時(shí)補(bǔ)鉀比較安全[5]。動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治龅淖兓舻外浹Y伴有堿中毒，應(yīng)先糾正堿中毒，若伴有酸中毒，宜先補(bǔ)鉀后糾酸，以防PH值升高后鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血鉀進(jìn)一步降低[6]。3.2.2做好低鉀血癥鑒別護(hù)理本組49例患者術(shù)后出現(xiàn)輕、中度低鉀血癥，其早期臨床表現(xiàn)與肝病特有的臨床表現(xiàn)相似,而且癥狀較隱匿，胃腸道表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹脹等；腎功能障礙表現(xiàn)為多尿、夜尿、口渴、多飲等。但低鉀血癥存在不同程度四肢遲緩性癱瘓，兩側(cè)對稱，開始多發(fā)生在下肢，逐漸發(fā)展到上肢，腱反射減弱或消失，無感覺障礙，肌力減退是低血鉀最早出現(xiàn)且較突出的癥狀[7]。護(hù)士在觀察病情時(shí)應(yīng)細(xì)致判斷準(zhǔn)確，為病情診斷治療提供依據(jù)。

3.2.3 準(zhǔn)確及時(shí)監(jiān)測血清鉀濃度肝癌術(shù)后患者需定期進(jìn)行血清鉀的檢測，血標(biāo)本送檢后，責(zé)任護(hù)士通過我院的信息網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)查看患者的當(dāng)日檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；當(dāng)患者血清鉀＜2.5mmol/L，檢驗(yàn)科會(huì)啟動(dòng)“危急值”報(bào)告制度，護(hù)士準(zhǔn)確記錄，及時(shí)將危急值報(bào)告醫(yī)生，為早期救治患者贏得時(shí)間。深靜脈補(bǔ)鉀時(shí)鉀離子直接到上腔靜脈后由心臟泵入全身，在體內(nèi)均勻分布大約需要1h左右，故深靜脈補(bǔ)鉀后2 h復(fù)查血鉀為宜[8]

3.3 重視飲食指導(dǎo)人體鉀主要來自食物,成人每天從飲食中攝入鉀為240～400 mg，攝入鉀大部分由小腸吸收,吸收率約90%[9],向患者講解經(jīng)口進(jìn)食的重要性,鼓勵(lì)患者在病情允許的情況下多食含鉀豐富的食物如瘦肉、鱔魚、花生、海帶、新鮮橙汁及香蕉等。大量出汗后，避免飲用過量白開水或糖水，可適當(dāng)飲用果汁或淡鹽水，防止血鉀過分降低。本組低鉀血癥患者依從性均較好，能配合護(hù)士的宣教進(jìn)行食物的選擇。

3.4 加強(qiáng)補(bǔ)鉀的護(hù)理

3.4.1 口服補(bǔ)鉀口服補(bǔ)鉀最直接、方便,簡單易行,且維持時(shí)間也很長。其缺點(diǎn)是對消化道黏膜有刺激作用,患者服后可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適等不良反應(yīng),甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血。本組29例患者給予口服補(bǔ)鉀，囑其將氯化鉀溶液稀釋于果汁或菜湯中并于飯后30min服用，患者未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)。

3.4.2 靜脈補(bǔ)鉀靜脈途徑能迅速提升血鉀水平,防止低鉀對心肌應(yīng)激性及血管張力的影響。本組51例患者均遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)鉀治療。近年來，由于微量泵、深靜脈置管及血鉀快速測定的普及，高濃度靜脈補(bǔ)鉀被廣泛應(yīng)用于臨床。靜脈補(bǔ)鉀濃度〉0.4%為高濃度補(bǔ)鉀[10]，其優(yōu)點(diǎn)是不增加液體總量,又縮短了低血鉀的糾正時(shí)間，尤其適用于心功能不全的患者[11]。本組13例患者采用高濃度補(bǔ)鉀，均使用輸液泵確保勻速輸注，在更換液體時(shí)、設(shè)置參數(shù)及排氣時(shí)先關(guān)閉通道再行操作，嚴(yán)防液體快速輸入導(dǎo)致高血鉀的危險(xiǎn)；補(bǔ)鉀時(shí)有專用的輸液通道，做好標(biāo)識(shí)，嚴(yán)禁同一通道內(nèi)推注其他藥液；高濃度補(bǔ)鉀時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)，護(hù)士密切注意心電圖的變化,如發(fā)現(xiàn)心率減慢、T波高聳、Q-R間期延長、QRS波增高等高血鉀征兆，立即停止補(bǔ)鉀、對癥處理，本組未發(fā)生因靜脈補(bǔ)鉀而導(dǎo)致的不良事件。

3.5 疼痛的護(hù)理鉀離子是致痛因子,對血管內(nèi)膜具有強(qiáng)烈的刺激，易使支配血管的神經(jīng)興奮，引起血管收縮甚至痙攣，致使血流速度變慢，局部鉀離子濃度相對較高即可引起疼痛。本組患者術(shù)后均采用精密輸液器輸注含鉀藥物，因其能有效減少藥液中不溶性微粒對血管的刺激，減輕含鉀藥物所致的疼痛；同時(shí)采用糖鹽水或生理鹽水做溶劑，也可減少疼痛的發(fā)生。

4小結(jié)

肝癌術(shù)后患者較易發(fā)生低鉀血癥，主要與攝入不足、丟失過多、肝功異常及各種藥物的使用有關(guān)。護(hù)士應(yīng)積極預(yù)防誘發(fā)因素；做好病情觀察早期發(fā)現(xiàn)低鉀血癥；針對患者所采取的補(bǔ)鉀方式不同給予合理有效的護(hù)理措施；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)和疼痛的護(hù)理，盡早糾正低鉀血癥，在取得滿意療效的同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者順利康復(fù)。

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（2014-03-04收稿，2014-06-30修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.008

1006-9143（2104）05-0397-02

石春鳳（1974-），女，主管護(hù)師，護(hù)士長，本科