張 宏 田鳳石

專題筆談

注重心理心臟疾患的蔓延

張 宏1田鳳石2△

心臟?。痪裾系K；心理療法

心理心臟病學(xué)或精神心臟病學(xué)又稱為雙心醫(yī)學(xué)（psychocardiacology），其研究心理疾患與心臟病之間的關(guān)系，即人的情緒與心血管系統(tǒng)疾病之間的深層次聯(lián)系，以及控制這些心理疾患對心血管疾病治療和轉(zhuǎn)歸的影響。Harold Wolff于1943年首先開展雙心醫(yī)學(xué)方面的工作，在心理免疫學(xué)、心理心臟病學(xué)和心理神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)領(lǐng)域進行了規(guī)范研究。1998年世界各地的數(shù)十位專家召開了心理心臟病學(xué)現(xiàn)狀及共識大會，針對心理心臟病學(xué)的概念、研究方法及治療進行了規(guī)范。此后，歐美地區(qū)多個大學(xué)和研究機構(gòu)對心理心臟病學(xué)的相關(guān)課題，主要是心理疾患與心血管疾病的關(guān)系進行了廣泛研究，并對干預(yù)和治療進行了評估，促進了雙心醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展。近年，國內(nèi)心血管病專家對雙心醫(yī)學(xué)也日益重視，多個城市陸續(xù)開展了雙心門診和病房，提倡既要加強冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┑亩夘A(yù)防，又要干預(yù)精神心理障礙，從而達到身心協(xié)調(diào)，體現(xiàn)了疾病治療過程中“以人為本”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。

1 冠心病與心理健康

1.1 注重心理健康 隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，單純的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸被新興的社會——心理——生物綜合醫(yī)學(xué)模式所取代。健康的定義也不再僅僅是不生病，而是人類個體在軀體、精神和社會功能3個層面上均維持良好的狀態(tài)。生存質(zhì)量作為一項重要的評價指標日益受到人們的關(guān)注。

1.2 冠心病的治療與心理健康 目前冠心病的主要治療方法包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠狀動脈旁路移植術(shù)及電生理治療等。我國心血管疾病研究領(lǐng)域近20年發(fā)展迅速，使得電生理、介入支架、冠狀動脈旁路移植等冠心病治療技術(shù)得以普及，并取得了很好的臨床效果。目前，我國冠心病患者高達2.3億，且有年輕化趨勢，每年接受心臟介入手術(shù)的患者已超過50萬例，高血壓也高達2億多[1]。介入治療普遍開展，但患者特別是急診患者對介入手術(shù)的相關(guān)知識了解甚少，易引起心理應(yīng)激反應(yīng)，如焦慮、抑郁、恐懼等，從而影響患者對介入治療的耐受力及術(shù)后的恢復(fù)。因此，應(yīng)仔細分析患者圍手術(shù)期的心理特征,根據(jù)患者的心理活動規(guī)律,有針對性地進行心理疏導(dǎo),加強全程心理督導(dǎo)，使患者早日康復(fù)。

在過去單純的生物醫(yī)學(xué)模式時代，醫(yī)護人員以及患者和家屬都把大量的精力、財力用在解決患者的軀體疾病上，而未重視精神心理健康，眾多具有焦慮、抑郁癥狀的患者被忽視。因此，很多患者冒了很大的風(fēng)險，支付了很高的費用，做了支架、旁路移植及各種電生理治療，雖然手術(shù)很成功，但術(shù)后仍然存在各種不適，甚至比術(shù)前更嚴重。而醫(yī)生絞盡腦汁地在軀體上找問題：是不是支架又堵了？或者是搭橋的血管又堵了？還是起搏器的電極脫落了？這在門診很常見，實際上是忽視了他們的心理健康。只有既關(guān)心心理健康，又關(guān)心器質(zhì)性疾病，才能提高治療的效果、減少醫(yī)患矛盾，就這一點來說醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任更大。

1.3 冠心病患者心理影響因素 近年來大量研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等情緒因素也是冠心病的危險因素，冠心病患者伴發(fā)焦慮、抑郁的概率遠高于正常人群，而那些做了支架、搭橋手術(shù)、各種電生理治療后或疾病反復(fù)發(fā)作（如頑固性心衰）的冠心病患者更是焦慮、抑郁的高發(fā)人群。原因是患者在接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及電生理治療時處在清醒狀態(tài)，手術(shù)時間可能較長，容易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，引起上述心理障礙，這對于術(shù)前已存在心理疾患的患者無疑是雪上加霜。據(jù)文獻報道[2]，心肌梗死后患者抑郁發(fā)生率35%～45%，其中重癥抑郁15%～20%，不穩(wěn)定心絞痛抑郁發(fā)生率41%，其中重癥抑郁15%，充血性心力衰竭抑郁發(fā)生率35%，其中重癥抑郁14%，冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)前抑郁發(fā)生率43%，術(shù)后6個月為23%[3]。

來心臟內(nèi)科就醫(yī)的患者存在精神心理問題的常見原因是:（1）患者根本沒有器質(zhì)性心臟疾病，可能是因熬夜、飲酒、喝咖啡或濃茶，生活瑣事，工作不順心及婦女絕經(jīng)期前后等原因引起心悸、胸悶等不適甚至胸痛，對此他們首先想到的就是心臟病。部分醫(yī)生對這些患者解釋不夠，或診斷為冠心病，使其常年服藥，心理感覺很恐懼，這類患者在心臟科門診就診的比例不低。（2）患者心臟器質(zhì)性疾病不是太重，但患者對自身病情不了解，四處咨詢，或閱讀了大量相關(guān)書報，但又不能完全理解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，反而受到誤導(dǎo)，或是查體發(fā)現(xiàn)心電圖有“心肌缺血”，非心臟科醫(yī)生解釋有誤，致患者四處求醫(yī)，個別專科醫(yī)生再建議行冠脈造影檢查，尤其對于女性，從而過度緊張，情緒波動，該類患者并不需要心血管方面的特殊治療。（3）確有嚴重的心臟疾?。ㄈ缧慕g痛、心力衰竭反復(fù)住院、介入治療術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后或起搏器植入術(shù)后），其中部分患者盡管手術(shù)治療很成功，但在經(jīng)歷了急救、手術(shù)、病友死亡等刺激，再加上對疾病預(yù)后的不了解，從而產(chǎn)生抑郁、焦慮等精神心理障礙。（4）由于心理打擊引發(fā)的心血管疾病。（5）患者確實合并有精神心理癥狀，甚至疾病。上述患者的共同點是認為自己患有心臟病。因此，醫(yī)生在診治患者是否存在器質(zhì)性病變的基礎(chǔ)上，應(yīng)多關(guān)注他們的精神心理狀態(tài)，首先要了解哪些原因可以導(dǎo)致冠心病患者產(chǎn)生心理障礙；其次要對那些懷疑存在心理障礙的患者進行識別和評估。

2 心理障礙與治療

2.1 心理障礙產(chǎn)生的原因 包括社會的因素、經(jīng)濟的問題、環(huán)境的變化等，如住院后環(huán)境陌生，日常生活被打亂易產(chǎn)生煩躁；對冠心病懼怕，認為自己有病而且很嚴重，稍有不適就認為是病情加重；發(fā)病急，缺乏對疾病的了解，手術(shù)時擔(dān)心手術(shù)不成功并影響以后的工作和生活；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療及電生理治療費用較高，且PCI術(shù)后需長期服用比較昂貴的抗血小板聚集藥物，對于許多普通家庭會造成一定的經(jīng)濟壓力，在疾病與醫(yī)藥費用間糾結(jié)，從而影響心理狀態(tài)；還有一些患者因病情反復(fù)發(fā)作，對疾病的恢復(fù)失去信心。

2.2 心理障礙的識別 盡早識別患者的心理障礙，不但可及時為患者解除身心的痛苦，更可以節(jié)省大量的人力和財力。這就要求心內(nèi)科醫(yī)生在治療本專業(yè)疾病的同時，還要了解患者的精神、心理、睡眠等問題以判斷患者是否存在精神、心理障礙。此外，心理量表是檢測心理障礙患者的有效手段，目前常用的有漢密爾頓焦慮和抑郁自評量表、Zung焦慮和抑郁自評量表和90項癥狀清單（SCL-90量表）。應(yīng)用上述評分表對患者及時評分，以早期發(fā)現(xiàn)并及時治療。

2.3 心理障礙的治療 現(xiàn)在“雙心醫(yī)療服務(wù)模式”仍處于摸索和起步階段，需要醫(yī)院管理者、醫(yī)務(wù)人員、患者、家屬和社會共同努力，才能使該模式不斷發(fā)展和完善[4-5]?！半p心醫(yī)療服務(wù)模式”工作在臨床的開展可能會經(jīng)歷以下幾個階段。

2.3.1 聯(lián)合坐診階段 “雙心門診”須有一名或多名經(jīng)驗豐富的心血管病醫(yī)生，在診治心血管病的同時，判斷他們是否并存精神心理疾患。如確有精神心理問題，可請同診室的精神心理醫(yī)生與患者溝通，一起解決患者同時存在的軀體痛苦和精神心理創(chuàng)傷，把身心健康服務(wù)融合在一起，這是一個啟動、過渡階段。

2.3.2 醫(yī)護培訓(xùn)階段 對心臟?？漆t(yī)生進行培訓(xùn)，對醫(yī)護人員進行普及教育，使他們了解和掌握如何識別和處理常見的輕、中度精神心理疾病，營造重視心身全面健康的氛圍和人性化、理性化服務(wù)的醫(yī)療模式是開展“雙心門診”的重中之重。

2.3.3 科學(xué)普及階段 心理疾患歸根到底是來自于個人認知與周圍環(huán)境的交流障礙，因此，家人及社會的關(guān)愛與理解對這些患者是至關(guān)重要的。這就要求相關(guān)的醫(yī)護人員定期開展包括家屬在內(nèi)的有關(guān)心血管疾病及精神衛(wèi)生知識的健康教育，指導(dǎo)家屬及早發(fā)現(xiàn)患者的異常情緒變化，給予關(guān)注，并及時反饋給醫(yī)生，以便及早對患者進行干預(yù)治療。

2.4 心血管疾病伴心理障礙的治療 非藥物治療可以改善患者的生活質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁情緒，應(yīng)作為首選治療；對中、重度焦慮、抑郁患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)酌情選用抗焦慮和抗抑郁藥物治療[6-7]。

2.4.1 非藥物治療 主要包括心理干預(yù)、認知行為治療、生物反饋治療、運動康復(fù)療法。（1）心理干預(yù)。運用心理學(xué)理論和方法對患者心理施加影響，是整個心理治療的基礎(chǔ)，通過運用恰當?shù)尼t(yī)學(xué)知識和心理治療，盡可能地幫助患者獲取積極的認知應(yīng)對和行為應(yīng)對，鼓勵患者正視現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，采取樂觀向上的態(tài)度，為治療創(chuàng)造良好的心理條件。（2）認知行為治療。認知行為治療是一種心理治療的取向、談話性治療，其以目標導(dǎo)向與系統(tǒng)化的程序解決行為與認知問題，這就要求臨床醫(yī)生提高自己的溝通技巧和能力。首先，要盡可能耐心地傾聽患者的敘述，并有所反應(yīng)，如眼神、點頭或簡單地插話等，都會得到患者更多的信任和肯定；其次，向患者詳細解釋疾病，耐心為患者答疑、解惑；第三，全方面地交流不僅能為醫(yī)生提供最大可能的信息，了解患者的心理健康狀況，患者也能感受到醫(yī)生對自己的重視程度，從而建立醫(yī)患之間的誠信基礎(chǔ)。在醫(yī)患溝通的過程中，醫(yī)生占主導(dǎo)地位是不可替代的，醫(yī)務(wù)人員用掌握的醫(yī)學(xué)知識，征得患者的信任提高“依從性”。對一名優(yōu)秀的心血管疾病專業(yè)醫(yī)生來說，將患者心里積蓄的焦慮、抑郁、不滿、憤恨等不良情緒通過心理疏導(dǎo)和正確引導(dǎo)，及時排除心理障礙，無疑是架起醫(yī)患之間良好關(guān)系的橋梁。（3）生物反饋治療。生物反饋治療是生物反饋原理在臨床工作中的應(yīng)用，利用儀器將與心理、生理活動過程有關(guān)的體內(nèi)信息(如肌電活動、皮膚溫度、心率、血壓、腦電波等)加以處理，以視覺或聽覺的方式顯示于人(即信息反饋)，訓(xùn)練人們通過對這些信息的認識，學(xué)會有意識地控制自身的心理、生理活動，以達到調(diào)整機體功能、防病治病的目的。（4）運動康復(fù)療法。運動康復(fù)療法已被證實不但能夠提高心血管疾病患者的生存率,還能夠減輕患者的焦慮、抑郁癥狀。在運動治療前應(yīng)對患者進行綜合評估，包括確認患者有無器質(zhì)性病變及程度，患者焦慮、抑郁情況及程度，既往治療情況，心肺功能及運動能力。然后再依患者的興趣、需要決定運動的頻率、強度、時間和方式等。

2.4.2 藥物治療 對有冠心病的患者應(yīng)給予常規(guī)藥物治療，包括抗血小板聚集藥物、β受體阻滯劑、他汀類藥物及硝酸酯類藥物等，伴有高血壓、糖尿病的患者同時使用降壓及降糖劑治療。中度以上抑郁、焦慮患者應(yīng)給予抗抑郁和抗焦慮藥物治療，抗抑郁藥主要包括：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，代表藥物氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭；5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，代表藥物文拉法辛和度洛西汀；去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥，代表藥物米氮平等?？菇箲]藥物主要包括：苯二氮類，此類藥物有安定、氯氮、去甲羥基安定、硝基安定、氟安定等；氨甲酸酯類，如甲丙氨酯、卡立普多等；二苯甲烷類，如定泰樂等。

3 雙心醫(yī)學(xué)展望

目前我國對心血管病患者心理障礙的研究尚淺，缺乏大樣本長時間的追蹤和對照研究。現(xiàn)有的流行病學(xué)調(diào)查也顯示國人對心理障礙的重視程度不足，非精神心理科醫(yī)生對軀體疾病伴發(fā)心理障礙的識別率和治療率較低。因此，有必要通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)，提高心血管臨床醫(yī)生對心血管患者心理障礙的認識，提高心血管臨床醫(yī)生治療常見心理障礙，如抑郁、焦慮的能力，通過持之以恒的宣傳教育提高對心理障礙的重視程度，只有雙管齊下才能提高心血管疾病的療效，提高患者的生活質(zhì)量對減輕家庭與社會的負擔(dān)發(fā)揮積極作用。

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（2013-06-05收稿 2013-11-01修回）

（本文編輯 楊云華）

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A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.06.017

1天津市胸科醫(yī)院（郵編300222）;2天津市第四中心醫(yī)院

△通訊作者 E-mail:fengshitian0801@hotmail.com