白曉霞 王正平 賀晶 楊小福

臍帶血管破裂臨床極罕見。臍帶靜脈和/或動(dòng)脈破裂短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致胎兒失血，圍生兒死亡率高達(dá)40%～50%，其產(chǎn)前診斷困難、處理緊迫，尚無特異快速和標(biāo)準(zhǔn)的診治方法。下面就本院臍帶血管破裂病例1例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者26歲，孕1產(chǎn)0，平素月經(jīng)規(guī)律，孕17+周血清篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕20+自覺胎動(dòng)持續(xù)至今無異常，孕5+月B超提示羊水過多合并胎兒腸管擴(kuò)張，未行胎兒染色體檢查，孕6+月75 g糖耐量試驗(yàn)餐后1 h血糖10，5 mmol/L，診斷“妊娠期糖尿病”，飲食控制下監(jiān)測(cè)血糖正常，之后多次B超提示胎兒腸管擴(kuò)張合并羊水過多（AFI=20 cm）。今因“停經(jīng)33+周，陰道流液3 h”來院，B超提示：雙頂徑8，9 cm，股骨長(zhǎng)6，4 cm，胎心胎動(dòng)可及，AFI= 20，6 cm，臍動(dòng)脈S/D 2，2，腸管全程擴(kuò)張，最寬處2，9 cm，頸管長(zhǎng)1，6 cm，于2012年5月22 日20∶ 14入病房。入院體溫37，2 ℃，脈搏98次/min，呼吸19次/min，血壓126/75 mmHg （1 mmHg=0，133 kPa），腹部膨隆，可及胎心胎動(dòng)，羊水清，宮口未開，入院診斷：孕1產(chǎn)0孕33+周LOA待產(chǎn)，胎膜早破，先兆早產(chǎn)，妊娠期糖尿病，乙型病毒性肝炎表面抗原攜帶者。告知胎兒先天異常（包括染色體異常）可能，給予地塞米松促進(jìn)胎肺成熟、硫酸鎂抑制宮縮治療，20∶ 30血WBC 7，6×109 L-1， N 80，4%，Hg 114 g/L，PLT 117×109 L-1，CRP 3，1 mg/L。破膜12 h起給予頭孢西丁納針2，0 g，2次/d預(yù)防感染。

5月23日20∶ 50聽胎心75次/min，陰道檢查發(fā)現(xiàn)血性羊水、宮口未開、未觸及臍帶組織，無宮縮，子宮張力不高，立即行術(shù)前準(zhǔn)備，查血常規(guī)、血凝、B超，B超提示胎心68次/min，胎動(dòng)未見，AFI=10，7 cm，胎盤與宮壁及宮腔內(nèi)未見明顯異?；芈?。持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)顯示60～80次/min，血性羊水及暗紅色血液似月經(jīng)量，考慮胎兒先天異常風(fēng)險(xiǎn)家屬拒絕急診剖宮產(chǎn)。21∶ 20血WBC 13，7×109 L-1， N 85，8% ，Hg 107 g/L，PLT 118×109 L-1，血凝結(jié)果正常，考慮急性胎兒窘迫原因不清，不排除“胎盤早剝”或“胎兒先天異?！币鹂赡埽律鷥侯A(yù)后不良可能性大，產(chǎn)婦及家屬?zèng)Q定放棄胎兒，21∶ 30胎心消失。5月24日2∶ 00點(diǎn)孕婦體溫38，5 ℃，脈搏125次/min，經(jīng)物理降溫后好轉(zhuǎn)，8∶ 00體溫38，0 ℃，血WBC 13，7×109 L-1， N 86，6% ，Hg 105 g/L，PLT 116×109 L-1，出現(xiàn)規(guī)律性下腹痛，產(chǎn)程進(jìn)展順利，于5月24日15∶ 55娩出死胎，體質(zhì)量2250 g，死胎眼距寬，腹部膨隆，外觀未見其他畸形，后羊水血性250 mL，未聞及臭味，臍帶長(zhǎng)50 cm，質(zhì)脆，胎兒端長(zhǎng)約10 cm的臍靜脈較表淺，距臍輪1 cm處見破口0，3 cm，表面覆蓋凝血塊（圖1），胎盤16 cm×17 cm×1 cm，未見明顯凝血塊壓跡，臍帶胎盤組織送病理檢查，拒絕小尸體解剖。產(chǎn)后頭孢西丁2，0 g，2次/d共48 h預(yù)防感染，16∶ 00體溫37，0 ℃，5月25日6∶ 00體溫36，7 ℃，8∶ 00血WBC 15×109 L-1， N 84，6% ，Hg 110 g/L，PLT 124×109 L-1，CRP 56，8 mg/L，子宮收縮好、無壓痛、惡露量少色暗紅。病檢報(bào)告：胎膜、臍帶組織中見大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，胎膜炎Ⅲ期Ⅲ級(jí)，臍帶炎（圖2）。5月26日出院，出院診斷：孕1產(chǎn)1孕33+周LOA平產(chǎn)死胎，胎膜早破，絨毛膜羊膜炎，臍帶炎，臍帶血管破裂，妊娠期糖尿病，乙型病毒性肝炎表面抗原攜帶者。

2 討論

臍帶血管破裂報(bào)道病例不多，發(fā)病率不清。1929年Douglas首次報(bào)道了自發(fā)性臍帶破裂病例[1]，李智慧[2]2001年報(bào)道相關(guān)病例。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院年分娩數(shù)約12 000人次，此患者為首例臍帶血管破裂病例。

文獻(xiàn)報(bào)道表明，宮內(nèi)臍帶血管破裂與臍帶附著異常（球拍裝胎盤、帆狀胎盤）[3-6]、臍帶炎癥[3，7-8]、臍帶過短[9-10]、宮腔壓力巨變（胎膜早破、宮縮過強(qiáng)）[11]、臍帶發(fā)育不良（華通膠發(fā)育不良、臍血管壁發(fā)育不良）[10，12]及助產(chǎn)有關(guān)[10，13]，另外分娩方式如水中分娩可能會(huì)增加相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[14]。臍帶過短可同時(shí)并發(fā)其他產(chǎn)科并發(fā)癥如胎兒先天異常、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎心消失等[15]。此外，異常的胎動(dòng)如胎兒打嗝可能與臍帶血流異常甚至臍帶受壓有關(guān)[16]。

臍帶血管破裂大部分發(fā)生在產(chǎn)程中，也有病例發(fā)生在臨產(chǎn)前，發(fā)生在產(chǎn)程中的臍帶血管破裂可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎心變化從而干預(yù)以挽救胎兒生命，但臨產(chǎn)前的臍帶血管自發(fā)破裂卻不易被發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生會(huì)給胎兒帶來災(zāi)難性后果。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的25例臍帶血管破裂病例中，產(chǎn)程中發(fā)生17例[5-14，16-18，21-24]，圍產(chǎn)兒死亡5例（29，41%）[5，7，12，22-23]，臨產(chǎn)前發(fā)生8例[1-4，10，13，19-20]，圍產(chǎn)兒死亡4例（50%）[1，10，13，20]。國(guó)內(nèi)12例病例中圍產(chǎn)兒死亡3例（25%）[5，10，12]，國(guó)外13例病例中圍產(chǎn)兒死亡6例（46，15%）[1，7，13，20，22-23]。國(guó)內(nèi)死亡率較低可能與21世紀(jì)國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率較高及診治水平提高有關(guān)，且國(guó)外僅20世紀(jì)報(bào)道的7例病例中死胎率高達(dá)4例（57，14%）[1，13，22-23]，而國(guó)內(nèi)20世紀(jì)無報(bào)道。國(guó)內(nèi)報(bào)道多數(shù)為胎盤臍帶大體病理結(jié)果，如行顯微鏡下檢查可能發(fā)現(xiàn)更多相關(guān)原因。

多數(shù)臍帶血管破裂表現(xiàn)為胎兒失血、貧血、胎心減慢至消失，破膜或分娩后見血性羊水及陰道流血；但有的臍帶斷裂病例卻無胎兒失血表現(xiàn)[16，22]，可能與臍帶血管有別于其他血管特異的解剖結(jié)構(gòu)即高度發(fā)達(dá)的能痙攣性收縮的動(dòng)脈中層有關(guān)[24]。這一定程度上可解釋部分嬰兒分娩后不需結(jié)扎臍帶仍無失血的結(jié)局[25]，也印證了臍帶血管破裂致死胎原因主要是缺氧而非失血的報(bào)道[22]。

本例患者胎膜早破后出現(xiàn)胎心減速、血性羊水、陰道流血及胎心消失。根據(jù)分娩后所見及病檢報(bào)告分析：產(chǎn)婦存在嚴(yán)重的胎膜和臍帶炎，且臍帶胎兒端臍靜脈附著表淺，胎膜炎致胎膜早破，臍帶炎致臍帶質(zhì)脆及臍帶完全破裂，臍帶血管破裂導(dǎo)致的胎兒失血缺氧是胎兒死亡的主要原因。但患者胎膜早破后羊水清，無發(fā)熱，無心率加快，血象及CRP均在正常范圍，在胎心發(fā)生減慢前未見胎心增快表現(xiàn)，分娩當(dāng)天出現(xiàn)一過性發(fā)熱，但很快降至正常，胎兒胎盤娩出后未聞及臭味，故在病檢結(jié)果報(bào)告前未診斷宮內(nèi)感染，由于產(chǎn)前及產(chǎn)后未行宮頸和宮腔分泌物檢查，故未找到宮內(nèi)感染的病原學(xué)證據(jù)。可見亞臨床宮內(nèi)感染單純依靠臨床表現(xiàn)和/或?qū)嶒?yàn)室檢查不易發(fā)現(xiàn)，但可能已經(jīng)造成胎兒宮內(nèi)損傷如腦損傷和/或附屬物炎癥，進(jìn)而出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如臍帶血管破裂、新生兒腦癱及產(chǎn)褥感染等。胎膜早破患者中28%～50%羊水細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，對(duì)此類患者盡早進(jìn)行宮頸分泌物檢查排除宮內(nèi)感染并給抗生素治療，詳細(xì)告知胎膜早破可能的病因及后果，分娩過程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心胎動(dòng)及羊水形狀以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理與胎膜早破有關(guān)的母嬰并發(fā)癥。

盡管臍帶長(zhǎng)短、粗細(xì)在產(chǎn)前檢查中無法甄別，但超聲可辨別臍帶附著異常、臍血管異常及纏繞情況，對(duì)于帆狀及球拍狀胎盤產(chǎn)婦需密切監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、胎心變化及羊水性狀。對(duì)存在上述高危因素的患者出現(xiàn)胎動(dòng)異常、胎心變化和/或血性羊水甚至陰道流血者需警惕臍帶血管破裂可能并積極處理以改善妊娠結(jié)局，對(duì)于有不良妊娠結(jié)局者，產(chǎn)后仔細(xì)檢查記錄胎兒和妊娠附屬物情況必要時(shí)行分泌物培養(yǎng)及病理檢查從而明確病因并為治療做指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

[1]Douglas LH. Spontaneous seveRance of umbilical coRd [J]. Am J Obstet Gynecol， 1929， 20：254.

[2] 李智慧. 球拍狀胎盤臍帶根部血管自發(fā)破裂1例[J]. 廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)， 2001， 17（2）： 150-151.

[3] KumaR A， Kaplan C， MokRian S， et al. Intact newboRn suRvival afteR spontaneous umbilical coRd vasculaR RuptuRe befoRe laboR [J]. Obstet Gynecol， 2012， 120（2 Pt 2）： 489-490.

[4] 李慧. 球拍狀胎盤臍帶根部血管自發(fā)破裂1例[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊， 2012， 39（17）： 118.

[5] 周麗蓉，姚春芬，歐陽瑞霞. 臍血管破裂出血誤診為胎盤早剝[J].臨床誤診誤治， 2009， 22（4）：27.

[6] 陳小燕，張敏，趙世怡，等. 球拍狀胎盤并臍血管破裂胎盤早剝的超聲表現(xiàn)1例[J]. 中國(guó)超聲診斷雜志， 2005，6（11）：877-878.

[7] Schmidt WA， Affleck JA， Jacobson SL. Fatal fetal hemoRRhage and placental pathology. RepoRt of thRee cases and a new setting [J]. Placenta， 2005， 26（5）：419-431.

[8] Chasen ST， BaeRgen RN. NecRotizing funisitis with intRapaRtum umbilical coRd RuptuRe [J]. J PeRinatol， 1999， 19（4）：325-326.

[9] 吳穎元，孔欣，荊超波，等. 宮內(nèi)臍帶過短并臍帶破裂1例[J].武警醫(yī)學(xué)， 2007，18（1）：56.

[10]蔣淑卿，丁淑珍. 自發(fā)性臍帶及其血管斷裂誤診2例[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2002，2（2）：316.

[11] 徐春花，邢麗君，孫淑娥. 產(chǎn)時(shí)臍帶血管破裂胎兒成活1例[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2002， 24（9）： 544.

[12] 李紅英，程蘭君，徐平莉. 臍動(dòng)脈自發(fā)性破裂致宮內(nèi)出血1例[J]. 蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2005， 5（4）： 48-49.

[13] Itskovitz J， FRiedman M， PeRetz BA， et al. IntRauteRine RuptuRe of the umbilical coRd duRing deliveRy [J]. EuR J Obstet Gynecol RepRod Biol， 1980， 10（1）：35-40.

[14] Kalf K， HochstRasseR L， LapaiRe O， et al. SeveRe neonatal blood loss due to umbilical coRd RuptuRe in an undeRwateR biRth [J]. Z GebuRtshilfe Neonatol， 2011， 215（1）：41-44.

[15] KRakowiak P， Smith EN， deBRuyn G， et al. Risk factoRs and outcomes associated with a shoRt umbilical coRd [J]. Obstet Gynecol， 2004， 103（1）：119-127.

[16] WalkeR C， WaRd J. IntRapaRtum umbilical coRd RuptuRe [J]. Obstet Gynecol， 2009， 113（2 Pt 2）：552-554.

[17] 周桂云.臍帶過短致胎盤胎兒面血管破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫1例[J]. 中國(guó)綜合臨床， 2008， 24（13）：105.

[18] 鄧玉梅. 1例臍帶胎盤連接處血管破裂出血病人的急救護(hù)理[J]. 全科護(hù)理， 2008， 6（7）：656.

[19] 鄧春霞，張凡. 臍帶自發(fā)破裂胎兒成活一例報(bào)告[J]. 北京醫(yī)學(xué)， 2005，27（4）：251.

[20] Socolov R， BoeRu C， Socolov D， et al. Antenatal incomplete RuptuRe of the umbilical coRd. A case RepoRt [J]. Rev Med ChiR Soc Med Nat Iasi， 2004， 108（2）：413- 415.

[21] Naidu M， Nama V， KaRoshi M， et al. Umbilical coRd RuptuRe： a case RepoRt and Review of liteRatuRe [J]. Int J FeRtil Womens Med， 2007， 52（2/3）：107-110.

[22] Bowles H， McKee R. RuptuRes of the umbilical coRd with a case of intRapaRtum RuptuRe of all thRee vessels [J] .Calif Med， 1949， 70（5）：422-423.

[23] McClintok K. IntRa-uteRine RuptuRe of umbilical coRd. [J]. BR Med J， 1943， 1（4292）：446.

[24] Spivack M. Anatomic peculiaRities of human umbilical coRd and theiR clinical significance [J]. Am J Obstet Gynecol， 1946，52： 387-401.

[25]Siddall RS. ExtRamembRanous pRegnancy[J]. Am J Obstet Gynecol，1946，51：897-900.

（收稿日期：2013-06-20）

（本文編輯：鄭辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，026

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（ 81300501）

作者單位：310006 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科

通信作者：楊小福，Email：yangxiaofu@zju，edu，cn

P105-107