王建娜

臨床論叢

17例布魯菌病病例分析

王建娜

目的分析布魯菌病的臨床資料，查找誤診原因，使臨床醫(yī)生對(duì)本病及早做出正確診斷。方法收集我院感染內(nèi)科1995—2013年確診的17例布魯菌病患者的臨床資料，對(duì)其流行病學(xué)史、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療等資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果17例患者中有羊、牛等接觸史13例，曾食用羊肉（羊肉串和涮羊肉）2例，無(wú)明顯接觸史2例。在首診就診時(shí)均被誤診為其他疾病。17例患者均有高熱，伴畏寒13例，多汗11例，體質(zhì)量減輕8例，頭痛8例，脾腫大7例，肝腫大6例，關(guān)節(jié)痛5例，淋巴結(jié)腫大5例，腰痛1例，生殖系統(tǒng)受累1例。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能指標(biāo)15例有不同程度異常，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白均升高13例，血培養(yǎng)布魯菌陽(yáng)性9例，布魯菌虎紅玻片凝集試驗(yàn)（RBPT）陽(yáng)性17例，試管凝集試驗(yàn)（STA）陽(yáng)性17例（1∶400～1∶800）。采用多西環(huán)素聯(lián)合利福平或聯(lián)合鏈霉素治療后患者均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論布魯菌病臨床癥狀不典型，易誤診，對(duì)發(fā)熱原因不明患者，醫(yī)務(wù)人員要警惕本病。

布魯桿菌??；流行病學(xué)；診斷,鑒別；誤診；臨床特征

布魯菌病是由布魯菌侵入機(jī)體引起的一種人獸共患傳染病，屬于自然疫源性疾病。我國(guó)內(nèi)蒙古、吉林等牧區(qū)多見(jiàn)。近幾年農(nóng)村和城市中布魯菌病患者明顯增多。人類(lèi)布魯菌病是一種潛在的威脅生命的多系統(tǒng)疾病[1]，可侵犯全身多臟器、多系統(tǒng)。由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且缺乏特異性，早期很容易被誤診、漏診。我院感染內(nèi)科共接診17例布魯菌病患者，所有患者均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輾轉(zhuǎn)反復(fù)就診、治療無(wú)效后轉(zhuǎn)入我院?，F(xiàn)將患者資料進(jìn)行回顧性分析，旨在幫助臨床醫(yī)生對(duì)本病及時(shí)作出準(zhǔn)確診斷。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 我院感染內(nèi)科1995年3月—2013年7月接診的17例布魯菌病患者，其中男12例，女5例，年齡18～62歲，平均（45.1±12.1）歲。

1.2 方法 對(duì)17例患者的流行病學(xué)史、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療等資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有流行病學(xué)接觸史。（2）臨床癥狀和體征排除其他疑似疾病。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：病原分離、試管凝集試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。凡具備（1）（2）和（3）項(xiàng)中任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可確診[2]。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 本組患者17例。職業(yè)分別為農(nóng)民13例，教師1例，工人3例。居住地為天津市各郊縣11例，市內(nèi)六區(qū)3例，河北省3例。有羊、牛等接觸史13例，曾食用羊肉（羊肉串和涮羊肉）2例，無(wú)明顯接觸史2例。

2.2 首診情況 17例患者均以發(fā)熱為主要癥狀來(lái)我院就診，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)治療，曾接受抗生素、抗結(jié)核藥、抗病毒藥、激素等治療。早期曾誤診為上呼吸道感染9例，骨關(guān)節(jié)病2例，風(fēng)濕病2例，病毒性肝炎1例，附件炎1例，流行性出血熱1例，腰椎結(jié)核1例。從發(fā)病到最終確診為1.5～5個(gè)月。

2.3 臨床表現(xiàn) 17例患者均有高熱，最高體溫39～40℃，以午后、夜間為重。其中間歇熱8例，不規(guī)則發(fā)熱9例。伴畏寒13例，多汗11例，體質(zhì)量減輕8例，頭痛8例，脾腫大7例，肝腫大6例，關(guān)節(jié)痛5例，包括雙腕關(guān)節(jié)1例，肘、膝關(guān)節(jié)1例，肩關(guān)節(jié)3例，淋巴結(jié)腫大5例，腰痛1例，生殖系統(tǒng)受累1例。

2.4 輔助檢查 （1）血常規(guī)：15例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，2例＜4×109/L。4例血小板＜100×109/L ，3例血紅蛋白＜110 g/L，淋巴細(xì)胞＞0.4者9例，單核細(xì)胞升高5例。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常。（2）尿常規(guī)：16例正常，另1例紅細(xì)胞（++）、蛋白質(zhì)（+）、葡萄糖（+++）。（3）肝功能：15例有不同程度異常。4例白蛋白＜37 g/L，8例白蛋白/球蛋白＜1.5，10例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＞40 U/L，12例天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）＞40 U/L，3例總膽紅素＞20 μmol/L，5例γ谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）＞50 U/L。（4）腎功能：16例正常，1例肌酐＜62 μmol/L。（5）影像學(xué)檢查：外科B超示脾腫大7例，肝腫大6例，淋巴結(jié)腫大2例。婦科B超示右側(cè)輸卵管炎性包塊1例。MRI示骶髂關(guān)節(jié)炎1例。（6）血培養(yǎng)和凝集試驗(yàn)：布魯菌陽(yáng)性9例，布魯菌虎紅玻片凝集試驗(yàn)（RBPT）陽(yáng)性17例，試管凝集試驗(yàn)（STA）陽(yáng)性17例（1∶400～1∶800）。（7）骨髓象：有3例行骨髓穿刺，增生明顯活躍1例。（8）其他：紅細(xì)胞沉降率升高13例，C反應(yīng)蛋白＞8 mg/L 13例。冷凝集試驗(yàn)（-）、肺炎支原體（-）、抗結(jié)核抗體（-）、免疫全項(xiàng)（-）、流行性出血熱抗體（-）。

2.5 診斷過(guò)程 17例患者均以發(fā)熱為主要癥狀，高熱但不規(guī)則，無(wú)明顯局部癥狀，使用抗菌藥物、退熱藥后體溫可降至正常，停藥后復(fù)升。紅細(xì)胞沉降率升高、C反應(yīng)蛋白升高。為鑒別診斷，進(jìn)一步行冷凝集試驗(yàn)、抗結(jié)核抗體等多項(xiàng)輔助檢查，結(jié)果均陰性，逐一排除其他診斷。血培養(yǎng)顯示布魯菌陽(yáng)性9例，結(jié)合流行病學(xué)史，行布魯菌血清凝集試驗(yàn)，17例全部陽(yáng)性，符合布魯菌病診斷。

2.6 治療 高熱患者進(jìn)行物理降溫或應(yīng)用復(fù)方氨林巴比妥等退熱藥；頭痛、關(guān)節(jié)痛者使用鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥，癥狀均得到緩解。在復(fù)方甘草酸苷等保肝藥物基礎(chǔ)上，抗病原菌治療采用多西環(huán)素（100 mg/次，2次/d，口服）聯(lián)合利福平（200 mg/次，3次/d，口服）或聯(lián)合鏈霉素（0.75 g/次，1次/d，肌內(nèi)注射）。3周為1療程，間斷1周后再行第2療程，共需6周以上?；颊唧w溫均在用藥后2～4 d恢復(fù)正常，其中1例女性累及生殖系統(tǒng)，經(jīng)多西環(huán)素、鏈霉素聯(lián)合用藥2周后，B超顯示輸卵管炎性包塊消失。所有患者病情有效控制后轉(zhuǎn)天津市第二人民醫(yī)院繼續(xù)完成療程治療。

3 討論

3.1 流行病學(xué)特點(diǎn) 帶菌的羊、牛等家畜為本病常見(jiàn)傳染源。病畜受感染后，易流產(chǎn)或死胎，與文獻(xiàn)報(bào)道奶牛因感染布魯菌導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生時(shí)間一致[3]。其陰道分泌物、娩出物特別具傳染性，而皮毛、各臟器、乳汁、尿液等也常染菌。人經(jīng)皮膚、黏膜、消化道、呼吸道等易被感染。近年來(lái)經(jīng)消化道傳染有逐年增加的趨勢(shì)，而且該種傳染方式比接觸家畜致病者癥狀輕且不典型，類(lèi)似感冒，更易誤診。有學(xué)者研究顯示約55.2%患者無(wú)直接接觸史[4]，因此對(duì)于長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱患者，即使沒(méi)有明確流行病學(xué)史也要考慮本病可能。

3.2 臨床癥狀復(fù)雜多樣 布魯菌病的實(shí)質(zhì)是致病菌隨單核巨噬細(xì)胞擴(kuò)散至全身組織，不能完全清除，成為反復(fù)發(fā)作的菌血癥、毒血癥。布魯菌病累及組織器官?gòu)V泛，除常見(jiàn)癥狀外，還可以不同形式表現(xiàn)出來(lái)，如肝炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、血液病等[5]，極易誤診為其他疾病。張瑞娟等[6]分析發(fā)現(xiàn)，布魯菌病從發(fā)病到確診平均時(shí)間為52.5 d，誤診率達(dá)45.5%。發(fā)熱為本病主要臨床癥狀，近年來(lái)典型的波浪熱已不多見(jiàn)，替代為持續(xù)性高熱、弛張熱、不規(guī)則熱或長(zhǎng)期低熱。常伴有乏力、食欲不振、體質(zhì)量減輕、全身酸痛等癥狀，易誤診為肺炎支原體肺炎、結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。布魯菌病常累及骨關(guān)節(jié)，如腰、骶、肩、肘、膝等，占20%～85%[4]，以負(fù)重關(guān)節(jié)為主，常引起脊柱炎，在臨床和影像學(xué)方面與脊椎結(jié)核有許多相似表現(xiàn)，極易誤診[7]。布魯菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)稱為神經(jīng)性布魯菌病，較常見(jiàn)為腦膜炎或腦膜腦炎，常有頭痛、惡心、嘔吐、頸抵抗等癥狀。侵犯肝脾可引起輕度肝脾大、肉芽腫和慢性化膿性疾病，甚至急性肝炎[8]。肝炎是布魯菌病常見(jiàn)并發(fā)癥，但無(wú)典型癥狀，通常表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高，黃疸則少見(jiàn)[9]。淋巴結(jié)腫大與感染方式有關(guān)，頸部、頜下淋巴結(jié)腫大多為消化道傳染，接觸性傳染者多是在腋下或腹股溝。泌尿生殖系統(tǒng)受累占2%～10%，常見(jiàn)為睪丸炎、輸卵管炎等。本組研究結(jié)果均與相關(guān)報(bào)道一致。

3.3 易誤診原因 （1）本病職業(yè)特點(diǎn)已不明顯，各人群均可受感染，沒(méi)有明確流行病學(xué)證據(jù)也可發(fā)病。（2）臨床癥狀越發(fā)不典型，波浪熱伴關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大等典型癥狀已不多見(jiàn)，可能以單一系統(tǒng)癥狀或以某些并發(fā)癥形式表現(xiàn)。有些臨床醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)拓寬診斷思路。

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（2013-08-01收稿 2013-10-25修回）

（本文編輯 李鵬）

Review and Analysis of 17 Patients with Brucellosis

WANG Jianna
Department of Prevention and Health Care,The Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300211,China

ObjectiveTo find reasons of the misdiagnosis by analyzing the medical cases of brucellosis,in order to make the correct diagnosis for brucellosis as soon as possible.MethodsSeventeen confirmed cases were collected from 1995—2013.The epidemiological,clinical,laboratory and treatment data were retrospectively analyzed.ResultsAmong 17 cases,13 cases had a history of close contact with sheep or cattle,2 cases had a history of eating mutton(mutton string and mutton hotpot)and 2 cases had no history of exposure.The primary diagnosis was not brucellosis for all 17 cases.The symptoms of high fever,chills,sweat,weight loss,headache,splenomegaly,hepatomegaly,joint pain,lymph node enlargment,low back pain and reproductive system involvement were found in 17,13,11,8,8,7,6,5,5,1 and 1 cases respectively.Fifteen cases had different degrees of abnormal liver function indicators.The values of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein were increased in 13 cases.The blood culture for brucella was positive in 9 cases.Both RBPT and STA tests were positive in 17 cases.After treatment with the combination of doxycycline and rifampicin or streptomycin,all patients improved and were discharged from hospital.ConclusionClinical symptoms of brucellosis are not typical and easy to be misdiagnosed.We should pay attention to the patients with fever of unknown origin.

brucellosis;epidemiology;diagnosis,differential;diagnostic errors;clinical feature

R516.7 【

】 B 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.027

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院預(yù)防保健科（郵編300211）