鄭 超 顧恩華 王淑珍

局麻復(fù)合咪達(dá)唑侖和舒芬太尼在眼科整形手術(shù)中的觀察

鄭 超 顧恩華△王淑珍

目的觀察局麻復(fù)合咪達(dá)唑侖、舒芬太尼用于眼科整形手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。方法將160例患者（ASAⅠ～Ⅱ）按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組80例。Ⅰ組：只采用局麻；Ⅱ組：局麻基礎(chǔ)上復(fù)合咪達(dá)唑侖(0.05 mg·kg-1)、舒芬太尼(0.1 μg·kg-1)。分別記錄入手術(shù)室后、局麻時、手術(shù)開始、開始后20 min和術(shù)畢時的腦電雙頻指數(shù)（BIS）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）和視覺模擬評分（VAS）。記錄術(shù)中有無低氧血癥、呼吸暫停、躁動、惡心、嘔吐等并發(fā)癥及手術(shù)時間。結(jié)果2組患者年齡、性別、體質(zhì)量及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Ⅱ組BIS值在局麻、手術(shù)開始及開始后20 min較入室后顯著降低（P＜0.05)。Ⅰ組SBP、DBP及HR在局麻、手術(shù)開始及開始后20 min及術(shù)畢時較入室時升高，RR在局麻、手術(shù)開始及開始后20 min較入室后增快（均P＜0.05）。Ⅱ組給藥后SBP、DBP、HR及RR均有所下降（P＜0.05）。Ⅱ組SBP、DBP、HR及RR在局麻至術(shù)畢時均低于Ⅰ組。在局麻注射和手術(shù)期間Ⅰ組VAS的分?jǐn)?shù)高于Ⅱ組（P＜0.05），Ⅰ組躁動15例，高于Ⅱ組的3例，Ⅱ組惡心3例，低氧血癥3例，無呼吸暫停者。結(jié)論局麻復(fù)合適宜劑量的咪達(dá)唑侖、舒芬太尼適用于眼科整形手術(shù)的麻醉，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，患者舒適度高，并發(fā)癥少。

麻醉，局部；咪達(dá)唑侖；舒芬太尼；催眠藥和鎮(zhèn)靜藥；鎮(zhèn)痛藥；外科，整形；眼外科手術(shù)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月—2012年9月ASAⅠ～Ⅱ級行眼科整形手術(shù)患者160例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組80例。Ⅰ組：局麻組。Ⅱ組：局麻復(fù)合組。手術(shù)操作均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資深眼眶整形醫(yī)生實(shí)施。排除肥胖（體質(zhì)指數(shù)＞30 kg/m2）、胃食管反流、嚴(yán)重心血管疾病、精神疾病、智力障礙和長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥的患者。2組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉方法 麻醉方法經(jīng)院方倫理委員會同意。術(shù)前禁食水8 h，入手術(shù)室后，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和呼吸頻率（RR）。術(shù)中常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，流量2 L·min-1。靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。Ⅰ組局麻，局部浸潤麻醉用藥為（50∶50的布比卡因5 g/L和2%利多卡因加上1∶200 000腎上腺素）。進(jìn)行常規(guī)觀察，如果患者感覺不適或依據(jù)監(jiān)測指標(biāo)的變化可再次給予局部麻醉。Ⅱ組在建立靜脈通道后給予止吐劑鹽酸托烷司瓊4 mg，咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1和舒芬太尼0.04 μg·kg-1，5 min后舒芬太尼 0.06 μg·kg-1，再由術(shù)者進(jìn)行局部麻醉并開始手術(shù)。手術(shù)過程中若患者主訴疼痛或不舒服煩躁可單次追加舒芬太尼0.025 μg·kg-1、咪達(dá)唑侖0.025 mg·kg-1。術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥、呼吸暫停等鎮(zhèn)靜過深表現(xiàn)時可托下頜、喚醒等使之恢復(fù)。

1.3 觀察項(xiàng)目 分別記錄入手術(shù)室后、局麻時、手術(shù)開始時、開始后20 min和術(shù)畢時的BIS值、SBP、DBP、HR、RR、SpO2。記錄術(shù)中有無低氧血癥（SpO2＜0.90，持續(xù)10 s以上）、呼吸暫停（無呼吸時間＞15 s）、躁動、惡心、嘔吐等并發(fā)癥及手術(shù)時間。由另一位不參與本研究的麻醉醫(yī)師采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評價患者在局麻注射和手術(shù)期間的疼痛程度。術(shù)者在術(shù)中也可通過患者表情和語言線索對患者進(jìn)行評估。0分：無痛；1～3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有強(qiáng)烈難忍的疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示。采用重復(fù)測量資料的方差分析和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BIS值、血壓、心率等指標(biāo)比較 Ⅰ組SBP、DBP以及HR在局麻、手術(shù)開始及開始后20 min及術(shù)畢時較入室時升高，RR在局麻、手術(shù)開始及開始后20 min較入室時增快（P＜0.05）。Ⅱ組BIS值在局麻時、手術(shù)開始時及開始后20 min較入室時降低（P＜0.05)。Ⅱ組給藥后SBP、DBP、HR及RR較Ⅰ組均有所下降（P＜0.05），見表2。SBP、DBP、HR、RR及BIS值在不同時間、不同麻醉方法之間存在差異，時間與麻醉方法之間存在交互效應(yīng)（均P＜0.01），見表3。

2.2 疼痛評分及并發(fā)癥比較 在局麻注射和手術(shù)期間Ⅰ組的VAS分?jǐn)?shù)高于Ⅱ組，Ⅰ組手術(shù)期間疼痛評分低于局麻注射疼痛評分（t=13.672，P＜0.05），Ⅱ組手術(shù)期間疼痛評分與局麻注射疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.894，P＞0.05）。躁動、追加麻醉比例及局麻藥用量Ⅰ組均高于Ⅱ組（P＜0.05），見表4。Ⅰ組4例（5.0%）切口疼，體位變動，用手阻止，高聲呼叫，心率、血壓驟升，術(shù)中多次不斷詢問何時結(jié)束手術(shù)，術(shù)野滲血明顯。Ⅱ組27例（33.8%）入睡，術(shù)中可喚醒，配合醫(yī)生指令，無轉(zhuǎn)為全身麻醉者。僅有2例（2.5%，1例上瞼下垂和1例基底細(xì)胞癌切除）患者表示將來手術(shù)不愿接受鎮(zhèn)靜，主要原因是惡心、疼痛和知曉。術(shù)后即刻詢問手術(shù)過程的記憶，Ⅰ組80例，Ⅱ組29例對此有記憶。

Table 1 Comparison of the general condition between two groups of patients表1 2組患者一般狀況比較 （n=80）

Table 2 Changes of hemodynamics,respiratory rate and BIS between two groups表2 2組患者血流動力學(xué)、呼吸頻率和BIS值的變化 （n=80,±s）

Table 2 Changes of hemodynamics,respiratory rate and BIS between two groups表2 2組患者血流動力學(xué)、呼吸頻率和BIS值的變化 （n=80,±s）

a與入室時比較，b與Ⅰ組比較，P＜0.05;1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)BIS SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）RR（次/min）組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組入室時95.1±2.7 95.5±2.2 120.1±11.9 120.3±11.6 68.9±7.1 67.9±9.4 79.9±11.3 80.0±12.1 18.1±1.7 17.0±2.7局麻時95.5±2.2 74.4±3.9ab140.2±13.3a115.2±11.0ab85.2±10.3a64.2±11.7ab88.9±12.0a69.1±12.5ab19.1±3.3a13.9±3.3ab手術(shù)開始時95.8±1.8 75.2±3.0ab137.7±10.8a117.6±11.9ab83.3±10.7a65.7±13.0ab91.8±13.7a71.8±14.3ab19.4±2.6a14.9±3.2ab手術(shù)開始后20 min 95.4±2.5 74.4±3.9ab136.6±12.5a121.9±13.3b84.5±11.0a67.8±11.4b91.8±13.6a74.2±12.8ab19.1±2.5a14.2±2.5ab術(shù)畢時94.3±2.5 94.6±3.4 137.0±12.5a120.0±13.7b82.0±8.7a69.1±10.4ab89.9±12.8a79.9±12.9b18.1±2.5 17.2±2.1b

Table 3 Results of repeated measures analysis of variance of hemodynamics,respiratory rate and BIS between two groups表3 2組患者血流動力學(xué)、呼吸頻率和BIS值的重復(fù)測量方差分析結(jié)果 （F值）

Table 4 Comparison of the VAS score and complications between two groups of patients表4 2組患者VAS評分和并發(fā)癥比較（n=80）

3 討論

眼局部麻醉常因?yàn)樽⑸渎樽硭幎够颊吒械讲贿m，鎮(zhèn)痛作用不完全，患者焦慮、疼痛，術(shù)野出血，身體亂動難以配合手術(shù)，影響手術(shù)進(jìn)度和效果。而清醒鎮(zhèn)靜可提高患者的痛閾、消除不良情緒，減少對傷害性刺激的記憶，又能夠隨時喚醒。清醒鎮(zhèn)靜已廣泛應(yīng)用于整形外科手術(shù)及重癥監(jiān)護(hù)室[4-5]。

隋靜湖等[5]觀察咪達(dá)唑侖、丙泊酚復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在時間短、手術(shù)范圍小的整形外科手術(shù)中的應(yīng)用，結(jié)果表明鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，患者舒適度高、恢復(fù)快。但術(shù)中SBP、DBP明顯下降。本研究Ⅱ組采用相同誘導(dǎo)劑量的咪達(dá)唑侖和舒芬太尼，由于眼科整形手術(shù)時間較短，無需麻醉維持。采用BIS監(jiān)測，維持麻醉深度70～80的淺睡眠狀態(tài)，可喚醒，服從指令，配合眼球運(yùn)動，可解除多數(shù)患者的痛苦和焦慮，并可用來指導(dǎo)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量。丙泊酚對呼吸及心血管系統(tǒng)有明顯抑制作用[6]，與咪達(dá)唑侖和舒芬太尼復(fù)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同或相加作用，因而導(dǎo)致血壓、心率顯著下降，呼吸抑制發(fā)生率較高甚至呼吸暫停，不益于有心血管病的老年患者，因此本試驗(yàn)未給予丙泊酚。

咪達(dá)唑侖對心血管影響輕微，具有順行性遺忘作用，可有效消除患者對傷害性刺激的記憶[7]。本研究在術(shù)后詢問手術(shù)過程的記憶，Ⅰ組全部80例，Ⅱ組29例對此有記憶。阿片類藥物鎮(zhèn)痛性強(qiáng)，最常見的不良反應(yīng)為呼吸抑制（有時是致命的），惡心嘔吐（眼壓升高，術(shù)中發(fā)生影響操作，污染傷口，致使手術(shù)效果不佳或失敗）。舒芬太尼在阿片制劑中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)，臨床效價為芬太尼的5～10倍，不良反應(yīng)較少，小劑量應(yīng)用時不易發(fā)生呼吸抑制[8]。本研究中Ⅱ組僅3.75%的患者發(fā)生低氧血癥，通過托下頜、喚醒后血氧得以恢復(fù)。舒芬太尼在術(shù)前分兩次給藥可減小呼吸抑制的發(fā)生率。Ⅱ組中3.75%的患者產(chǎn)生惡心，在術(shù)前應(yīng)用的止吐劑鹽酸托烷司瓊減少了惡心的發(fā)生。

值得注意的是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是以局部麻醉為基礎(chǔ)的一種麻醉方法，局部麻醉的完善與否直接關(guān)系到麻醉的成敗。Ⅱ組中有4例追加局麻藥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛時，切忌忽視局部麻醉而單純追加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，否則不僅達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)靜效果，反而會因?yàn)樗幬镉昧科蠖鴮?dǎo)致麻醉風(fēng)險。

[1]Edmunds MR,Mrcophth MR,Kyprianou I,et al.Afentanil sedation for oculoplastic surgery:the patient experience[J].Orbit,2012,31(1):53-58.

[2]Mehta S,McCullagh I,Burry L.Current sedation practices:lessons learned from international surveys[J].Anesthesiol Clin,2011,29(4):607-624.

[3]Greenhalgh DL,Kumar CM.Sedation during ophthalmic surgery[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(9):701-707.

[4]Roberts DJ,Haroon B,Hall RI.Sedation for critical ill or injured adults in the intensive care unit:a shifting paradigm[J].Drugs,2012,72(14):1881-1916.

[5] 隋靜湖，劉孝文.咪達(dá)唑侖、丙泊酚復(fù)合舒芬太尼清醒鎮(zhèn)靜在整形外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2012，28（4）：278-281.

[6] 戴體俊，喻田.麻醉藥理學(xué)[M].第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：79-80.

[7]Devlin JW,Roberts RJ.Pharmacology of commonly used analgesics and sedatives in the ICU:benzodiazepines,propofol,and opioids[J].Anesthesiol Clin,2011,29(4):567-585.

[8] 張麗,王冰舒,王芳,等.舒芬太尼用于老年骨科術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛觀察[J].天津醫(yī)藥，2011,39(5):467-468.

（2013-05-17收稿 2013-10-23修回）

（本文編輯 魏杰）

The Evaluation of Local Anesthesia with Midazolam and Sufentanil for Patients in Ophthalmologic Plastic Surgery

ZHENG Chao,GU Enhua,WANG Shuzhen
Department of Anesthesiology,Tianjin Eye Hospital,Tianjin Medical University,Tianjin 300020,China

ObjectiveTo observe the sedative and analgesic effects of local anesthesia with midazolam and sufentanil for patients in ophthalmologic plastic surgery.MethodsA total of 160 patients(ASA I-II)were randomly divided into two group using a random number table,80 cases in each group,groupⅠ:local anesthesia and groupⅡ:local anesthesia with midazolam(0.05 mg/kg)and sufentanil(0.1 μg/kg).Values of bispectral index(BIS),systolic blood pressure(SBP),diastolic blood pressure(DBP),heart rate(HR),respiratory rate(RR),oxyhemoglobin saturation（SpO2)and visual analogue scale(VAS)were recorded after patients entered into the operating room,during the time of injection of local anesthesia,at the beginning of the procedure,20 min after the surgery and after operation.It was also recorded including hypoxemia,apnoea,restlessness,nausea and vomiting and the duration of surgery.ResultsThere were no significant differences in age,gender,weight and duration of surgery between two groups of patients.There was a significantly lower BIS value before injecting local anesthesia,at the beginning of the surgery and 20 min after the surgery compared with that of time point that patients entered into the operating room in groupⅡ(P＜0.05).In groupⅠthere were significantly higher values of SBP,DBP and HR during the injection of local anesthesia,at the beginning of the procedure,20 min after the beginning of the procedure and after the surgery than those of time point that patients entered into the operating room;the value of RR was significantly increased during the injection of local anesthesia,at the beginning of the procedure and 20 min after the beginning of the procedure than that of time point that patients entered into the operating room(P＜0.05).Compared with before anesthesia induction,values of SBP,DBP,HR and RR were significantly decreased in groupⅡ(P＜0.05).There were significantly lower levels of SBP,DBP,HR and RR during the local anesthesia injection to the time after surgery in groupⅡthan those of groupⅠ.The value of VAS was significantly higher during the time of injection of local anesthesia and during the surgery in groupⅠthan that of groupⅡ(P＜0.05).There were 15 patients with restlessness in group I,which were higher than those of groupⅡ(3 patients with restlessness).There were 3 patients with nausea and 3 patients with anoxemia and no apnea in groupⅡ.ConclusionThe conscious sedation with midazolam and sufentanil is an effective anesthetic technique for patients in ophthalmologic plastic surgery.

anesthesia,local;Midazolam;Sufentanil;hypnotics and sedatives;analgesics;surgery,plastic;ophthalmologic surgical procedures在眼科手術(shù)期間，常因注射局部麻醉藥而使患者感到不適，并且鎮(zhèn)痛作用不完全。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可使患者感到舒適并且合作，術(shù)者可以在術(shù)中與患者交流，使有合并癥的老年患者在手術(shù)后幾小時進(jìn)食水并出院[1-2]。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有利于術(shù)者在術(shù)中評估眼瞼高度、輪廓和眼瞼閉合情況，改善手術(shù)效果。然而目前尚沒有一種局麻技術(shù)或鎮(zhèn)靜方法是十分完美或者能夠滿足大多數(shù)的眼科手術(shù)的需求[3]。本研究旨在對局麻復(fù)合咪達(dá)唑侖、舒芬太尼眼科手術(shù)患者進(jìn)行滿意度、有效疼痛分?jǐn)?shù)分析。

R779.7 【

】 A 【DOI】 10.3969/j.issn.0253-9896.2014.03.022

天津醫(yī)科大學(xué)眼科臨床學(xué)院，天津市眼科醫(yī)院麻醉科，天津市眼科重點(diǎn)研究所（郵編300020）

△通訊作者 E-mail:guenhua612@sohu.com