劉 喆 張碧麗

病例報(bào)告

兒童C1q腎病二例

劉 喆 張碧麗△

補(bǔ)體C1q；腎疾病；兒童；C1q腎病

1 病例報(bào)告

例1 男，1歲4個(gè)月。主因浮腫10 d，于2012年9月23日入院。患兒于入院前10 d出現(xiàn)眼瞼浮腫，逐漸波及全身，伴有尿量減少，具體尿量不詳，尿色如常。無(wú)發(fā)熱、皮疹等。既往體健，否認(rèn)腎毒性藥物使用史，否認(rèn)近期疫苗接種史。患兒系抱養(yǎng)兒，家族史不詳。入院時(shí)查體：血壓85∕55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），全身指凹性水腫，心音有力，律齊，雙肺呼吸音粗，腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白定量119 mg·kg-1·d-（11.5 g∕d），血白蛋白12.1 g∕L，總膽固醇（TC）10.32 mmol∕L。凝血酶原時(shí)間（PT）12.7 s，部分活化凝血活酶時(shí)間（APTT）42.1 s，纖維蛋白原（Fg）5.891 g∕L。肌酐41.4 μmol∕L，尿素3.2 mmol∕L，血抗核抗體（ANA）、抗ds-DNA、抗SM抗體、抗SSA、抗SSB均陰性，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陰性。乙肝病毒表面標(biāo)志物：乙肝病毒表面抗體（HBsAb）+，其余陰性。腎活檢光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度彌漫增生，局灶節(jié)段中度加重，腎小管上皮多灶重度空泡變性，腎間質(zhì)部分水腫，小動(dòng)脈未見(jiàn)明顯病變，見(jiàn)圖1。免疫熒光：IgG++，IgA+，IgM+，C3+，C1q+++，系膜區(qū)團(tuán)塊顆粒狀沉積，纖維蛋白相關(guān)抗原（FRA）陰性，見(jiàn)圖2。電鏡：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度增生，系膜區(qū)、副系膜區(qū)團(tuán)塊狀電子致密物沉積，基底膜無(wú)明顯病變，上皮足突大部分融合，腎小管上皮溶酶體增多，腎間質(zhì)無(wú)明顯病變。臨床表現(xiàn)符合原發(fā)性腎病綜合征，結(jié)合病理免疫熒光檢查，診斷為系膜增生性C1q腎病。門(mén)診定期隨訪(fǎng)，足量激素（按潑尼松計(jì)2 mg·kg-1·d-1）口服4周后表現(xiàn)為激素耐藥。給予甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療，CTX累計(jì)劑量150 mg∕kg后，監(jiān)測(cè)尿蛋白仍2+～3+，改為他克莫司0.1 mg·kg-1·d-1口服，并監(jiān)測(cè)血藥濃度，1個(gè)月后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。目前已隨訪(fǎng)1年7個(gè)月，口服他克莫司4個(gè)月余，無(wú)浮腫，監(jiān)測(cè)尿蛋白陰性，病情處于完全緩解期。

例2 男，9歲。主因頭暈、嘔吐1 d，于2013年5月5日入院。入院前1 d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)非噴射性嘔吐，共10余次，無(wú)嘔血及膽汁樣物，無(wú)腹痛、腹脹及發(fā)熱。無(wú)頭痛、抽搐及意識(shí)障礙，無(wú)浮腫，無(wú)尿色、尿量改變。無(wú)皮疹、光過(guò)敏及關(guān)節(jié)腫痛。無(wú)多飲、多尿、夜尿增多。既往體健，否認(rèn)前驅(qū)感染史及既往腎臟病史。入院時(shí)查體：血壓115∕80 mmHg，無(wú)明顯浮腫，心音有力，律齊，雙肺呼吸音粗，腹平軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白定量51 mg·kg-1·d-（11.87 g∕d），血白蛋白14.2 g∕L，TC 9.78 mmol∕L。PT 11.6 s，APTT 31.5 s，F(xiàn)g 4.403 g∕L。肌酐51.6 μmol∕L，尿素4.2 mmol∕L，血ANA、抗ds-DNA、抗SM抗體、抗SSA、抗SSB均陰性，ANCA陰性。乙肝病毒表面標(biāo)志物：HBsAb+，其余陰性。腎B超示雙腎實(shí)質(zhì)彌漫病變。腎活檢光鏡：腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕度彌漫增生，腎小管上皮空泡顆粒變性，腎間及小動(dòng)脈未見(jiàn)明顯病變。免疫熒光：IgG+，IgA+，C3+，C1q++，系膜區(qū)毛細(xì)血管袢團(tuán)塊顆粒狀沉積，F(xiàn)RA陰性，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）陰性，乙型肝炎病毒核心抗原（HBcAg）陰性。臨床表現(xiàn)符合原發(fā)性腎病綜合征，結(jié)合病理結(jié)果診斷為系膜增生性C1q腎病?？诜懔考に兀ò礉娔崴捎?jì)60 mg∕d）4周，表現(xiàn)為激素耐藥。給予CTX沖擊治療1次（家屬拒絕甲潑尼龍沖擊治療），累計(jì)劑量20 mg∕kg，后失訪(fǎng)。

2 討論

C1q腎病的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。免疫組化和電鏡檢查提示其與原位或循環(huán)免疫復(fù)合物有關(guān)。C1q本身呈堿性，可與多種DNA、RNA、脂多糖結(jié)合，因此，C1q腎病可能是由一含多種陰離子的抗原通過(guò)電荷作用與C1q結(jié)合形成的復(fù)合物而導(dǎo)致發(fā)病。目前診斷C1q腎病仍使用Jennette等1985年制定的標(biāo)準(zhǔn)：腎小球系膜區(qū)有顯著C1q沉積，并排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙肝病毒相關(guān)性腎炎及Ⅰ型膜增生性腎炎。按免疫熒光0～++++積分，C1q的沉積強(qiáng)度必須≥++，且呈彌漫性沉積。診斷C1q腎病主要需排除狼瘡性腎炎（LN）。除了從臨床表現(xiàn)及血清標(biāo)志物方面進(jìn)行鑒別外，抗C1q抗體及內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)管網(wǎng)狀包涵體有助于鑒別LN及C1q腎病，后者電鏡下一般無(wú)管網(wǎng)狀包涵體，血清抗C1q抗體陰性。C1q腎病臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征（NS）或大量蛋白尿，但也可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿、血尿、蛋白尿伴血尿。表現(xiàn)為NS及大量蛋白尿者，通常呈激素依賴(lài)或激素耐藥，本組2例均表現(xiàn)為激素耐藥性NS。光鏡下其病理類(lèi)型分布廣泛，但以微小病變（MCD）和局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）多見(jiàn)，本組2例所表現(xiàn)的系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）亦有報(bào)道[1]。此外，還可呈現(xiàn)小管間質(zhì)性腎炎、新月體性腎炎、薄基底膜腎病等表現(xiàn)。C1q腎病的預(yù)后取決于其臨床表現(xiàn)及病理類(lèi)型，臨床呈NS、病理為FSGS者預(yù)后差，病理表現(xiàn)為MCD者預(yù)后明顯優(yōu)于FSGS。C1q腎病治療目前尚缺乏規(guī)范方案。因?yàn)榕R床多表現(xiàn)為NS或腎病水平蛋白尿，且往往激素耐藥或激素依賴(lài)，多數(shù)需要聯(lián)合其他免疫抑制劑治療。有報(bào)道，使用激素聯(lián)合CTX或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療，可使約70％的患者病情得到完全緩解[2]。C1q腎病是一種較少見(jiàn)的腎小球疾病，由于臨床表現(xiàn)多樣，同時(shí)C1q在腎小球沉積的機(jī)制及意義尚不清楚，其是否為一獨(dú)立的疾病目前尚有爭(zhēng)議，治療效果和長(zhǎng)期預(yù)后還有待進(jìn)一步觀(guān)察。

（圖1、2見(jiàn)插頁(yè)）

[1]Zhao SL,Huang SM,Zhang WZ,et al.Pediatric C1q nephropathy: four cases report and literature review[J].J Clin Pediatr,2010,28(4): 337-340.[趙三龍，黃松明，張維真，等.兒童C1q腎病4例報(bào)告[J].臨床兒科雜志，2010,28(4):337-340.]

[2]Zhao SL,Huang SM,Zhu CH,et al.Clinicopathological features and treatment of C1q nephropathy in children[J].Chin J Nephrol,2011, 27(12):877-883.[趙三龍，黃松明，朱春華，等.兒童Clq腎病的臨床病理特點(diǎn)及治療[J].中華腎臟病雜志,2011,27(12):877-883.]

（2013-12-31收稿 2014-04-28修回）

（本文編輯 李國(guó)琪）

R726.92

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10.3969∕j.issn.0253-9896.2014.10.027

天津市兒童醫(yī)院腎臟科（郵編300074）

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