趙宏 范秀華 馬勇

四川省射洪縣人民醫(yī)院，四川射洪 629200

·臨床應(yīng)用·

糖尿病的預(yù)防與治療臨床研究近況

趙宏 范秀華 馬勇

四川省射洪縣人民醫(yī)院，四川射洪 629200

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用引起的以高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝性疾病,近年來(lái),隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們生活水平的不斷提高以及飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變,糖尿病的發(fā)病率逐漸增加,已成為威脅人們健康和生命的主要?dú)⑹种?。該文作者從糖尿病的危害、預(yù)防對(duì)象與措施、病尿病人的管理與教育、血糖的控制目標(biāo)、藥物與手術(shù)治療等方面進(jìn)行了探討。

糖尿?。活A(yù)防；治療；臨床研究

糖尿?。―iabetes Mellius;DM）是由遺傳因素、內(nèi)分泌功能紊亂、各種致病因子的作用等，導(dǎo)致胰島功能減退或胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合癥[1]。臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，是一種常見病、多發(fā)病。糖尿病患者生活質(zhì)量低下，致殘率和病死率高，糖尿病給社會(huì)和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)繁沉重負(fù)擔(dān)，成為威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題。為此，必須采取積極、可行的預(yù)防和治療措施，控制或降低糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生率。筆者在醫(yī)療工作實(shí)踐中，對(duì)該疾病的防治進(jìn)行了深入細(xì)致的研究，取得了一定的成效，現(xiàn)就糖尿病的預(yù)防與治療近況作一簡(jiǎn)述，提示人們重視糖尿病的防治工作。

1 糖尿病分型

我國(guó)目前采用世界衛(wèi)生組織（1999年）的糖尿病病因?qū)W分型體系，根據(jù)病因?qū)W證據(jù)，將糖尿病分為4大類型：1型糖尿??；2型糖尿病；其他特殊類型糖尿；妊娠糖尿病。Ⅰ型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其顯著的病理生理學(xué)和病理學(xué)特征是胰島β細(xì)胞數(shù)量顯著減少和消失所導(dǎo)致的胰島素分泌嚴(yán)重缺失，多發(fā)生在兒童或青年，年齡＜30歲，起病急，病情重，有酮癥酸中毒傾向。2型糖尿病在糖尿病人群中達(dá)93.7%[2]，其發(fā)病與遺傳及環(huán)境因素有關(guān)，其顯著的病理生理學(xué)特征為胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少或胰島素抵抗所導(dǎo)致的胰島素在機(jī)體內(nèi)調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降，可發(fā)生在任何年齡，40歲以上發(fā)病較多，在臨床研究中發(fā)現(xiàn)女性略高于男性，與職心樂(lè)的調(diào)查相近[3]。其他特殊類型糖尿病，是某些基因變異引起胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷及各種繼發(fā)性糖尿病等。妊娠糖尿病是指在妊娠過(guò)程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。

2 糖尿病控制不好會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重危害

糖尿病及其并發(fā)癥給人類健康和社會(huì)發(fā)展帶來(lái)了非常嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。糖尿病患者血糖控制不好容易出現(xiàn)慢性并發(fā)癥：①發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性較非糖尿病人群高：并使心血管疾病發(fā)病年齡提前,病變更嚴(yán)重。心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病死亡的主要原因[4]，約80%的老年糖尿病患者死于心血管合并癥。②糖尿病患者常伴有高血壓和血脂異常：糖尿病患者常合并高血壓，會(huì)加速心血管疾病、腦卒中、腎病、視網(wǎng)膜等病變的發(fā)生及發(fā)展，可增加糖尿病患者的死亡率。③糖尿病患者視網(wǎng)膜病變和失明：血糖控制不好、糖尿病病程長(zhǎng)、高血壓及血脂紊亂等危險(xiǎn)因素是導(dǎo)致成年人群失明的主要原因。④糖尿病腎?。菏窃斐赡I功能衰竭的最常見原因之一，早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白（蛋白尿）排泄輕度增加，逐漸至白蛋白大量排泄和血清肌肝上升，最終出現(xiàn)腎功能衰竭。⑤糖尿病足：嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢，大約85%的截肢是由于足潰瘍引發(fā)的。⑥糖尿病神經(jīng)病變；主要為局部神經(jīng)神經(jīng)病變、彌漫性多神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變。

3 糖尿病預(yù)防對(duì)象

中國(guó)人是糖尿病的易感人群，為全球糖尿病患病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家之一[2]，有下列情況之一者，半年或者一年建議去正規(guī)醫(yī)院檢查血漿葡萄糖和糖化血紅蛋白：①有糖尿病家族病史者；②肥胖者；③高血壓、高血脂、冠心病者；④年齡＞40歲者；⑤妊娠血糖增高、有巨大兒生育史者；⑥生活無(wú)規(guī)律史者；⑦飲酒過(guò)多者。上述兩項(xiàng)指標(biāo)其中一項(xiàng)指標(biāo)出現(xiàn)異常情況時(shí)，必須積極規(guī)范救治。

4 糖尿病預(yù)防措施

糖尿病可以采取如下8項(xiàng)措施預(yù)防：①防止和糾正肥胖體形，控制體重指數(shù)（BM l），體重指數(shù)應(yīng)控制在24以內(nèi)，BMl＞25者是糖尿病的高危人群；②每日科學(xué)、合理攝取食物，一般主食（復(fù)合碳水化合物，主要成分為全麥谷物、燕麥、蔬菜、水果、豆類）占總能量的55%～60%，脂肪（飽和脂肪酸、反式脂肪酸、不飽和脂肪酸）占總能量比不超過(guò)30%，蛋白質(zhì)（1/3來(lái)自動(dòng)物類食物和大豆制品，其他為魚、雞肉、海鮮品、瘦肉、低脂肪乳制品）占總能量的15%～20%；③避免或減少攝取高脂肪食物（肥肉、全脂食品、棕櫚油、花生油及油炸食品），限制膽固醇食物攝入；④根據(jù)個(gè)體化情況，增加體力活動(dòng)，參加體育鍛煉，以次日感覺不疲勞或無(wú)身體不適反應(yīng)為度；⑤少用或者不用致糖代謝異常的藥物；⑥不或適量吸煙飲酒，保持良好的生活習(xí)慣；⑦定期進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)（糖耐量包括空腹血糖調(diào)節(jié)受損-IFG、糖耐量減低-IGT）檢查[5]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與規(guī)范治療高血壓、高血脂、冠心??；⑧妊娠婦女在妊娠24～32周，做口服75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。2 h餐后血糖（2 h PG）≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。。⑨食鹽攝入量限制在每天6 g以內(nèi)[4]，特別是高血壓患者。

5 糖尿病患者的管理與教育

5.1 建立糖尿病管理模式團(tuán)隊(duì)

糖尿病是終身性的慢性疾病，建立較完善的糖尿病教育和管理體系，是為了控制高血糖、消除糖尿病癥狀、防止出現(xiàn)并發(fā)癥、提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。建立糖尿病管理模式團(tuán)隊(duì)，主要成員應(yīng)為：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、?？漆t(yī)師（眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學(xué)醫(yī)師）、患者及其患者家屬。團(tuán)隊(duì)成員必須受過(guò)糖尿病專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)與教育，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢并得到及時(shí)的正確

指導(dǎo)。有研究表明[6],每天早晚2次各15 min的床旁教育和心理治療能顯著改善患者血糖水平。

5.2 糖尿病患者教育形式及內(nèi)容

教育糖尿病患者應(yīng)接受糖尿病教育，糖尿病教育的目標(biāo)是使患者充分認(rèn)識(shí)糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育的形式有分片區(qū)課堂式、分小組或單個(gè)病人咨詢，其內(nèi)容為飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)，教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長(zhǎng)期的和隨時(shí)隨地進(jìn)行的，對(duì)于出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療的患者，針對(duì)性的教育和指導(dǎo)是必不可少，還應(yīng)加強(qiáng)。特別指出的是，糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)的健康教育尤為重要，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。通過(guò)系統(tǒng)的健康教育[7]，能提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

5.3 糖尿病患者自我血糖監(jiān)測(cè)

自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測(cè)，用以了解血糖的控制水平和波動(dòng)情況。能調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)，能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。最常用的方法采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)。因?yàn)闂l件限制不能檢測(cè)血糖的，可采取尿糖的定量檢測(cè)。

5.4 檢測(cè)指標(biāo)與時(shí)間

糖化血紅蛋白（HbA1c）是評(píng)價(jià)長(zhǎng)期血糖控制的金指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)的HbA1c檢測(cè)方法的正常值范圍為4%～6%，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案。糖尿病患者在治療初期應(yīng)每3個(gè)月作一次檢測(cè)，達(dá)到治療目標(biāo)者可每3～6個(gè)月復(fù)查一次。

6 血糖控制目標(biāo)

糖尿病是一種慢性病，不能治愈，需要終生治療，但是可以控制，血糖得到控制，能夠給糖尿病患者帶來(lái)生活快樂(lè)?？崭沟亩x是至少8 h未攝入熱量。中國(guó)2型糖尿病防治指南2007年版，把血糖控制指標(biāo)分為三類，經(jīng)過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版在2007版的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修定，與亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組2002年第三版基本一致。

7 糖尿病的治療原則與要點(diǎn)

糖尿病是一種慢性、進(jìn)展性的疾病，不可治愈，只能控制，需要長(zhǎng)時(shí)間治療。治療須堅(jiān)持4項(xiàng)原則；即早期治療；長(zhǎng)期治療；綜合治療；治療措施個(gè)體化?？茖W(xué)治療的5大要點(diǎn)；①糖尿病健康教育；②醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療；③運(yùn)動(dòng)治療；④血糖監(jiān)測(cè)；⑤藥物治療。采用前4種治療方法不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)，必須開始藥物治療。一種藥物治療效果不理想時(shí)，可采取兩種藥物聯(lián)合治療。

8 糖尿病的藥物治療

8.1 口服降糖藥治療

8.1.1 磺酰脲類（SU）主要用于2型糖尿病的治療。本類藥物屬于促胰島素分泌劑，通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖。臨床常用的品種有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列波脲、格列美脲等。

8.1.2 雙胍類作用方式是加強(qiáng)胰島素的敏感性及其他一些效應(yīng)。有苯乙雙胍和二甲雙胍兩種。許多國(guó)家和國(guó)際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥[3]。目前二甲雙胍為臨床廣泛應(yīng)用于抗糖尿病藥物。

8.1.3 α-糖苷酶抑制劑作用為延緩腸道碳水化合物的消化和吸收，降低餐后高血糖達(dá)到治療糖尿病的目的。主要有阿卡波糖片、伏格列波糖片、米格列托片，常用的為阿卡波糖。

8.1.4 噻唑烷二酮類主要通過(guò)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性而降低血糖。該類藥物又稱為胰島素增敏劑。主要品種有羅格列酮和鹽酸吡格列酮兩種。

8.1.5 非磺酰脲類促胰島素分泌藥該類藥物主要通過(guò)刺激胰島素的早期分泌而降低餐后血糖。目前臨床使用的主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈，瑞格列奈可作為體重正?；蝮w重偏輕的初診2型糖尿病患者的首選藥物一。

8.1.6 二肽基肽酶-4抑制劑二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑主要作用是抑制胰高血糖素分泌。目前我國(guó)使用的主要品種有西格列汀、沙格列汀和維格列汀。

8.2 胰島素治療

各種類型的糖尿病及其糖尿病并發(fā)癥都可以用胰島素治療。在口服降糖藥失效或存在口服藥使用有禁忌證時(shí)，必須使用胰島素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖癥狀和減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。

胰島素可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物三種，分類依據(jù)是胰島素的來(lái)源與化學(xué)結(jié)構(gòu)。按照起效作用快慢和維持作用時(shí)間，胰島素制劑可分為四類：①短效（速效）胰島素；②中效胰島素，如人低魚精蛋白鋅胰島素，只能皮下注射，不可靜脈用藥；③長(zhǎng)效胰島素，如魚精蛋白鋅胰島素；④預(yù)混胰島制劑，臨床常用的是含30%短效和70%中效的制劑，還有10/90、40/60、50’/50等制劑。

9 手術(shù)治療

手術(shù)治療可改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制。肥胖者發(fā)生糖尿病及心血管病出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性。肥胖伴2型糖尿病患者，采用非手術(shù)治療措施對(duì)長(zhǎng)期減重及維持血糖良好控制的效果差時(shí)，建議采用手術(shù)治療。通常開展的手術(shù)方式主要有2種，一種是腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)；另一種是胃旁路術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥少，糖尿病緩解率較高。

隨著人民生活水平的不斷提高，生活方式的不斷增多，生活環(huán)境的污染嚴(yán)重，人口老齡的傾向加劇，致使我國(guó)糖尿病發(fā)病率程上升趨勢(shì)，目前是世界上糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)最快的國(guó)家，嚴(yán)重影響國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，為此，控制糖尿病，刻不容緩。只有全社會(huì)共同努力，才能控制我國(guó)糖尿病及其并發(fā)癥的增長(zhǎng)，才能提高人民的健康水平。

[1]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布.中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[S].成人糖尿病患者善食指導(dǎo)，WS/T429--2013.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于印發(fā)《防治糖尿病宣傳知識(shí)要點(diǎn)》的通知[Z].衛(wèi)辦疾控發(fā)[2008]134號(hào)，2008.

[3]職心樂(lè)，王建華.天津2型糖尿病患病情況調(diào)查及相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].中華糖尿病雜志.2009,17（4）：275-277.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì),主編.中國(guó)2型糖尿病防治指南[J].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011，5.

[5]袁虎，屈晶晶，趙偉，等.糖調(diào)節(jié)受損人群胰島?細(xì)胞功能與增齡的相關(guān)性研究[J].中國(guó)糖尿病雜志，2011,19（2）：94-96.

[6]魏建巧，王蕓，韓翠欣.糖尿病教育臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2013,35（9）：1375-1376.

R2-03

A

1672-4062（2014）09（a）－0034-02

2014-06-12）

趙宏（1969-），男，本科，主治醫(yī)師。從事專業(yè)：內(nèi)分泌。