熱點評述

實現(xiàn)抗糖中國夢，必須走中國道路

【編者按】在糖尿病領(lǐng)域，歐美一直是我國“模仿”的對象，然而“黃色的臉黑色的眼”的中國人畢竟與歐美人群存在著差異，因此不能簡單的照搬照用。令人高興的是，近幾年，我國先后發(fā)布了多個基于中國人群研究證據(jù)的指南或共識，這將更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生的診療工作。作為世界第一糖尿病大國，我國有理由也有責(zé)任發(fā)展更多自己的指南。2014年，在《中國成人2型糖尿病預(yù)防的專家共識》和《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》正式發(fā)布之后，8月27-30日召開的中華醫(yī)學(xué)會第十三次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議上，又發(fā)布了兩項中國人自己的指南和共識，從本期開始，《糖尿病臨床》將對其進行刊登，供廣大基層醫(yī)生學(xué)習(xí)。

《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》發(fā)布

由中國人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會候任主任委員母義明教授牽頭，組織全國34名內(nèi)分泌臨床專家、藥學(xué)專家共同商討制訂的《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》在本次會議上公布。該共識進一步肯定了二甲雙胍在2型糖尿病治療中的基石地位，并為廣大臨床醫(yī)生及患者對于二甲雙胍的使用提出了具有實際意義的推薦和指導(dǎo)。共識于2014年8月發(fā)表在《藥品評價》第11卷第15期和《中國糖尿病雜志》第22卷第8期。

二甲雙胍自1957年問世以來，應(yīng)用在臨床上已有50多年的歷史，是當(dāng)前全球應(yīng)用最廣泛的口服降糖藥之一。國際、國內(nèi)糖尿病指南都推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的一線首選用藥。但縱使歷史悠久、地位突出、療效顯著，實際臨床應(yīng)用上仍有很多醫(yī)生、患者對二甲雙胍的使用存在很多誤區(qū)，如因擔(dān)心胃腸道反應(yīng)而未能發(fā)揮其劑量優(yōu)勢；擔(dān)心其損害肝腎功能和引起乳酸酸中毒；對嚴(yán)重肝腎功能不全的患者劑量的調(diào)整不確定等。加之目前藥物的多樣化也對二甲雙胍一線藥物地位造成沖擊，使得一些原本可以從二甲雙胍治療中獲益的患者錯失了治療良機。

2014年8月28日下午，北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會前任主任委員紀(jì)立農(nóng)教授在《二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識》的專題發(fā)言中，從二甲雙胍的臨床地位、存在誤區(qū)、安全性、使用時機與臨床療效、聯(lián)合用藥、特殊人群用藥、劑量調(diào)整、降糖外益處等多個方面分別進行了詳細(xì)的解讀。明確表示二甲雙胍不損害肝腎功能，同時指出沒有確切證據(jù)支持二甲雙胍的使用與乳酸酸中毒有關(guān)，另外有針對性地給出了專家的推薦意見，指導(dǎo)臨床醫(yī)生和患者正確認(rèn)識并合理使用二甲雙胍。

紀(jì)立農(nóng)教授介紹，針對國內(nèi)外人群的研究均顯示，二甲雙胍的降糖療效不受體重影響，即二甲雙胍不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選用藥，也適用于非超重/肥胖的2型糖尿病人群。有研究將393名使用二甲雙胍并伴有至少1項傳統(tǒng)意義上二甲雙胍禁忌證的2型糖尿病患者，隨機分為兩組，一組繼續(xù)使用二甲雙胍，一組停止使用。觀察4年結(jié)果顯示，繼續(xù)使用組比停止使用組在血清肌酐和尿蛋白方面無顯著差異，繼續(xù)使用組甚至有降低血清肌酐和尿蛋白的趨勢，提示二甲雙胍不會導(dǎo)致腎臟損害。二甲雙胍的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)，但多發(fā)生于治療早期，隨著治療時間延長，患者可逐漸耐受或癥狀消失。此外，使用二甲雙胍還能帶來心血管獲益。目前甚至有研究顯示二甲雙胍治療可能與腫瘤發(fā)生風(fēng)險下降有關(guān)，但仍有待更多研究進一步證實其相關(guān)性。

雖然二甲雙胍的益處頗多，但是藥物作用的有效發(fā)揮還有賴于合理的使用，紀(jì)立農(nóng)教授強調(diào)，二甲雙胍的最佳有效劑量為2000mg/d，臨床上一般遵循“小劑量開始，逐漸加量”的用藥原則，這樣有助于達到長期良好的血糖控制，同時也有利于減輕胃腸道反應(yīng)?？紤]藥物的臨床療效及患者依從性，也可采用簡化的劑量方案：建議起始500mg，每天2次，如無明顯胃腸道不良反應(yīng)，2周后可增加至1000mg，每天2次?？筛鶕?jù)患者狀況個體化治療，每日總劑量1500～2550mg，分2～3次服用。

綜上，共識指出，無論對于超重、肥胖的患者還是體重正常的患者，二甲雙胍都應(yīng)作為2型糖尿病患者的首選用藥，應(yīng)該一直保留在其治療方案中。因此，目前二甲雙胍仍具有不可動搖的一線藥物地位。但是一些特殊人群要注意，比如二甲雙胍僅適用于10歲及以上的兒童；65歲以上的老年糖尿病患者不推薦大劑量使用；評估腎小球濾過率（eGFR）在45～60ml/(min1.73m2)之間二甲雙胍應(yīng)減小劑量，eGFR小于45ml/(min1.73m2)應(yīng)該停用等。

廣大醫(yī)護人員和糖尿病患者可以依照共識的推薦和指導(dǎo)，放心的使用二甲雙胍。及早選用二甲雙胍并用至最佳有效劑量，有助于血糖盡快達標(biāo)并維持良好的血糖控制。使更多糖尿病患者能夠從二甲雙胍的使用中獲益，也是本共識制定的宗旨和根本目標(biāo)。

2014版《中國胰島素泵治療指南》發(fā)布

由中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會三大學(xué)會制定的2014版《中國胰島素泵治療指南》在本次會議上發(fā)布。2014版指南是在全球第一部胰島素泵治療指南，即2009版指南和2010版指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合泵技術(shù)的發(fā)展、全球及我國胰島素泵應(yīng)用現(xiàn)狀進行了更加全面的更新。

四川大學(xué)華西醫(yī)院糖尿病足診治中心主任冉興無教授在大會報告中介紹，胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，最大程度模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好控制血糖的一種胰島素治療方法。2014版《中國胰島素泵治療指南》是基于更多國內(nèi)外循證證據(jù)，對短期和長期適應(yīng)證進行了更新，加入了帶有實時動態(tài)血糖監(jiān)測功能的新型胰島素泵的相關(guān)內(nèi)容。

冉興無教授還指出，實時動態(tài)監(jiān)測胰島泵具有實時動態(tài)血糖顯示功能，患者可以隨時觀察血糖變化，提升信心，增強治療依從性，并總結(jié)其生活方式對血糖的影響，逐漸改變不良的生活方式；同時，因具有血糖高低值報警系統(tǒng)、大劑量向?qū)Чδ?，且患者血糖、胰島素基礎(chǔ)率等一目了然，方便臨床醫(yī)生更加大膽地調(diào)整方案。

指南列舉了短期胰島素泵治療的適應(yīng)證主要是：1型糖尿病患者和需要長期胰島素強化治療的2型糖尿病患者住院期間；需要短期胰島素強化治療的新診斷或已診斷的2型糖尿病患者；2型糖尿病患者伴應(yīng)激狀態(tài)；妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前準(zhǔn)備；糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制。需要長期胰島素治療者則均可采取長期胰島素泵治療，尤其是1型糖尿病患者；需要長期胰島素治療的2型糖尿病患者，特別是血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者。

糖尿病酮癥酸中毒急性期、高滲性昏迷急性期；伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖患者；對皮下輸液管或膠布過敏的糖尿病患者；不愿長期皮下埋置輸液管或長期佩戴泵，心理不接受胰島素泵治療的患者等不適合使用胰島素泵治療。

胰島素泵的使用在國際上已有30年歷史，目前全球胰島素泵使用者近百萬人，其中1型糖尿病占絕大多數(shù)。2006年底國際上出現(xiàn)新一代帶有實時動態(tài)血糖監(jiān)測功能的胰島素泵，至今全球使用者約20萬。胰島素泵進入中國市場15年，目前個人長期用泵者已近4萬。現(xiàn)約有3000家醫(yī)院開展了胰島素泵治療，據(jù)推測接受短期胰島素泵治療的患者已超過百萬。相信隨著胰島素泵技術(shù)的不斷進步加上更為規(guī)范的指南指導(dǎo)，糖尿病患者的血糖管理和生活質(zhì)量必將得到全面提高。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.08.001