銳海拾貝

預(yù)混胰島素類似物的簡(jiǎn)單強(qiáng)化方案

老年男性，65歲

主訴

多飲多尿、多食、乏力8年，雙足麻木4月。

現(xiàn)病史

患者8年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多飲多尿、多食、乏力等癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖10.9mmol/L，診斷為2型糖尿病?；颊呦群蠓眠^(guò)消渴丸、二甲雙胍、格列齊特、阿卡波糖等藥物，患者未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制情況不詳。4個(gè)月前，患者出現(xiàn)雙足麻木，3月前來(lái)本院就診。住院期間檢查發(fā)現(xiàn)患者血糖控制很差，糖化血紅蛋白9.2%，且存在周圍神經(jīng)病變、中度非增殖期視網(wǎng)膜病變等糖尿病并發(fā)癥，給予基礎(chǔ)－餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，兩周后血糖控制達(dá)標(biāo)準(zhǔn)予出院。出院后胰島素治療方案簡(jiǎn)化為門冬胰島素50每日兩次，早16U晚16U，并給予二甲雙胍500mg Tid，囑其自我監(jiān)測(cè)血糖，每?jī)芍荛T診復(fù)診?，F(xiàn)胰島素用量為門冬胰島素50早20U晚18U，空腹血糖控制在6.0～7.5mmol/L，早晚餐后2小時(shí)血糖控制在8.0～10.5mmol/L，但午餐后2小時(shí)血糖較高，波動(dòng)在12.0～14.0mmol/L。

既往史

高血壓病史10年，現(xiàn)服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片150mg/12.5mg Qd、硝苯地平控釋片30mg Qd，血壓控制在130～140/60～70mmHg。

家族史

母親和一個(gè)舅舅患有2型糖尿病。

體格檢查

血壓132/64mmHg，身高172cm，體重72kg，體重指數(shù)24.3kg/m2，心、肺、腹部及脊柱檢查未見(jiàn)異常，雙側(cè)小腿及足部淺感覺(jué)減退，可觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

實(shí)驗(yàn)室檢查

FPG 6.0mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。

病例特點(diǎn)

* 糖尿病病程較長(zhǎng)，胰島功能差，需要補(bǔ)充外源胰島素。

* 患者年齡較大，雖存在高血壓及多種糖尿病并發(fā)癥，但無(wú)冠心病、認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙等問(wèn)題，且一般健康狀況良好，可選擇較嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，糖化血紅蛋白控制在7.5%以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下，同時(shí)注意避免低血糖發(fā)生。

* 采用預(yù)混胰島素類似物每日兩次方案，除午餐后血糖較高，其他時(shí)段血糖控制尚可。

治療經(jīng)過(guò)

在午餐前加用一次門冬胰島素50，劑量調(diào)整為早16U、午4U、晚18U，囑患者自我監(jiān)測(cè)血糖，每周復(fù)診一次，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素治療方案（見(jiàn)表1）。三周后患者空腹及三餐后2小時(shí)血糖均得到較好控制，且未訴低血糖事件發(fā)生。

治療心得

臨床上，對(duì)于一般狀況良好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年患者，我們?nèi)詰?yīng)較為積極的控制血糖，以延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，提高患者的生活質(zhì)量。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)與老年病學(xué)會(huì)在2012年發(fā)布的老年糖尿病共識(shí)報(bào)告指出，相對(duì)健康（伴發(fā)疾病很少，認(rèn)知和功能狀態(tài)良好）的老年糖尿病患者，因預(yù)期壽命較長(zhǎng)，在能夠按期達(dá)標(biāo)的前提下，可以更嚴(yán)格的控制血糖，糖化血紅蛋白控制在7%～7.5%。因此，對(duì)于該患者，我們給予了較積極的胰島素治療。

表1 血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及胰島素治療方案調(diào)整

針對(duì)老年糖尿病患者，選擇胰島素制劑和方案時(shí)，應(yīng)關(guān)注該人群的特點(diǎn)。首先，相比于年輕患者，老年糖尿病患者易發(fā)生低血糖，且對(duì)低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖及嚴(yán)重低血糖。因此，應(yīng)選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低的胰島素制劑，如胰島素類似物。其次，負(fù)荷后高血糖在老年糖尿病患者中更為常見(jiàn)，這與其胰島功能較差以及飲食中碳水化合物比例較高等因素有關(guān)，因此對(duì)于這類患者選擇高比例預(yù)混制劑可能更為合適。最后，考慮到老年患者可能存在多重用藥、記憶力減退等因素，應(yīng)選擇簡(jiǎn)便易操作的胰島素制劑及方案，如劑量調(diào)整簡(jiǎn)單且無(wú)需餐前等待的預(yù)混胰島素類似物。綜合上述原因，我們選擇了門冬胰島素50。對(duì)于采用門冬胰島素50每日兩次的患者，如午餐后血糖控制欠佳，只需在午餐前增加注射小劑量門冬胰島素50，即可實(shí)現(xiàn)全天血糖的理想控制。

問(wèn)題

1）以下關(guān)于門冬胰島素50用法正確的有：

A.適用于以餐后血糖升高為主的患者。

B.如采用每日兩次給藥，午餐前血糖控制不佳，可在午餐前注射小劑量，劑量為2～6 U或全天劑量的10%。

C.由每日兩次改為三次時(shí)，可能需要減少早餐前劑量2～4U。

D.劑量調(diào)整時(shí)應(yīng)采用既往三天的最低值，如這幾天中發(fā)生了低血糖，則不應(yīng)增加劑量。

2）選擇門冬胰島素50每日三次注射方案時(shí)，以下哪些劑量調(diào)整方法是正確的？

A.根據(jù)早餐前血糖值調(diào)整晚餐前劑量

B.根據(jù)午餐前血糖值調(diào)整早餐前劑量

C.根據(jù)晚餐前血糖值調(diào)整午餐前劑量

D.以上都對(duì)

答案提交截止日期為2014年11月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2014年第11期。

活動(dòng)須知

1、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評(píng)選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。