黃海晶 辛景義金鴻賓

應用術后快速康復理念治療老年髖部骨折

黃海晶 辛景義△金鴻賓

老年髖部骨折的臥床時間長，具有較高的合并癥發(fā)生率及病死率。應用術后快速康復（ERAS）這一理念，針對影響患者術中死亡及術后康復的因素，在術前、術中及術后采取相應的治療措施，利于患者的快速康復，大大降低并發(fā)癥的發(fā)生及病死率。ERAS包括術前禁食、預防性鎮(zhèn)痛，術中體溫控制、麻醉、手術徑路的選擇及術后限制靜脈補液量、營養(yǎng)支持、無痛下進行早期活動等多個方面，本文就其理念應用的安全性、可靠性及臨床療效進行綜述。

髖骨折；老年人；綜述；術后快速康復；ERAS

術后快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，減少手術患者的生理及心理創(chuàng)傷應激，更全面地重視微創(chuàng)理念，達到術后快速康復的目的[1]。這一理念對于希望快速康復的老年患者尤為適用。髖部骨折70％發(fā)生在75歲以上的老人，常有壓褥、便秘、腸梗阻、肺感染、尿路感染、傷口感染等合并癥的發(fā)生。術后12個月內仍有7％～20％的病死率，而大于75歲的老人髖部創(chuàng)傷病死率在40％[2]。ERAS的應用能夠大幅度地降低老年髖部骨折并發(fā)癥及病死率的發(fā)生，是國內外廣泛研究和應用的熱點。本文旨在討論ERAS對老年髖部骨折的臨床效果及研究現(xiàn)狀，為進一步開展其應用奠定基礎。

1 老年髖部骨折術后康復及死亡的因素

髖部骨折首先是疼痛刺激，然后是較長時間的臥床，骨折后的應激反應導致器官功能障礙，老年患者臥床后出現(xiàn)胃腸蠕動減慢、低氧血癥、睡眠障礙、疲勞等。劉智等[3]總結出老年髖部骨折術前合并內科疾病者占88.2％，主要包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、糖尿病及嚴重消化系統(tǒng)疾病等，患者死亡啟動因素多為肺部感染，其原因有全麻導致的分泌物增多引起肺部感染，術中失血導致低氧血癥、高碳酸血癥等引起多器官功能衰竭及長期臥床等。

2 ERAS對老年髖部骨折患者的治療效果

針對老年患者長期臥床，容易出現(xiàn)多臟器功能衰竭這一因素，丹麥哥本哈根大學的“快速康復外科”之父Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念，并在臨床中廣泛開始應用[1]。丹麥哥本哈根大學的比斯佩貝爾醫(yī)院對骨科患者應用ERAS做了研究，入選患者年齡在40歲以上（其中94％≥60歲）的535例因髖部骨折入院患者，ERAS組357例，對照組178例，ERAS組肺炎、尿路感染、意識混亂三方面并發(fā)癥，以及住院時間和病死率均較對照組減少[4]。

3 ERAS的具體處理措施

3.1 術前措施

3.1.1 術前咨詢和培訓 ERAS要求進行入院前咨詢，對患者進行一些必要的術前教育。術前教育方法包括口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜，告知患者預設的出院標準，告知患者隨訪時間安排和再入院的途徑[5]。

3.1.2 禁食要求及預防深靜脈血栓 美國麻醉學會（ASA）對禁食時間的推薦為，透明液體術前2 h，奶制品及簡餐術前6 h[6]。所有手術患者均應在術前一晚服用低分子質量肝素（依諾肝素20 mg），并在住院期間持續(xù)使用[7]。

3.1.3 預防性抗生素的使用和預防性鎮(zhèn)痛 住院患者外科手術預防使用抗生素時間控制在術前30 min～2 h，Ⅰ類切口手術患者預防使用抗生素時間不超過24 h。ERAS建議術前“預防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛，為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后痛的發(fā)生，即“預防鎮(zhèn)痛與抗炎”，盡早進行術后鎮(zhèn)痛[8]。大量的研究表明，由傷后所激發(fā)的疼痛造成神經(jīng)高敏性的間期延長，與手術切口造成的二次疼痛密切相關，因此圍手術期給予延期多模式鎮(zhèn)痛治療是非常必要的，適當?shù)乃幬锝M合、濃度及持續(xù)時間對解決術后急慢性疼痛是最有效的[9]。

3.2 圍手術期的術中控制措施

3.2.1 體溫控制 英國國家健康與臨床研究所（NICE）圍手術期體溫控制指南中對手術中體溫控制的推薦是，在麻醉誘導之前即開始體溫測量與記錄，每隔30 min記錄1次，直至術后。麻醉前患者體溫必須在36℃以上，靜脈液體及血制品應使用液體加溫裝置使其達到37℃方可使用，所有患者麻醉時間如超過30 min，需要使用空氣加溫裝置[10]。Winkler 等[11]就髖關節(jié)置換患者術中保溫問題進行了研究，將術中體溫提高0.5℃，術中失血量顯著減少。

3.2.2 手術徑路和切口的選擇 不同部位骨折因粉碎及穩(wěn)定程度不同所選擇的手術方式也不同，但減少手術創(chuàng)傷是減少應激的重要環(huán)節(jié)，包括切口選擇，盡量美容縫合，手術操作輕柔、細致等。合理的手術切口、更短的手術時間、更小的創(chuàng)傷以及最低的心理創(chuàng)傷是老年髖部骨折治療的趨勢，為穩(wěn)定固定、早期下床行走，快速康復提供便利途徑。

3.2.3 術前皮膚準備、引流及麻醉 在手術當天完成皮膚準備。在切口處放置引流管增加了感染率，閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染[12]。老年髖部骨折的患者術后鎮(zhèn)痛至關重要[13-14]。ERAS主張優(yōu)化麻醉方法，在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥如瑞芬太尼等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。神經(jīng)阻滯是術后最有效的止痛方法，同時可以減少由于手術引起的神經(jīng)及內分泌代謝應激反應。術后持續(xù)使用24～48 h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術后的應激反應。局麻技術如外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外止痛不僅可以止痛，而且還有利于保護肺功能，減少心血管負擔，減少術后腸麻痹，更有效地止痛等[15]。Chin等[16]證明，在排除其他原因導致疼痛的基礎上，對老年髖部骨折的患者，傷后前幾周內制定止痛方案，提高止痛藥物的用量，可以一定程度上提高患者的行走能力和功能恢復效果。

3.3 術后處理措施

3.3.1 術后鎮(zhèn)痛 Jeffrey等[17]對250例手術患者的研究顯示，超過80％的患者都經(jīng)歷了急性術后疼痛，在這些患者中有86％的患者疼痛程度為中度、重度，甚至極度。所以術后疼痛成為患者在圍手術期最關心的問題，甚至超過對疾病本身的治療。如果不能充分解決術后疼痛的問題，患者會對麻醉及手術的效果感到失望，術后并發(fā)癥及病死率明顯提高。術后止痛不充分會導致慢性疼痛的出現(xiàn)，這一點經(jīng)常被忽視及誤診，并且延遲了患者的康復及恢復正常生活[18]。Husted 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在疼痛、術后惡心嘔吐、意識不清、肌無力等因素中，疼痛是骨科手術延遲出院的第一因素。所以術后鎮(zhèn)痛治療，應以足量、有效、早期應用為基本原則。推薦的止痛方法是術后自控鎮(zhèn)痛（PCA）泵與非甾體抗炎藥（NSAID）聯(lián)合應用[19]。

3.3.2 早期活動 對于老年髖部骨折的患者，醫(yī)療費用過高的主要問題是在院時間較長，患者并不一定需要較長的臥床時間，從而導致獨立生活時間的延后。1997年，希臘人口普查中，有92 400例老年患者出現(xiàn)髖部骨折，年醫(yī)療費用達6.5億英鎊，在2002年時，髖部骨折患者平均在院臥床時間達68.4 d[20]。術后長期臥床會出現(xiàn)胰島素抵抗、肌肉萎縮、肌肉強度下降、肺功能降低、組織氧合下降、加重靜脈淤滯及血栓形成[21]。不同醫(yī)院之間即使是相同的手術也存在著不同的康復方案，如術后多長時間患者可以從床上轉移至輪椅上進行活動，這也是因為缺乏國際化統(tǒng)一的護理原則所致[22]?？焖倏祻屯饪评砟钪鲝埿g后早期活動，Akiko等[23]認為術后7 d甚至更早開始下地負重行走的患者，術后20 d行走能力的恢復是未能早期下地行走患者的5倍。所以術前一般情況較好的老人術后盡早開始活動。

3.3.3 限制靜脈補液量 大部分患者在術后第2天停止所有靜脈補液。此時，患者應能夠耐受足夠的經(jīng)口進食流質飲食，留置硬膜外導管亦可拔除。術后如果患者無法經(jīng)口進食足夠的流質飲食，或仍有留置硬膜外導管，即需給予靜脈補液。但應避免靜脈補液過量。每日1.5～2.5 L方案對絕大多數(shù)患者而言是足夠的。術后，患者的蓄積鈉排泄能力顯著降低。在處方時應首選平衡的靜脈補液，而非生理鹽水，以避免出現(xiàn)鈉超負荷、高氯血癥性酸中毒及消化道功能恢復遲緩[7]。

3.3.4 術后營養(yǎng)支持方案 老年髖關節(jié)骨折患者加強營養(yǎng)可降低骨折的并發(fā)癥，Eneroth等[24]對80例老年髖關節(jié)骨折患者進行分析，對照組和強化營養(yǎng)組各40例，強化營養(yǎng)組給予4 200 J熱量的靜脈營養(yǎng)3 d，口服含1 680 J熱量的營養(yǎng)補充劑7 d，對照組為醫(yī)院提供的常規(guī)飲食，4個月后，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為70％，并有4例術后死亡，強化營養(yǎng)組為15％，無死亡病例。

4 ERAS在關節(jié)置換中的應用

目前ERAS在膝、髖關節(jié)置換的病例中已取得成功，根據(jù)對丹麥National Patient Registry項目所有醫(yī)院報告分析，2000年7 200例行單側全髖關節(jié)置換術（THA）/全膝關節(jié)置換術（TKA）術患者平均住院時間為10～11 d，于2009年應用ERAS對13 800例行單側THA/TKA的術后患者進行規(guī)范化治療，住院時間減少至4 d[25]。

ERAS作為一種圍手術期多模式治療路徑，以維持患者術前臟器功能，降低術后應激反應，獲得早期康復為目標。ERAS模式的關鍵在于術前咨詢、優(yōu)化營養(yǎng)、標準化的鎮(zhèn)痛和麻醉方案以及早期功能鍛煉。盡管ERAS模式已被證明能夠提高術后的療效，縮短住院時間，但是由于其從圍手術期營養(yǎng)、術后處理方面對傳統(tǒng)外科手術有了根本性的轉變，所以在臨床推廣上較為緩慢[26]。ERAS理念對于老年髖部患者的治療，在我國已有了一定程度的開展[27]，但作為適合亞洲老年患者的一整套標準化ERAS康復流程，目前仍在完善階段，需要進一步探討。

[1]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth,1997,78(5):606-617.

[2]Bhattacharyya R,Agrawal Y,Elphick H,et al.A unique orthogeriatric model:a step forward in improving the quality of care for hip fracture patients[J].Int J Surg,2013,11(10):1083-1086.doi: 10.1016/j.ijsu.2013.09.018.

[3]Liu Z,He HY,Zhang H,et al.Analysis of postoperative complications in Geriatric femoral intratrochanteric Fracture[J].Chin J Orthop Trauma,2010,7(3):685-687.[劉智,何紅英,張浩,等.老年股骨轉子間骨折術后并發(fā)癥發(fā)生的原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,7(3):685-687.]

[4]Pedersen SJ,Borgbjerg FM,Schousboe B.A comprehensive hip fracture program reduces complication rates and mortality[J].J Am Geriatr Soc,2008,56(10):1831-1838.doi:10.1111/j.1532-5415.2008.01945.x.

[5]Adamina M,Kehlet H,Tomlinson GA.Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization:a meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery[J].Surgery, 2011,149(6):830-840.doi:10.1016/j.surg.2010.11.003.

[6]Ameican society of Anesthesiologists.Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists[J].Anesthesiology, 2002,96(4):1004-1017.

[7]Nygren J,Thacker J,Carli F,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?)Society recommendations[J].World J Surg,2013,37(2): 285-305.

[8]Abraham N,Albayati S.Enhanced recovery after surgery programs hasten recovery after colorectal resections[J].World J Gastrointest Surg,2011,27,3(1):1-6.

[9]Pogatzki-Zahn EM,Schnabel A,Zahn PK.Room for improvement: unmet needs in postoperative pain management[J].Expert Rev Neurother,2012,12(5):587-600.

[10]Radauceanu DS,Dragnea D,Craig J.NICE guidelines for inadvertent peri-operative hypothermia[J].Anaesthesia,2009,64(12): 1381-1382.

[11]Winkler M,Ak?a O,Birkenberg B,et al.Aggressive warming reduces blood loss during hip arthroplasty[J].Anesth Analg,2000,91(4): 978-984.

[12]Alexander JW,Solomkin JS,Edwards MJ.Updated recommendations for control of surgical site infections[J].Ann Surg,2011,253(6): 1082-1093.

[13]Gambatesa M,D'Ambrosio A,D'Antini D,et al.Counseling,quality of life,and acute postoperative pain in elderly patients with hip fracture[J].J Multidiscip Healthc,2013,16(6):335-346.

[14]Swift CG.Prevention and management of hip fracture in older patients[J].Practitioner,2011,255(1743):29-33.

[15]Husted H,Lunn TH,Troelsen A,et al.Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty[J]?Acta Orthop,2011,82(6): 679-684.

[16]Chin RP,Ho CH,Cheung LP.Scheduled analgesic regimen improves rehabilitation after hip fracture surgery[J].Clin Orthop Relat Res,2013,471(7):2349-2360.

[17]Jeffrey L,Chen C,Mehta SS.Postoperative pain experience:results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged[J].Anesth Analg,2003,97(2):534-540.

[18]Joshi GP,Kehlet H.Procedure-specific pain management:the road to improve postsurgical pain management[J]?Anesthesiology,2013, 118(4):780-782.

[19]Joshi GP，PROSPECT Working Group,Schug SA,et al.Postoperative pain management:number-needed-to-treat approach versus procedure-specific pain management approach[J].Pain,2013,154 (1):178-179.

[20]Lyritis GP,Rizou S,Galanos A,et al.Incidence of hip fractures in Greece during a 30-year period:1977-2007[J].Osteoporos Int, 2013,24(5):1579-1585.

[21]Lassen K,Coolsen MM,Slim K,et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduoden-ectomy:Enhanced Recovery After Surgery(ERAS?)Society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31(6): 817-830.

[22]Singh R,Venkateshwara G,Batterley J,et al.Early rehabilitation in head injury;can we improve the outcomes[J]?Arch Trauma Res, 2013,2(3):103-107.doi:10.5812/atr.13665.

[23]Akiko RN,Katsuya RN,Yayoi RN.The relationship in hip fracture patients of post-operative days to initial rehabilitation activities and their ambulatory ability on post-operative day 20[J].Ortho Nurs,2005,9(3):146-155.

[24]Eneroth M,Olsson UB,Thorngren KG.Nutritional supplementation decreases hip fracture-related complications[J].Clin Orthop Relat Res,2006,451:212-217.

[25]Husted H,Jensen CM,Solgaard S.Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009:from research to implementation[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(1):101-104.

[26]Melnyk M,Casey RG,Black P.Enhanced recovery after surgery (ERAS)protocols:Time to change practice[J]?Can Urol Assoc J, 2011,5(5):342-348.

[27]Song YZ,Zhao JN,Guo T.Fast track surgery in the elderly hip fracture patients in perioperative application[J].Chin Orthop Surg, 2012,20(14):1253-1256.[宋遠征,趙建寧,郭亭.快速康復外科在高齡髖部骨折患者圍手術期的應用[J].中國矯形外科雜志,2012, 20(14):1253-1256.]

（2013-11-23收稿 2014-07-11修回）

（本文編輯 魏杰）

Senile Hip Fracture Treatment by Concept of Enhanced Recovery

HUANG Haijing,XIN Jingyi△,JIN Hongbin
Traumatic Department in Tianjin Hospital,Tianjin 300211,China△ReviserE-mail：huangdxy@hotmail.com

In the elderly,patient who suffered from hip fracture need to stay in bed for a long time and has a higher prevalence of complications and mortality.Considering the factors of patients in the intraoperative death and postoperative rehabilitation,we take appropriate treatment measures during preoperative,intraoperative and postoperative period respectively based on the concept of Enhanced Recovery.Patient will benefit from rapid rehabilitation and reduction of incidence of complications and mortality.ERAS includes preoperative fasting,preventive anagelsia,intraoperative temperature control, anesthesia and surgical approach,postoperative intravenous restriction,nutritional support and painless early motion.This article intends to review the security,reliability and clinic efficacy of ERAS.

hip fractures;aged；review;enhanced recovery after surgery;ERAS

R683

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.027

天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科（郵編300211）△審校者 E-mail：huangdxy@hotmail.com