臧東升

吉林省農(nóng)安縣小城子鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院，吉林農(nóng)安發(fā)130228

糖尿病并發(fā)冠心病的臨床診治

臧東升

吉林省農(nóng)安縣小城子鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院，吉林農(nóng)安發(fā)130228

目的探討糖尿病與冠心病二者合并的癥狀。方法通過臨床研究對(duì)各種病癥進(jìn)行分析，根據(jù)情況合理用藥，從計(jì)量及用法上進(jìn)行調(diào)節(jié)。結(jié)果通過各種降糖的方法有效的控制血糖避免引起心血管病變。結(jié)論要避免糖尿病并發(fā)冠心病主要控制血壓、調(diào)脂、抗血小板、預(yù)防心室重構(gòu)等綜合治療。

糖尿??；冠心病；臨床治療

糖尿病最重要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一是心血管系統(tǒng)病變。糖尿病心臟病其中包括糖尿病心臟微血管病變、大血管病變、心肌病變、心臟植物神經(jīng)功能紊亂所致的心律失常及心功能不全，往往同時(shí)伴有冠心病。其中糖尿病冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病變。大量流行病學(xué)資料表明：糖尿病冠脈疾病的發(fā)生率是一般人群的2～3倍，且冠狀動(dòng)脈粥樣硬化范圍更廣泛，程度更嚴(yán)重。表現(xiàn)為左主干嚴(yán)重狹窄（≥75%）和三支病變。是糖尿病患者死亡的主要原因之一。臨床分為冠心?。ㄐ乇裕┖图毙孕募」Ｈㄕ嫘耐矗┻M(jìn)行辯證論治。

1 臨床診斷

1.1 先兆

急性心肌梗死前患者可出現(xiàn)頻發(fā)性心絞痛或胸悶憋氣；或新出現(xiàn)心絞痛癥狀（初發(fā)型）；或心絞痛急?。◥夯停┑缺憩F(xiàn)危險(xiǎn)的心肌梗死先兆。

1.2 無痛性心肌梗死

糖尿病急性心肌梗死時(shí)，有30‰～40%的患者可無心絞痛癥狀，有的僅表現(xiàn)胸悶憋氣；有的可無任何癥狀，僅在心電圖上發(fā)現(xiàn)已為陳舊性心肌梗死；有的急性心肌梗死可發(fā)生猝死。

1.3 全身癥狀

在發(fā)病1～2 d內(nèi)可出現(xiàn)發(fā)燒，體溫一般在38℃左右持續(xù)1周。白細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率增快等，為組織壞死及炎性反應(yīng)的非特異性表現(xiàn)。

1.4 胃腸癥狀

發(fā)病早期可出現(xiàn)、惡心、嘔吐、呃進(jìn)等癥狀，尤其疼痛劇烈時(shí)最為常見。發(fā)生機(jī)制為迷走神經(jīng)病變處的心肌受到刺激。

1.5 糖尿病冠心病心肌梗死

心肌梗死是嚴(yán)重的冠心病。在冠心病的基礎(chǔ)上，發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，引起心肌嚴(yán)重缺血，易致部分心肌缺血性壞死。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)而劇烈的胸骨后疼痛，血清心肌酶譜及心電圖進(jìn)行性改變，常伴有心律失常，心力衰竭和心源性休克。

2 臨床治療

糖尿病合并冠心病的患者由于自主神經(jīng)病變，較非糖尿病患者發(fā)生典型心絞痛癥狀要少，無癥狀的冠心病在糖尿病中占20%，病死率也明顯增高。相較非糖尿病患者，其冠脈病變更為嚴(yán)重，三支病變及左主干病變也更常見，具有多支、多節(jié)段、呈彌漫性等特點(diǎn)，給PCI、冠脈搭橋手術(shù)帶來更大的難度和風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病的預(yù)防、早期診斷及有效治療顯得極為關(guān)鍵。

2.1 心絞痛治療

①硝酸酯類藥物治療硝酸甘油0.6 mg/舌下合化，st；硝酸甘油0.5～2 μg/kg/min/ivgttst；消心痛10 mg，tid。

②鈣離子括抗劑。心痛定10 mg，tid。

③抗凝活血?jiǎng)?。丹參注射液靜點(diǎn)，潘生丁25 mg，tid。

2.2 心肌梗塞治療

2.2.1 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑疼痛明顯時(shí)：嗎啡10～15 mg或度冷丁50～100 mg imst及硝酸甘油0.5～5 μg/kg/m1n/靜脈滴入，不安焦慮時(shí)：安定10 mg/im st。

2.2.2 CAG及PTCR溶解血栓所用藥物，仍為尿激酶l～l.5萬U，及鏈激酶。用藥前應(yīng)詳查凝血功能，包括出凝血時(shí)間、血小板、纖維蛋白元時(shí)間、凝血酶元時(shí)間等，在治療后也應(yīng)隨時(shí)觀察上述指標(biāo)，以防出血等副作用。靜脈內(nèi)溶栓療法：用于發(fā)病6 h以內(nèi)，近期無出血外傷史的患者。溶栓藥多為鏈激酶、腹蛇抗性酶.尿激酶等。為防止出血，也應(yīng)隨時(shí)檢查凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)。

2.2.3 抗凝療法（防止再梗塞）腸溶阿新匹林0.3 qd。潘生丁25 mgtid，復(fù)方丹參片3～4#tid。

2.2.4 血管擴(kuò)張劑（有心絞痛時(shí)）硝酸甘油0.6 mg舌下含服p.r.n,消心痛10 mg tid。

2.2.5 心律失常極化液500 mL/ivgtst，利多卡因500 mg/加入極化液中靜點(diǎn)，利多卡因200 mg/分四次入小壺，每次間隔5＇～10＇，必要時(shí)可加大利多卡因濃度。出現(xiàn)室顫時(shí)，立即用300瓦/s非同步直流除顫，若一次不成功可多次除顫。

2.2.6 心衰及血容量不足速尿20 mg/im或入小壺，st.硝酸甘油0.5～5 μg/kg/min/ivgtt。

2.2.7 心源性體克藥物治療：多巴胺、多巴酚丁胺/ivgtt。西地蘭0.2～0.4 mg/入壺prn，正腎2～8 μg/min（重度休克用）。

3 結(jié)果

通過對(duì)VADT、ACCORD、ADVANCE、PROactive及UKPDS等研究的薈萃分析顯示，強(qiáng)化治療組的平均HbA1c水平比標(biāo)準(zhǔn)治療組低0.9%，可使冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低15%，但是，強(qiáng)化治療對(duì)腦卒中及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)無明顯降低，而且強(qiáng)化治療有可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。因此，血糖達(dá)標(biāo)的新理念，要求平穩(wěn)降糖，減少血糖波動(dòng)(包括餐后高血糖和治療不當(dāng)所致的低血糖)，將糖尿病的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

4 結(jié)論

由于糖尿病并發(fā)冠心病的發(fā)生發(fā)展機(jī)制目前并不完全明確，是多個(gè)危險(xiǎn)因素的共同作用，因此，除有效控制血糖外，包括生活方式干預(yù)、控制血壓、調(diào)脂、抗血小板、預(yù)防心室重構(gòu)等綜合治療是顯著減少糖尿病血管并發(fā)癥和死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最有效措施。

[1]邵耕，主編.現(xiàn)代冠心病[M].3版.北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2011.

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2010.

R587.1

A

1672-4062（2014）06（a）－0035-01

2014-03-03）

臧東升（1973.11-），男，中級(jí)職稱，臨床西醫(yī)內(nèi)科。