陳麗鴻 龍宇 綜述 江洪 審校

噪聲性聾(noise-induced hearing loss，NIHL)是由于長(zhǎng)期暴露在損害性噪聲環(huán)境所引起的進(jìn)行性感音神經(jīng)性聾，可分為暫時(shí)性閾移(temporary threshold shift，TTS)和永久性閾移(permanent threshold shift，PTS)[1,2]，發(fā)病率僅次于老年性聾[3,4]。據(jù)估計(jì)，全世界多達(dá)5億人有發(fā)展為NIHL的風(fēng)險(xiǎn)，自20世紀(jì)80年代初以來(lái)，職業(yè)性NIHL的人數(shù)有所減少，但受社會(huì)性噪聲暴露的青少年人數(shù)卻增加了近兩倍[1]。青少年NIHL人數(shù)逐年上升，且該年齡段人群多為學(xué)生，使得青少年NIHL不僅成為目前國(guó)內(nèi)外亟待解決的健康問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題，同時(shí)也成為耳科學(xué)研究的熱點(diǎn)。為提高醫(yī)務(wù)人員、青少年及家長(zhǎng)對(duì)青少年NIHL的重視，本文就青少年噪聲性聾特點(diǎn)、治療及預(yù)防方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 青少年噪聲性聾的特點(diǎn)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)青少年的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)不一，莫曉春[5]認(rèn)為用于群體研究的青少年特指12～17歲的未成年人，世界衛(wèi)生組織[6]則將青少年的年齡范圍界定為10～19歲。由于青少年正處于身體及心理發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，相對(duì)于嬰幼兒和成年人，青少年的健康問(wèn)題與行為密切相關(guān)，并不以患病率或死亡率體現(xiàn)。

1.1青少年噪聲性聾的噪聲暴露類型 從物理學(xué)角度看，噪聲是在強(qiáng)度和頻率上毫無(wú)規(guī)律的、隨機(jī)組合的一種聲音。但從心理和心理聲學(xué)看，只要是人們不喜歡的、不和諧的、不需要的或有害于身心健康的聲音都稱為噪聲，它可以無(wú)規(guī)律隨機(jī)組合，也可以是有規(guī)律組合。人類生存環(huán)境中廣泛存在各種噪聲，如交通噪聲、生產(chǎn)噪聲、軍事噪聲、娛樂(lè)性噪聲等。娛樂(lè)性噪聲指進(jìn)行各種娛樂(lè)活動(dòng)，包括各種播放器、樂(lè)器、兒童玩具、休閑娛樂(lè)場(chǎng)所(電影院、迪廳、歌廳等)、演出場(chǎng)所、慶?；顒?dòng)、體育賽事等發(fā)出的噪聲[7，8]。研究表明，青少年較其他年齡段人群更熱衷于參加各類娛樂(lè)活動(dòng)，故導(dǎo)致青少年NIHL的主要噪聲暴露類型是娛樂(lè)性噪聲[9，10]。

各國(guó)導(dǎo)致青少年NIHL的娛樂(lè)性噪聲類型存在一定差異，我國(guó)西安中學(xué)生的聽力下降與長(zhǎng)時(shí)間使用MP3有關(guān)[11]；荷蘭青少年普遍使用個(gè)人音樂(lè)播放器(portable music players，PMP)收聽高強(qiáng)度的音樂(lè)，導(dǎo)致聽力下降甚至永久性聽力喪失的人數(shù)逐漸增多[12]；澳大利亞年輕人聽力損害的最危險(xiǎn)因素是充斥著高強(qiáng)度音樂(lè)的夜總會(huì)等休閑娛樂(lè)場(chǎng)所[13]。盡管各國(guó)導(dǎo)致青少年NIHL的主要娛樂(lè)性噪聲類型有所不同，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不恰當(dāng)(高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間)地使用MP3、手機(jī)等PMP是青少年NIHL的罪魁禍?zhǔn)譡10，14，15]。

1.2噪聲對(duì)青少年聽覺(jué)系統(tǒng)及心理行為的危害 噪聲損傷內(nèi)耳毛細(xì)胞，主要引起聽覺(jué)系統(tǒng)的特異性損害[2]。Henderson等[16]研究顯示16.7%的12～18歲的青少年有噪聲性聽力損失。早期高頻聽力損失通常不易被察覺(jué)[17]，但隨著高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的噪聲暴露，毛細(xì)胞損傷越來(lái)越多，由于內(nèi)耳毛細(xì)胞的自我修復(fù)功能及個(gè)體對(duì)噪聲的敏感性不同，患者可出現(xiàn)不同程度的聽力下降、聽覺(jué)過(guò)敏、耳鳴等癥狀，隨著噪聲劑量及暴露時(shí)間的逐漸累積，聽力損失會(huì)從TTS逐步發(fā)展為PTS[16，17]。

青少年正處于身心發(fā)育發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，噪聲在損害聽覺(jué)等各系統(tǒng)的同時(shí)，也會(huì)帶來(lái)各種不良心理反應(yīng)及行為問(wèn)題[18]。青少年心理素質(zhì)易變性強(qiáng)、可塑性大，噪聲引起的孤獨(dú)、自卑、抑郁、焦慮、逆反、恐懼、挫敗、失望等消極情緒嚴(yán)重影響他們的認(rèn)知行為[19]，可能造成學(xué)習(xí)成績(jī)下降、生活質(zhì)量降低等，甚至可能發(fā)生違法犯罪等行為偏差[20]。

1.3噪聲暴露的危險(xiǎn)性評(píng)估 若噪聲聲強(qiáng)<70 dB SPL，無(wú)論暴露時(shí)間長(zhǎng)短，對(duì)聽覺(jué)系統(tǒng)無(wú)造成損傷的危險(xiǎn)；但高強(qiáng)度、長(zhǎng)時(shí)間的噪聲暴露會(huì)造成NIHL，如何有效評(píng)估噪聲暴露的危險(xiǎn)性成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者爭(zhēng)論的問(wèn)題[14]。目前多以危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn)(damage risk criteria，DRC)評(píng)估噪聲暴露的危險(xiǎn)性，它也是NIHL的預(yù)測(cè)工具和制定聽力防護(hù)規(guī)定的基礎(chǔ)。國(guó)外最常用的DRC由美國(guó)國(guó)家安全和衛(wèi)生研究所制定，主要用于評(píng)估職業(yè)性噪聲暴露的危險(xiǎn)性，其規(guī)定：噪聲暴露8 h時(shí)間加權(quán)平均聲級(jí)限值為85 dB A[14, 21]，即噪聲聲強(qiáng)>85 dB SPL，暴露時(shí)間>8 h，有致NIHL的危險(xiǎn)。

雖然目前尚無(wú)專門針對(duì)娛樂(lè)性噪聲暴露的危險(xiǎn)性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)學(xué)者建議可將DRC應(yīng)用于娛樂(lè)性噪聲暴露。其中PMP是青少年NIHL常見(jiàn)的噪聲暴露類型，若已知PMP的輸出聲強(qiáng)(SPL)，可根據(jù)公式T=8/2(L-85)/3計(jì)算接觸時(shí)間限值(L表示噪聲暴露聲強(qiáng)，T表示時(shí)間限值)，若青少年實(shí)際使用PMP的時(shí)間超過(guò)T值，則有聽力損傷的危險(xiǎn)[14, 21]。亦有學(xué)者[14]提出針對(duì)青少年NIHL可使用噪聲劑量評(píng)價(jià)個(gè)體噪聲暴露情況，并探討使用便攜式劑量計(jì)檢測(cè)噪聲暴露劑量，建立一種劑量系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)以更準(zhǔn)確地評(píng)估噪聲暴露的危險(xiǎn)性，為更好地預(yù)防青少年NIHL提供依據(jù)。

2 青少年噪聲性聾的診斷及治療

與成年人相比，青少年往往對(duì)噪聲的危害性認(rèn)識(shí)不足，尤其是在聽覺(jué)系統(tǒng)損害方面，因此常延誤診治的最佳時(shí)機(jī)[9]。青少年NIHL的診斷需滿足以下條件：明確的噪聲暴露史、以進(jìn)行性耳鳴或聽力減退為常見(jiàn)癥狀、在3～4 kHz處出現(xiàn)“V”形切跡的雙側(cè)高頻聽力損失[4]。一旦診斷明確，需立刻脫離噪聲源終止噪聲暴露，盡早治療。目前普遍認(rèn)為機(jī)械性損傷、代謝性損害、血管性改變及易感性基因等共同參與了噪聲引起的耳蝸毛細(xì)胞的死亡過(guò)程[1,22]。盡早促進(jìn)病變的毛細(xì)胞恢復(fù)或避免毛細(xì)胞死亡是治療NIHL的關(guān)鍵，但至今尚無(wú)有效的特異性治療方法，常用的治療方法如下。

2.1藥物治療 常用的有擴(kuò)血管改善微循環(huán)、降低血液黏滯度、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、能量支持、抑制一氧化氮合酶、谷氨酸受體拮抗、脂質(zhì)過(guò)氧化物抑制等藥物[1]。

2.2高壓氧治療 高壓氧能有效改善內(nèi)耳的缺血、缺氧狀態(tài)，對(duì)短期病程(2周)內(nèi)的NIHL有一定的輔助治療作用，但對(duì)陳舊性感音神經(jīng)性聾沒(méi)有作用[23]。

2.3補(bǔ)充缺失的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 體內(nèi)某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如維生素A、C、E，鐵、硒等微量元素，D-甲硫氨酸，N-乙?；?L半胱氨酸等微量營(yíng)養(yǎng)素)的缺失與NIHL相關(guān)，通過(guò)改變飲食結(jié)構(gòu)或補(bǔ)充相應(yīng)缺失營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)可發(fā)揮抗氧化、清除自由基、對(duì)抗穩(wěn)態(tài)噪聲等作用，達(dá)到防治NIHL的目的[1,23，24]。

2.4基因治療 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明上調(diào)內(nèi)耳毛細(xì)胞內(nèi)特定基因(如Math1、SOD、E2F2)的表達(dá)能有效減少噪聲暴露后毛細(xì)胞的死亡，敲除p27kipl等抑制毛細(xì)胞分裂的基因可誘導(dǎo)耳蝸毛細(xì)胞或支持細(xì)胞再次進(jìn)入有絲分裂實(shí)現(xiàn)毛細(xì)胞再生，減輕聽覺(jué)受損，提示基因治療有望成為NIHL治療的有效方法[25～28]。目前NIHL的基因治療仍處于實(shí)驗(yàn)研究階段，亟待找到一種安全、高效、靶向內(nèi)耳組織且具有內(nèi)耳組織細(xì)胞高親和力的基因載體，從而最大限度提高效果并降低全身副作用[29]。

3 青少年噪聲性聾的預(yù)防

一旦NIHL發(fā)展為永久性不可逆的聽損傷，所帶來(lái)的身心問(wèn)題將嚴(yán)重影響青少年的健康發(fā)展。青少年NIHL重在預(yù)防，且?guī)缀跏?00%可預(yù)防的[2,4]，因此，對(duì)經(jīng)常使用PMP、出入休閑娛樂(lè)場(chǎng)所、攜帶NIHL易感基因等易感人群，加強(qiáng)預(yù)防至關(guān)重要，其關(guān)鍵在于減少噪聲來(lái)源、建立合理的保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(protection motivation theory，PMT)[2,12,30]。

3.1減少噪聲來(lái)源 減少噪聲來(lái)源是預(yù)防青少年NIHL最根本的方法。目前公認(rèn)噪聲暴露的強(qiáng)度及時(shí)間是影響青少年NIHL程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。結(jié)合DRC，當(dāng)青少年使用PMP時(shí)可根據(jù)公式計(jì)算安全的噪聲暴露時(shí)間，達(dá)到預(yù)防NIHL的目的。有研究顯示大多數(shù)PMP最高輸出聲強(qiáng)可達(dá)100～115 dB SPL，如果青少年不采取任何個(gè)人防護(hù)措施，持續(xù)暴露于該強(qiáng)度的噪聲3.5分鐘即可造成PTS，所以推薦青少年使用PMP時(shí)輸出聲強(qiáng)<60%最高輸出聲壓級(jí)，暴露時(shí)間<60分鐘/天[31]。另外當(dāng)青少年暴露于音樂(lè)會(huì)、酒吧、迪廳等娛樂(lè)性噪聲時(shí)[9]，暴露強(qiáng)度<85 dB SPL，暴露時(shí)間<8 h，可避免發(fā)生NIHL。可見(jiàn)通過(guò)降低噪聲暴露強(qiáng)度、減少噪聲暴露時(shí)間，鼓勵(lì)青少年盡量不接觸或少接觸噪聲，是預(yù)防青少年NIHL的關(guān)鍵措施之一。

3.2建立預(yù)防青少年NIHL的保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(PMT) 青少年NIHL是一種行為相關(guān)性疾病，所有與青少年聽行為相關(guān)的因素均可影響青少年的聽功能，這些因素主要包括[7，9，12]：①正相關(guān)因素：聽覺(jué)過(guò)敏、耳鳴的嚴(yán)重程度，對(duì)噪聲危害性的認(rèn)識(shí)程度，社會(huì)規(guī)范力度，不同文化差異程度，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，父母受教育程度，習(xí)慣等；②負(fù)相關(guān)因素：采取聽力保護(hù)行為時(shí)遇到的障礙，嘈雜的環(huán)境。

Vogel等[12]針對(duì)使用MP3等PMP的青少年，提出PMT以幫助改變青少年聽力損害行為，達(dá)到預(yù)防NIHL的目的。心理行為學(xué)上，PMT分為三部分：信息源、認(rèn)知中介過(guò)程、應(yīng)對(duì)模式，信息源啟動(dòng)認(rèn)知中介過(guò)程，通過(guò)進(jìn)行威脅評(píng)估和應(yīng)對(duì)評(píng)估產(chǎn)生不同的應(yīng)對(duì)模式，其目的是為了更好地解釋健康相關(guān)行為，是行為改變的主要理論[32]。將PMT應(yīng)用于與青少年相關(guān)的其他娛樂(lè)性噪聲暴露類型，并結(jié)合各種相關(guān)因素，建立預(yù)防青少年NIHL的PMT，有望通過(guò)改變青少年的危險(xiǎn)聽行為降低NIHL發(fā)生的可能性。

當(dāng)青少年長(zhǎng)時(shí)間暴露于高強(qiáng)度娛樂(lè)性噪聲環(huán)境或出現(xiàn)聽覺(jué)過(guò)敏、耳鳴等聽覺(jué)系統(tǒng)損害癥狀時(shí)，即啟動(dòng)了認(rèn)知中介過(guò)程。他們通過(guò)知曉噪聲的危害性、個(gè)體受危害的可能性及從中獲得的益處(如自身的愉悅感、參加娛樂(lè)活動(dòng)拓寬人際交往等)綜合評(píng)估，若自覺(jué)弊大于利，且有來(lái)自同伴的勸說(shuō)，便強(qiáng)化了采取聽力保護(hù)行為的決心及信心，最終選擇采取聽力保護(hù)行為或脫離高強(qiáng)度的噪聲暴露，從而減輕對(duì)聽力的損害，形成良性循環(huán)；反之可形成惡性循環(huán)，致永久性聽力損失。在此過(guò)程中青少年對(duì)噪聲危害性的認(rèn)識(shí)程度及個(gè)人決定采取聽力保護(hù)行為的意愿是決定其最終行為的核心，但青少年的自覺(jué)控制能力差，保護(hù)動(dòng)機(jī)易動(dòng)搖，易受社會(huì)規(guī)范及環(huán)境的影響，若政府重視噪聲的危害，可從法律、法規(guī)等方面加強(qiáng)社會(huì)規(guī)范；若青少年父母受教育程度及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位高，會(huì)早期給予青少年聽力健康教育，主動(dòng)采取保護(hù)措施且具備選擇高質(zhì)量個(gè)體防護(hù)工具的能力；若青少年在安靜的環(huán)境使用PMP或參加娛樂(lè)活動(dòng)時(shí)，能自覺(jué)地降低噪聲暴露強(qiáng)度，則有助于形成良好的聽習(xí)慣?？傊?，以PMT為基礎(chǔ)，通過(guò)各種因素的直接或間接作用，使青少年樹立正確的聽力保護(hù)態(tài)度，改變危險(xiǎn)的聽行為，不斷探討并綜合青少年NIHL的各種相關(guān)因素，建立更加全面的以PMT為基礎(chǔ)的青少年聽力保護(hù)行為的決策模式，將成為預(yù)防青少年NIHL的研究方向[9，12,33]。

4 小結(jié)

綜上所述，青少年NIHL主要是由娛樂(lè)性噪聲暴露所致的多因素參與的行為相關(guān)性疾病。目前大部分青少年及家長(zhǎng)對(duì)噪聲的危害性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致青少年習(xí)慣性長(zhǎng)時(shí)間暴露于高強(qiáng)度的娛樂(lè)性噪聲中，且很少主動(dòng)采取有效的個(gè)人保護(hù)措施，造成不可逆的聽力損失。由于目前尚無(wú)有效藥物治療NIHL，因此NIHL重在預(yù)防，其關(guān)鍵在于減少噪聲暴露，對(duì)青少年進(jìn)行聽力健康教育，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，改變損害聽力的危險(xiǎn)行為，形成完善的PMT及青少年聽力保護(hù)行為的決策模式，切實(shí)保護(hù)青少年的聽力健康。

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