王春花 李立群 李玉環(huán) 曾祥悅 羅宏偉 王東海 趙姝

目前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療突聾已成為臨床上的共識(shí)，但長(zhǎng)期全身應(yīng)用激素可引起較多副作用，因此， 很多學(xué)者[1,2]采用糖皮質(zhì)激素鼓室內(nèi)注射治療突聾。為進(jìn)一步探討糖皮質(zhì)激素局部和全身應(yīng)用治療突聾的療效，河北唐山市協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科在耳內(nèi)鏡下鼓室注射甲基強(qiáng)的松龍(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲強(qiáng)龍)聯(lián)合靜脈注射改善微循環(huán)藥物治療早期單耳突聾，并與全身用藥組進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 研究對(duì)象為2006年5月～2012年10月住院的270例單耳突聾患者，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患者聲導(dǎo)抗測(cè)試鼓室導(dǎo)抗圖均為A型或As型，均無(wú)外、中耳疾患, 無(wú)耳聾家族史, 無(wú)耳毒性藥物應(yīng)用史,無(wú)反復(fù)發(fā)作史。隨機(jī)分為兩組，A組(對(duì)照組)167例，靜脈滴注甲強(qiáng)龍，B組(治療組)103例，鼓室注射甲強(qiáng)龍，兩組均聯(lián)合靜脈注射改善微循環(huán)藥物。兩組患者的臨床資料詳見(jiàn)表1。

每組根據(jù)聽(tīng)閾曲線類(lèi)型分為：①低中頻聽(tīng)力下降組：250、500 Hz兩個(gè)頻率或1 000 Hz下降15 dB以上；②中高頻聽(tīng)力下降組：2 000 Hz及以上下降15 dB以上；③全頻聽(tīng)力下降組：所有頻率聽(tīng)力均下降，平均聽(tīng)閾(500、1 000、2 000、4 000 Hz)≤90 dB HL；④全聾組：所有頻率聽(tīng)力均下降，平均聽(tīng)閾(500、1 000、2 000、4 000 Hz)≥91 dB HL。

1.2治療方法 A組采用甲強(qiáng)龍80 mg靜脈點(diǎn)滴，3天后減量為40 mg，一周后停用,對(duì)于伴有糖尿病的患者給予0.9%氯化鈉100 ml、甲強(qiáng)龍40 mg靜脈滴注，3天后停用，同時(shí)給予金納多52.5 mg靜脈點(diǎn)滴2次/日，奧扎格雷0.4 g靜脈點(diǎn)滴1次/日。B組：鼓室注射甲強(qiáng)龍20 mg(1 ml)，隔2天一次，共注射2～3次，其余治療同A組。鼓室注射的方法為：2%地卡因鼓膜表面麻醉3～5分鐘后，70%酒精消毒患耳外耳道，患者平臥，頭偏向?qū)?cè)耳45°，耳內(nèi)鏡下于鼓膜緊張部后下穿刺，鼓室注入甲強(qiáng)龍20 mg/ml，保留該姿勢(shì)平臥30分鐘～1小時(shí)，期間避免吞咽動(dòng)作。外耳道置入酒精棉球，次日取出。每周檢查純音聽(tīng)力和聲導(dǎo)抗，直到聽(tīng)力完全恢復(fù)正常或連續(xù)兩周純音聽(tīng)閾無(wú)明顯變化。并查看鼓膜情況，避免感染，注意患者有無(wú)血壓、耳悶、眩暈、耳鳴的變化和其他不適感。隨訪1月～1年，觀察鼓膜及聽(tīng)力情況。

1.3療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 按《突發(fā)性聾的診斷和治療指南》(2005 年,濟(jì)南) 療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]比較兩組療效，用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

A組總有效率為56.29%(94/167)，B組總有效率為61.17%(65/103)，B組低中頻、中高頻及全頻下降組的有效率分別為85.71%、69.23%、59.32%，較A組對(duì)應(yīng)聽(tīng)力組稍高，全聾組有效率30.00%，較A組對(duì)應(yīng)聽(tīng)力組稍低，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 A、B兩組突聾患者臨床資料比較

注：*空腹血糖≥7.0 mmol； △總膽固醇>6.22 mmol/l[4]

表2 A、B兩組突聾患者療效比較(例)

B組鼓室注射治療后，患者大多有耳悶感，無(wú)眩暈，部分患者耳鳴聲調(diào)改變，次日鼓膜稍充血，表面蒼白，無(wú)光澤，1～2周后鼓膜色澤、標(biāo)志逐漸恢復(fù)正常。隨訪1月～1年，鼓膜完整，無(wú)鼓膜穿孔及化膿性中耳炎發(fā)生。

3 討論

鼓室給藥的方法主要有三種：鼓膜穿刺法、鼓膜置管-微泵注藥法、經(jīng)圓窗龕放置載體材料法。其中鼓室穿刺法操作簡(jiǎn)單，穿刺孔容易愈合，最常用。鼓室注射甲強(qiáng)龍，藥物可直接由圓窗膜滲入內(nèi)外淋巴液，避開(kāi)血-迷路屏障，能快速準(zhǔn)確高濃度地到達(dá)靶細(xì)胞，達(dá)到治療目的，故本研究采用甲強(qiáng)龍鼓室注射治療突聾。

圓窗膜是介于中耳和內(nèi)耳的一層半透明膜，可對(duì)水、離子、大分子(毒素)、抗生素和局部麻醉劑等物質(zhì)通透。研究顯示，鼓室內(nèi)給藥后，藥物通過(guò)圓窗膜的滲透作用進(jìn)入外淋巴液，在前庭階和鼓階之間通過(guò)輻射循環(huán)途徑進(jìn)行局部交換[5]。進(jìn)入內(nèi)耳的糖皮質(zhì)激素在耳蝸的濃度大于前庭，在耳蝸其濃度又按照螺旋韌帶、柯替器、血管紋的順序遞減[6]。Yang等[7]發(fā)現(xiàn)局部給藥的內(nèi)耳藥物濃度明顯高于全身給藥，且在血液中無(wú)明顯播散。局部給藥后，類(lèi)固醇可與受體結(jié)合，使特異性靶基因表達(dá)發(fā)生改變，從而調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子炎癥遞質(zhì)水平，產(chǎn)生促代謝和抗炎作用[8]。李穗等[9]研究采用鼓室內(nèi)給氫化可的松、地塞米松和甲強(qiáng)龍三種藥物后，發(fā)現(xiàn)甲強(qiáng)龍?jiān)趦?nèi)、外淋巴液中均存在最高峰濃度；也有學(xué)者報(bào)道地塞米松在內(nèi)耳外淋巴中的聚集率高于甲強(qiáng)龍[10]。

突聾可分為低中頻聽(tīng)力下降型、中高頻聽(tīng)力下降型、全頻聽(tīng)力下降型及全聾型，各型發(fā)病機(jī)理可能不同，急性低頻型突發(fā)性聾確切的病因和病理機(jī)制尚未明確，可能為內(nèi)耳膜迷路積水，F(xiàn)use等[11]發(fā)現(xiàn)患者外周血淋巴細(xì)胞Th1/Th2 的比例失衡，推測(cè)病因可能與免疫因素有關(guān)。本研究中A、B兩組的低中頻聽(tīng)力下降組有效率無(wú)顯著差異，可能是兩種給藥途徑都能達(dá)到保護(hù)內(nèi)耳細(xì)胞的作用。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善微循環(huán)藥物治療無(wú)效的急性低頻型聽(tīng)力損失患者，鼓室注射地塞米松是安全有效的[12]。

本研究中A、B兩組中的中高頻聽(tīng)力損失組有效率也無(wú)明顯差異，此型突聾發(fā)病機(jī)理可能是外毛細(xì)胞和/或內(nèi)毛細(xì)胞損傷及基底膜離子通道的改變，一般療效較差[13]，盡管鼓室給藥能迅速到達(dá)靶細(xì)胞，但作用也不明顯。

大部分學(xué)者認(rèn)為全頻聽(tīng)力下降型及全聾型突聾的發(fā)病機(jī)理是內(nèi)耳血管痙攣、血栓形成所致[16,17]，因而溶栓、解痙、改善微循環(huán)是治療的關(guān)鍵，激素的作用可能只是減少耳蝸細(xì)胞炎癥損傷的輔助作用。張志堅(jiān)[1]曾報(bào)道將激素采用鼓室內(nèi)給藥、口服、靜滴三種不同給藥途徑，對(duì)重度和極重度突發(fā)性聾的療效無(wú)影響。本研究中A、B兩組全頻下降型和全聾型患者有效率均無(wú)明顯差異，說(shuō)明對(duì)這兩型突聾患者，激素不同的給藥途徑并不能改變病變的進(jìn)程。

突聾的病因不明，不能準(zhǔn)確地根據(jù)病因進(jìn)行治療，導(dǎo)致治療效果可能存在不確定性。本研究A、B兩組總有效率無(wú)明顯差異，說(shuō)明糖皮質(zhì)激素并不是對(duì)每個(gè)患者均有效[14]。由于本研究沒(méi)有設(shè)非激素治療對(duì)照組，且突聾有一定的自愈傾向，故激素的確切療效還需進(jìn)一步研究。本研究同時(shí)也說(shuō)明皮質(zhì)類(lèi)固醇激素鼓室注射與靜脈給藥治療突聾的療效相當(dāng)，可作為全身應(yīng)用激素禁忌的伴糖尿病及常規(guī)治療無(wú)效的突聾患者的補(bǔ)救治療措施[2，15]。

綜上所述，鼓室注射甲基強(qiáng)的松龍綜合治療突聾與全身給藥途徑療效相當(dāng)，但作為一種有創(chuàng)治療，不宜廣泛應(yīng)用，但可作為伴有肥胖、糖尿病、高血壓、胃潰瘍等不能耐受全身激素給藥的突聾患者的治療。

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